兩種內(nèi)固定方法治療急性肩鎖關節(jié)脫位的效果比較

【摘要】 目的：比較三紐扣鋼板和鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定治療急性肩鎖關節(jié)脫位患者的臨床效果。方法：選取2022年1月—2023年6月于佛山市中醫(yī)院住院的60例急性肩鎖關節(jié)脫位患者，按治療方法將其分為紐扣鋼板組（30例）和鎖骨鉤鋼板組（30例），分別進行三紐扣鋼板和鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定治療。比較兩組術后1、3、6個月疼痛視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）評分和Constant-Murley肩關節(jié)功能評分，對比兩組手術時長、術中出血量、住院天數(shù)及二期內(nèi)固定取出例數(shù)。結果：術后兩組患者X線片顯示肩鎖關節(jié)復位良好。術后1、3、6個月，紐扣鋼板組的VAS評分均低于鎖骨鉤鋼板組，而Constant-Murley肩關節(jié)功能評分均高于鎖骨鉤鋼板組，差異均有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05）；兩組手術時長和二期內(nèi)固定取出率比較，差異均有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05），兩組術中出血量和住院天數(shù)比較，差異均無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05）。結論：對于急性肩鎖關節(jié)脫位的治療，無論是三紐扣鋼板還是鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定，都能達到滿意的復位效果。三紐扣鋼板內(nèi)固定不侵占肩峰下間隙，避免肩峰撞擊和術后肩痛，肩關節(jié)功能恢復更好，無需二次取出內(nèi)固定物，短期療效更優(yōu)。

【關鍵詞】 急性肩鎖關節(jié)脫位 紐扣鋼板 鎖骨鉤鋼板

急性肩鎖關節(jié)脫位在臨床上并不少見，是較常見的肩部損傷^[1]。按Rockwood分型方法可將肩鎖關節(jié)脫位分6種類型，對不完全性的損傷（Ⅰ、Ⅱ型），保守治療可取得滿意效果^[2]。對于Ⅲ型及以上的肩鎖關節(jié)完全性脫位，通常建議手術復位固定治療。當前臨床上的手術治療方式以鎖骨鉤鋼板固定和紐扣板技術為多見，鎖骨鉤是經(jīng)典的固定方法，而由于生物力學上的優(yōu)勢^[3]，三紐扣鋼板內(nèi)固定近年越來越受到學者的關注。本研究旨在比較兩種內(nèi)固定方式治療急性肩鎖關節(jié)脫位的臨床效果，通過分析比較兩者優(yōu)劣，為臨床選擇更佳的手術方式提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2022年1月—2023年6月于佛山市中醫(yī)院住院的60例急性肩鎖關節(jié)脫位患者。診斷標準：結合臨床表現(xiàn)及影像學資料，符合文獻[4]《洛克伍德-格林成人骨折》中關于肩鎖關節(jié)脫位的診斷標準。納入標準：符合上述診斷標準；Rockwood分型為Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ型^[5]；受傷至手術時間≤2周。排除標準：開放性或陳舊性脫位；合并神經(jīng)或血管損傷或同側肢體骨折脫位；伴嚴重骨質(zhì)疏松；既往肩關節(jié)存在功能障礙。按治療方法將患者分為紐扣鋼板組和鎖骨鉤鋼板組，每組30例。患者或患者家屬均知情同意并簽署知情同意書。本研究經(jīng)佛山市中醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 方法

1.2.1 紐扣鋼板組 臂叢麻醉后仰臥，傷肩墊高，切口沿鎖骨遠端向肩鎖關節(jié)切開，逐層切開皮膚和皮下組織，分離三角肌附著點，顯露肩鎖關節(jié)和喙突，1.5 mm克氏針在喙突上表面中部向下開孔，確認開孔位置適宜，再用4.0 mm克氏針擴大開孔，形成骨通道。然后相同方法分別在鎖骨遠端內(nèi)側2、3.5 cm處自上而下鉆孔，形成鎖骨遠端內(nèi)外側骨通道。使用3枚裸紐扣鋼板（施樂輝）和ULTRA-Braid線（施樂輝）做穿線操作，組成三鋼板雙線袢的V形固定裝置^[1]。將“V”形底端的紐扣鋼板由骨通道推至喙突下，再將“V”形上端的另外兩塊紐扣鋼板自下向上穿出鎖骨遠端內(nèi)外側骨通道，復位肩鎖關節(jié)，將紐扣鋼板上的線縫逐漸拉緊，打結牢固，X線透視下確認肩鎖關節(jié)復位滿意，沖洗術口，關閉切口。

1.2.2 鎖骨鉤鋼板組 麻醉方式、手術體位及切口同紐扣板組，顯露肩鎖關節(jié)及鎖骨遠端后，將鉤鋼板鉤端插入肩峰下方，利用杠桿作用將鎖骨下壓復位肩鎖關節(jié)，依次鉆孔、測深、擰入螺釘固定，術中X線透視確認復位效果良好，沖洗術口，關閉切口。

兩組術后常規(guī)抗感染、鎮(zhèn)痛治療。使用前臂吊帶懸吊固定4周，術后24 h即進行手、腕、肘關節(jié)主動活動，肩關節(jié)鐘擺樣鍛煉。4周后去除前臂吊帶，行肩關節(jié)主動外展及上舉功能鍛煉，6周后行肩關節(jié)全范圍活動，同時進行力量訓練。

1.3 觀察指標與判定標準

術后1、3、6個月采用疼痛視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）及 Constant-Murley肩關節(jié)功能評分標準進行功能評價。VAS評分：總分0～10分，在紙上畫一條10 cm的橫線，一端為0表示無痛，另一端為10表示劇痛，中間部分表示不同程度的疼痛。患者根據(jù)自己的感覺在橫線上標記疼痛的程度，分值越高，痛感越強^[6]。Constant-Murley評分：總分100分，包括疼痛15分、日常生活活動20分、關節(jié)活動范圍40分、肌力25分，其中疼痛根據(jù)患者疼痛的不同程度評估，日常生活活動根據(jù)患者日常活動的受限程度及手無痛可達的位置進行評估，關節(jié)活動范圍根據(jù)肩關節(jié)前舉、外展、外旋、內(nèi)旋的范圍評估，肌力按肌力分級評分，總分越高，肩關節(jié)功能越好^[7]。記錄兩組手術時長、術中出血量、住院天數(shù)、二期內(nèi)固定取出例數(shù)。定期拍攝X線片，觀察是否有復位丟失或內(nèi)固定物松動、斷裂等情況。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析，計量資料（VAS評分、Constant-Murley評分、手術時長、出血量、住院天數(shù)）以（x±s）表示，比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料（性別、分型、取內(nèi)固定率）以率（%）表示，比較采用字²檢驗。以Plt;0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組基線資料比較

本研究共有60例患者，其中男35例，女25例；年齡20～56歲，平均（31.74±8.95）歲；受傷至手術時間2～10 d，平均（4.08±1.98）d。Rockwood分型：Ⅲ型45例，Ⅳ型4例，Ⅴ型11例。兩組年齡、性別、受傷至手術時間、分型比較，差異均無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05），具有可比性，見表1。

2.2 兩組VAS評分、Constant-Murley評分比較

術后1、3、6個月，紐扣鋼板組VAS評分均低于鎖骨鉤鋼板組，Constant-Murley評分均高于鎖骨鉤鋼板組，差異均有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05），見表2。

2.3 兩組手術情況比較

兩組患者無傷口感染情況，切口均Ⅰ期愈合。兩組固定方式術后X線顯示肩鎖關節(jié)復位良好，隨訪過程未出現(xiàn)內(nèi)固定松動、斷裂、復位丟失等情況。與鎖骨鉤鋼板組相比，紐扣鋼板組的手術時間長，差異有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05）。兩組術中出血量與住院天數(shù)比較，差異均無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05）。鎖骨鉤鋼板組二期內(nèi)固定取出28例，紐扣鋼板組無患者行內(nèi)固定取出，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05），見表3。典型病例見圖1、圖2。

3 討論

肩鎖關節(jié)為微動關節(jié)，由鎖骨遠端、肩峰、關節(jié)囊和軟骨盤構成，穩(wěn)定性結構主要為肩鎖韌帶及喙鎖韌帶^[5]，兩者共同維持肩鎖關節(jié)水平方向和垂直方向的穩(wěn)定^[8-9]。對于完全性的肩鎖關節(jié)脫位（Rockwood Ⅲ型及以上），肩鎖韌帶及喙鎖韌帶均完全斷裂，手法復位及外固定治療難以維持關節(jié)對位，需要手術治療恢復關節(jié)的對應關系，重建關節(jié)穩(wěn)定性。

手術內(nèi)固定的方式方法眾多，各有優(yōu)劣，早期的固定方法包括克氏針、張力帶、加壓螺釘?shù)龋僮骱唵危窍拗屏思珂i關節(jié)的生理微動，容易出現(xiàn)固定物松動移位、斷裂的情況^[9]。而鎖骨鉤鋼板獨特的鉤端設計更符合肩鎖關節(jié)的微動特性，鉤端置于肩峰下，利用杠桿原理復位，同時堅強固定鎖骨端維持關節(jié)穩(wěn)定性，為斷裂韌帶的修復提供無張力環(huán)境，同時保留關節(jié)功能，允許早期功能鍛煉^[10]。但鎖骨鉤鋼板固定尚不完美，術后肩痛、肩峰撞擊、肩峰下骨溶解等并發(fā)癥的報道并不少見^[11-12]。鎖骨鉤鋼板將鎖骨遠端的活動應力轉移到肩峰下，鉤端不斷壓迫摩擦，造成肩峰的骨質(zhì)溶解。同時，鎖骨鉤端侵占肩峰下間隙，在肩關節(jié)上舉過程中可造成肩峰下撞擊，損傷肩峰下結構，容易引起肩部疼痛，限制肩關節(jié)活動，因此需要二期手術取出內(nèi)固定^[10]。

在本項研究中，由于顯露和操作過程相對簡便，鎖骨鉤鋼板組手術時長明顯短于紐扣鋼板組，但兩組在術中出血量、住院天數(shù)方面并無顯著性差異。二期行內(nèi)固定取出的患者例數(shù)鎖骨鉤鋼板組明顯多于紐扣鋼板組，主要原因是不同程度的肩痛、肩關節(jié)活動受限。本研究顯示使用鎖骨鉤鋼板固定方式需要二期手術取內(nèi)固定的比例更高，從而加重了患者的經(jīng)濟負擔，并造成二次創(chuàng)傷。隨訪發(fā)現(xiàn)術后1、3、6個月，紐扣鋼板組VAS評分均低于鎖骨鉤鋼板組，而Constant-Murley評分均高于鎖骨鉤鋼板組，提示紐扣鋼板固定方式有利于減輕術后肩痛和促進肩關節(jié)的功能恢復。

自首次報道使用以來，近年應用紐扣袢鋼板進行喙鎖間固定治療肩鎖關節(jié)脫位的研究逐漸增多^[13-14]。紐扣鋼板固定系統(tǒng)屬于彈性固定，研究顯示，紐扣鋼板固定裝置的生物力學強度足夠，足夠維持肩鎖關節(jié)對位和喙鎖間距。同時袢環(huán)存在彈性，允許肩鎖關節(jié)微動^[15-16]。而且紐扣鋼板技術對肩峰下結構并無干擾，不減少肩峰下間隙，有效避免了肩峰撞擊，減少了誘發(fā)肩痛的因素^[17]。此外，紐扣鋼板的容積小，材料組織相容性好，無需二次手術取出，有利于減輕患者負擔。

既往的雙紐扣鋼板技術需要在術中根據(jù)喙鎖間距選擇袢的長度，但袢的長度規(guī)格固定，實際操作時往往難以選擇合適長度的環(huán)袢以達到韌帶的等長重建^[18-19]。袢環(huán)過大容易導致術后肩鎖關節(jié)對位欠佳及復位丟失；過小使術中紐扣鋼板置入困難，增加操作難度，而且過度下壓會引起術后肩部疼痛或不適^[20-21]。基于上述問題，本研究使用3枚紐扣鋼板及兩根ULTRA-Braid線作穿線操作，組成可滑動收緊的復位及固定裝置。利用長度可調(diào)整的線袢替代長度規(guī)格固定的環(huán)形袢，術中能根據(jù)不同患者的喙鎖間隙距離進行個體化的解剖重建，符合韌帶等長重建原則^[1]。此外，術中使用兩束線袢同時重建了錐狀韌帶及斜方韌帶，更加符合肩鎖關節(jié)的生物力學特點。

綜上所述，對于急性肩鎖關節(jié)脫位的手術治療，三紐扣鋼板固定及鎖骨鉤鋼板均可取得滿意的復位效果。三紐扣鋼板固定和鎖骨鉤鋼板固定治療相比，紐扣鋼板固定不侵占肩峰下間隙，避免肩峰撞擊和術后肩痛，利于肩關節(jié)功能恢復，無需第二次手術取出內(nèi)固定物，短期療效更優(yōu)。但本次研究的隨訪時間不長，樣本量不多，遠期療效對比有待進一步追蹤觀察。

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