腦出血去骨瓣減壓術后擇期行顱骨修補的效果

【摘要】 目的：探討腦出血去骨瓣減壓術后擇期行顱骨修補的效果。方法：選取2021年1月—2023年6月南昌大學第四附屬醫院收治的86例行腦出血去骨瓣減壓術并擇期行顱骨修補的患者，按照修補時間實施分組處理，對照組43例在去骨瓣減壓術后3～6個月實施顱骨修補治療，觀察組43例在去骨瓣減壓術后≥1個月且lt;3個月實施顱骨修補治療。比較兩組臨床療效、臨床指標、并發癥發生率、疼痛程度、顱腦指標、應激指標。結果：觀察組總有效率高于對照組（Plt;0.05）；觀察組術后6個月NIHSS評分、mRS評分均低于對照組，GOS評分、MMSE評分均高于對照組（Plt;0.05）；觀察組并發癥發生率低于對照組（Plt;0.05）；觀察組術后3、5、7 d頭痛VAS評分均低于對照組（Plt;0.05）；觀察組術后24 h顱內壓異常指數、腦灌注異常指數均低于對照組（Plt;0.05）；觀察組術后24 h皮質醇、IL-6、TNF-α均低于對照組（Plt;0.05）。結論：在腦出血去骨瓣減壓術后≥1個月且lt;3個月實施顱骨修補治療，可降低機體應激反應，同時改善顱腦指標及預后效果。

【關鍵詞】 腦出血 去骨瓣減壓術 顱骨修補 顱腦指標 應激指標

腦出血為臨床危急重癥，多由顱腦外傷或高血壓所致，可引起頭暈、頭痛、顱內壓升高等表現，并可損傷神經功能，一旦治療不及時，還可增加患者致殘、致死風險^[1]。去骨瓣減壓術為治療腦出血的主要方案，可清除顱內血腫，降低顱內壓，繼而保護腦組織、穩定顱內壓，但手術實施中可破壞顱骨完整性，增加腦積水等并發癥發生率^[2]。顱骨修補術是一種可應對去骨瓣減壓術后顱腦缺損的方案，既可恢復顱腔生理解剖結構完整性，亦可維持顱內壓穩定性，促進損傷神經功能修補。既往多在去骨瓣減壓術后3～6個月實施顱骨修補，雖可促使腦組織結構及功能恢復正常，降低后續康復難度，但顱骨缺損時間延長會導致腦環境發生改變，出現腦灌注紊亂等情況，影響神經康復質量，有研究指出在去骨瓣減壓術后≥1個月且lt;3個月實施顱骨修補可降低修補難度，盡早恢復腦環境，避免出現各類并發癥^[3]，但有學者認為早期實施修補治療可存在修補不完全情況^[4]，為深入分析該方案的價值，本文選取2021年1月—2023年6月收治的86例行腦出血去骨瓣減壓術并擇期行顱骨修補的患者進行研究，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年1月—2023年6月南昌大學第四附屬醫院收治的86例行腦出血去骨瓣減壓術并擇期行顱骨修補的患者實施研究，納入標準：（1）年齡≥18歲；（2）腦出血為高能量交通事故或高血壓所致；（3）臨床資料齊全；（4）均接受去骨瓣減壓術，并擇期行顱骨修補手術治療。排除標準：（1）哺乳期及妊娠期；（2）存在基礎性疾病；（3）腦卒中、心肌梗死等心腦血管疾病；（4）血液系統疾病；（5）陳舊性顱腦創傷；（6）合并存在惡性腫瘤；（7）精神及心理疾病；（8）腦血管畸形或顱腦占位性病變。按照修補時間分為對照組和觀察組，各43例。本研究上報本院醫學倫理委員會并獲得審批，家屬知情并同意參與該研究。

1.2 方法

對照組在去骨瓣減壓術后3～6個月實施顱骨修補治療，觀察組在去骨瓣減壓術后≥1個月且lt;3個月實施顱骨修補治療。顱骨修補術實施前定制型號適宜的三維鈦網，在顱骨修補過程中，經原手術切口進入，鈍性分離頭皮、顳肌后游離骨緣周圍皮膚，在確保其暴露骨緣至少2 cm，隨后小心剝離避免損傷硬腦膜，一旦發現硬腦膜損傷需要立即進行修補治療；在放置三維鈦網后使用鈦釘固定在適宜位置，并線懸吊硬膜后固定鈦網，創面清洗后放置引流管，術后1～2 d視情況拔除。兩組術后均實施常規抗感染治療7 d，隨訪6個月。

1.3 觀察指標及評定標準

1.3.1 臨床療效 術后6個月根據臨床癥狀及生活能力評價，分為顯效（臨床癥狀消失，基本生活能力恢復）、有效（臨床癥狀改善，但存在輕度殘疾）、無效（存在中、重度殘疾，無法完成基本生活）^[5]。總有效=顯效+有效。

1.3.2 臨床指標 術前、術后6個月評價神經功能缺損程度[參考美國國立衛生研究院卒中量表（NIHSS）從意識、運動、語言方面評價，臨界值42分，得分越高損傷越嚴重^[6]]、自主生活能力[參考改良Rankin量表（mRS）評價，分值0～6分，得分越高自主生活能力越差^[7]]、預后情況[參考格拉斯哥預后量表（GOS）評價，分值1～5分，得分越高意識恢復越理想^[8]]、認知功能[參考簡易智力狀態檢查量表（MMSE）評價，分值0～30分，得分越高認知功能恢復越理想^[9]]。

1.3.3 并發癥 包括顱內感染、腦積水、硬膜外血腫、切口愈合不良。

1.3.4 疼痛程度 在術后3、5、7 d，參考視覺模擬評分法（VAS）評價頭痛程度，分值0～10分，得分越高疼痛程度越高^[10]。

1.3.5 顱腦指標 術前、術后24 h測量顱內壓及血流灌注情況，計算顱內壓異常指數、腦灌注異常指數；其中顱內壓異常指數=（健側顱內壓-患側顱內壓）/健側顱內壓；腦灌注異常指數=（健側灌注值-患側灌注值）/健側灌注值。

1.3.6 應激指標 在術前、術后24 h采集患者空腹狀態下肘正中靜脈血5 mL，以全自動生化分析儀測定皮質醇、白細胞介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）。

1.4 統計學處理

數據選擇SPSS 23.0軟件處理，計量資料則以（x±s）表示，采用t檢驗處理；計數資料以率（%）表示，采用字²檢驗處理。Plt;0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組基線資料對比

對照組：男23例、女20例；年齡31～60歲，平均（44.24±2.34）歲；缺損面積61～88 cm²，平均（71.24±2.42）cm²；缺損部位：14例顳頂部、8例額顳頂部、10例額顳部、11例顳部；腦出血原因：25例高血壓，18例顱腦外傷。觀察組：男24例、女19例；年齡32～61歲，平均（44.38±2.22）歲；缺損面積62～88 cm²，平均（71.38±2.14）cm²；缺損部位：15例顳頂部、7例額顳頂部、11例額顳部、10例顳部；腦出血原因：23例高血壓，20例顱腦外傷。兩組基線資料比較，差異均無統計學意義（Pgt;0.05），具有可比性。

2.2 兩組臨床療效對比

與對照組總有效率81.40%相比，觀察組的95.35%明顯高（字²=4.073，P=0.043），見表1。

2.3 兩組臨床指標對比

術前，兩組臨床指標相比，差異均無統計學意義（Pgt;0.05）；觀察組術后6個月NIHSS評分、mRS評分均低于對照組，GOS評分、MMSE評分均高于對照組，差異均有統計學意義（Plt;0.05）。見表2。

2.4 兩組并發癥發生率對比

與對照組的并發癥發生率23.26%相比，觀察組的6.98%明顯低，差異有統計學意義（字²=4.441，P=0.035），見表3。

2.5 兩組頭痛VAS評分對比

觀察組術后3、5、7 d頭痛VAS評分均低于對照組，差異均有統計學意義（Plt;0.05），見表4。

2.6 兩組顱腦指標對比

術前，兩組顱腦指標相比，差異均無統計學意義（Pgt;0.05）；觀察組術后24 h顱內壓異常指數、腦灌注異常指數均低于對照組（Plt;0.05）。見表5。

2.7 兩組應激指標對比

術前，兩組應激指標相比，差異均無統計學意義（Pgt;0.05）；觀察組術后24 h皮質醇、IL-6、TNF-α均低于對照組（Plt;0.05）。見表6。

3 討論

高能量交通事故所致顱腦外傷或高血壓引起的腦出血為神經外科常見疾病之一，在入院后及時展開去骨瓣減壓術可快速降低顱內壓力，達到減輕顱腦組織損傷的目的，但需要在腦循環、腦代謝穩定后進行顱骨修補治療，旨在促進顱骨正常解剖結構恢復，從而增強顱骨對腦組織的保護，達到改善預后效果的目的^[11]。但臨床對去骨瓣減壓術后開展顱骨修補治療時間存在爭議，因此本文選擇86例患者進行對比研究。

本研究顯示，觀察組臨床總有效率高于對照組，并發癥發生率低于對照組，NIHSS評分、mRS評分均低于對照組，GOS評分、MMSE評分均高于對照組，可見腦出血患者去骨瓣減壓術后≥1個月且lt;3個月實施顱骨修補治療可行性較高，究其原因在于去骨瓣減壓術后≥1個月且lt;3個月，雖然機體功能未恢復完全，但此時患者的身體狀況逐漸穩定，在此階段內進行顱骨修補可有效地填補顱骨缺損，恢復患者的外觀，減少不適感，提高其治療自信心^[12]；其次及早實施顱骨修補治療，可促使顱骨更好地支撐腦組織，防止腦水腫和腦膨出，從而改善預后效果。去骨瓣減壓術后3～6個月患者的身體狀況進一步改善，可以進行更復雜的活動，此時實施顱骨修補可以更好地適應患者的身體狀況，但具體操作中存在顱骨皮瓣、骨窗邊緣和硬膜相互粘連的現象，不僅導致手術治療難度增加，同時可影響預后效果^[13]。研究發現，顱腦外傷、腦出血后7 d左右可達到腦水腫峰值，且水腫在2～3周后逐漸消退，此時顱內壓降低，在此期間通過營養神經、抗凝等措施可改善局部組織微循環，為腦組織的自我修補提供循環支撐^[14]，因此在去骨瓣減壓術后≥1個月且lt;3個月實施顱骨修補治療可增加損傷神經組織修補效果，且及早實施修補治療可盡快恢復顱骨完整性，避免在內外溫差、壓力差等影響下出現局部腦組織微循環障礙的情況，同時維持顱內壓、腦循環穩定性，為損傷神經組織修補提供穩定生理環境，改善整體預后效果。

本研究顯示，觀察組術后3、5、7 d的VAS評分均低于對照組，顱內壓異常指數、腦灌注異常指數、皮質醇、IL-6、TNF-α均較對照組下降，可見去骨瓣減壓術后≥1個月且lt;3個月實施顱骨修補在控制顱腦外傷或高血壓致腦出血病情中有效性較高，究其原因在于顱骨修補術是顱骨骨折或顱骨缺損治療中常見方案之一，因患者致傷原因多樣、損傷程度不同，因此如何維持顱骨結構穩定性，減少術后并發癥及機體應激反應為臨床亟待解決問題。顱骨修補材料屬于異物，部分還在修補后可出現排斥情況，從而刺激顱腦組織出現癲癇等問題，因此需要選擇生物相容性較好的材料進行修補治療。研究表明，在顱骨骨折后≥1個月且lt;3個月患者顱內壓降低，此時實施顱骨修補可減少感染發生率，亦可提高修補成功率，而距離去骨瓣減壓術時間越長，損傷部位的瘢痕等壞死組織可誘發無菌性炎癥，從而引起顱內感染，對整體治療效果產生影響^[15]。再者去骨瓣減壓術后，患者因顱腦損傷、局部腦組織壓強改變，且在腦組織水腫擠壓、壓強差牽拉等因素影響下，可出現腦循環穩定性下降的情況，從而改變腦組織血流灌注速度，并對腦循環及修補能力產生影響，而及早實施顱骨修補治療則可縮短顱內局部壓強差持續時間，既可促進腦組織解剖學結構及微環境的恢復，亦可減輕腦神經損傷相關疼痛感及手術應激反應^[16-19]。

綜上所述，腦出血患者去骨瓣減壓術后≥1個月且lt;3個月實施顱骨修補治療，既可促進損傷神經功能恢復，亦可改善其認知功能、日常生活能力，減少并發癥的發生。

參考文獻

[1]尚彬，陳華軒，羅波，等.不同顱骨修補時機對創傷性顱腦重型損傷患者腦血流動力學、神經功能及預后的影響[J].實用醫院臨床雜志，2024，21（2）：119-122.

[2]陳小華.不同時機顱骨修補術聯合腦室-腹腔分流術治療重癥顱腦外傷合并腦積水患者的效果比較[J].中國民康醫學，2023，35（24）：153-155.

[3]何剛，袁學森，王超，等.先行腦室-腹腔分流術后擇期行顱骨修補術對腦外傷合并腦積水患者療效及并發癥的影響[J].中國臨床醫生雜志，2022，50（4）：462-464.

[4]張建波，楊平來，曾武，等.同期與分期行顱骨修補術及腦室-腹腔分流術治療創傷性腦損傷腦積水的療效比較[J].實用臨床醫藥雜志，2021，25（19）：39-42.

[5]王蕓林.腦室-腹腔分流術聯合同期顱骨修補術治療顱腦創傷術后縱裂分離型硬膜下積液患者的效果[J].中國民康醫學，2023，35（20）：34-36.

[6]申劍波，茹小紅.V-P分流術不同穿刺位置聯合同期顱骨修補術在顱腦損傷腦積水患者中的應用[J].中國實用神經疾病雜志，2023，26（10）：1269-1274.

[7]楊有文，黃宗濤，劉洋.自體骨、定制鈦網及聚醚醚酮對創傷性顱腦損傷后顱骨修補術患者的療效及預后[J].川北醫學院學報，2023，38（8）：1098-1101.

[8]伍學斌，曾勝田，彭遠強，等.神經內鏡下第三腦室底造瘺術聯合腦室-腹腔分流術治療高血壓腦出血術后慢性正常壓力腦積水的效果分析[J].中國腦血管病雜志，2023，20（6）：398-404.

[9]周志遠，趙瑞雅.腦室腹腔分流術聯合去骨瓣減壓顱骨修補對顱腦外傷患者生存情況影響的臨床研究[J].貴州醫藥，2021，45（3）：384-385.

[10]程楊玉，樊文彥，馮照東，等.不同時期行顱骨修補術治療顱骨缺損的臨床效果與安全性探析[C]//中國醫師協會，中國醫師協會神經外科醫師分會.第十六屆中國醫師協會神經外科醫師年會摘要集.長治市第二人民醫院神經外科，2022：8.

[11]趙俊濤，趙明亮.不同時期行顱骨缺損修補術對顱腦外傷去骨瓣減壓術后伴腦積水患者顱壓及神經功能的影響[J].遼寧醫學雜志，2022，36（3）：19-22.

[12]田鑫.早期顱骨修補術對腦外傷出血患者神經功能及肢體運動功能康復的影響[J].中國藥物與臨床，2022，22（2）：131-133.

[13]王邦向，許世輝，李永財，等.腦室-腹腔分流術同期顱骨修補治療顱骨缺損合并腦積水的Meta分析[J].中國微侵襲神經外科雜志，2021，26（1）：1-6.

[14]徐濤，王永波，萬文超，等.不同時期顱骨修補術對顱腦損傷患者術后神經功能的影響研究[J].中國現代醫生，2020，58（30）：61-64.

[15]王健，劉愛賢，張文毅.早期顱骨修補術對腦外傷患者臨床療效及不良反應的影響[J].武警醫學，2023，34（5）：373-376.

[16]謝勇，高亞飛.早期顱骨修補術應用于腦外傷患者的療效及對其神經功能、應激反應、認知功能的影響[J].檢驗醫學與臨床，2023，20（17）：2529-2532.

[17] MAGID-BERNSTEIN J，GIRARD R，POLSTER S，et al.Cerebral hemorrhage： pathophysiology， treatment， and future directions[J].Circ Res，2022，130（8）：1204-1229.

[18] PARK Y S，CHO J.Prediction of shunt-dependent hydrocephalus after primary supratentorial intracerebral hemorrhage with a focus on the influence of craniectomies[J].J Korean Neurosurg Soc，2022，65（4）：582-590.

[19] LEE S H，KO M J，LEE Y S，et al.Clinical impact of craniectomy on shunt-dependent hydrocephalus after intracerebral hemorrhage： a propensity score-matched analysis[J].Acta Neurochir （Wien），2024，166（1）：34.