自發性腦出血患者CT特殊征象與D-D水平及短期預后的關系

【摘要】 目的：分析自發性腦出血（SICH）患者計算機體層掃描（CT）特殊征象與D-二聚體（D-D）水平及短期預后的關系。方法：選取2023年1—12月樂平市人民醫院收治的80例SICH患者的資料，收集并比較兩組的臨床資料、非增強CT征象，根據短期預后情況，分為良好組與不良組，使用多因素logistic回歸分析SICH患者短期預后不良的危險因素，并采用Spearman相關系數分析CT特殊征象與D-D水平的相關性。結果：不良組早期血腫擴大（HE）、衛星征、黑洞征、島征、不規則征占比及D-D水平均顯著高于良好組，差異均有統計學意義（Plt;0.05）。多因素logistic回歸分析發現，D-D、早期HE、衛星征、黑洞征、島征、不規則征為SICH患者短期預后不良的危險因素（Plt;0.05）。Spearman相關系數分析顯示，漩渦征、衛星征、低密度征與D-D水平均呈正相關（Plt;0.05）。結論：SICH患者CT特殊征象與D-D水平及短期預后密切相關。

【關鍵詞】 自發性腦出血 計算機體層掃描 D-二聚體 預后

自發性腦出血（SICH）主要指腦部血管出現非創傷性破裂，使得腦實質血液大量聚集，造成血腫^[1]。有報道稱，在腦實質內出血中，SICH占比高達78%～88%，一般由高血壓病及腦淀粉樣血管病引起，致殘率及致死率均較高，患者發病1個月內死亡率可達40.4%^[2-3]。早期血腫擴大（HE）為造成SICH患者病情惡化及預后較差的決定性因素^[4]。雖然計算機體層掃描血管造影（CTA）圖像中“點征”被證實為SICH患者HE、病情惡化及預后不良一項可靠標志，然而其檢查耗時長，并且對設備與人員技術要求高，無法普遍應用于基層醫院，同時對造影劑過敏或者有腎功能障礙患者無法開展該檢查。在急性SICH臨床診斷中，非增強計算機體層掃描（CT）屬于首選影像學檢查方式，其對各種急性顱內出血均十分敏感，部分參數能夠用于HE及神經功能惡化的預測^[5]。故非增強CT征象在SICH預后中的應用成為研究熱點。以往有研究表明，D-二聚體（D-D）表達水平和SICH發生發展存在緊密聯系，其水平升高表明病情不穩定，存在較高致殘與致死風險^[6]。基于此，本文探究了SICH患者CT特殊征象與D-D水平及短期預后的關系，希望為SICH更好診治提供指導依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2023年1—12月樂平市人民醫院收治的80例SICH患者的臨床資料。納入標準：（1）年齡gt;18歲；（2）符合文獻[7]SICH診斷標準，經臨床癥狀觀察及頭顱CT檢查診斷為SICH；（3）發病6 h內接受首次CT掃查，且在7 d內接受CT復查；（4）臨床資料與相關影像資料完整。排除標準：（1）診斷為繼發性腦出血（包括腦血管畸形、外傷及腫瘤卒中等）或者原發性腦室出血；（2）合并血液系統疾病、免疫性疾病、嚴重臟器疾病等；（3）發病前具有抗凝治療史；（4）惡性腫瘤；（5）發病前6個月內具有腦卒中病史或者有其他損傷神經功能疾病；（6）CT復查前具有外科及介入等治療史。本研究經樂平市人民醫院醫學倫理委員會批準。

1.2 方法

（1）收集所選病例基線資料，包括性別、年齡、體重指數（BMI）、高血壓、糖尿病、高血脂、吸煙史、飲酒史、發病至首次CT掃查時間、發病部位、D-D水平、早期HE情況等。其中早期HE評估方法為取CT首次測得基線血腫體積與復查所示血腫體積之差除以基線血腫體積的百分比超過32%則定義為早期HE^[8]。患者入院后，抽取靜脈血樣本3 mL，予以離心處理分離血漿，采取ADVIA2400全自動生化分析儀（生產廠家：西門子），通過化學發光免疫法對樣本D-D水平予以測定。（2）非增強CT征象：采取64排螺旋CT機（飛利浦Brilliance）完成顱腦CT平掃過程，相關參數設置如下：電流與電壓分別為200 mA、120 kV，間距與重建層厚均為5 mm，掃描矩陣512×512，掃描范圍自顱底到顱頂。掃描獲得的影像資料均由兩位經驗豐富影像學醫師進行獨立分析，判斷CT征象、血腫體積及所處位置等信息，當有爭議時共同商討后獲得一致結果。（3）根據1個月后患者改良Rankin量表（mRS）評分判斷短期預后情況，該量表評分范圍為0～5分，mRS評分lt;2分為預后良好^[9]。根據評分結果，病例分別納入良好組（n=48）與不良組（n=32）。（4）分析短期預后的影響因素，以及CT特殊征象與D-D水平相關性。

1.3 統計學處理

本研究數據采用SPSS 25.0統計學軟件進行分析和處理，計量資料以（x±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對t檢驗；計數資料以率（%）表示，采用字²檢驗，使用多因素logistic回歸分析短期預后影響因素；采用Spearman相關系數分析CT特殊征象與D-D水平相關性。以Plt;0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組基線資料比較

兩組性別、年齡、BMI、高血壓、糖尿病、高血脂、吸煙史、飲酒史、發病至首次CT掃查時間、發病部位比較，差異均無統計學意義（Pgt;0.05）；不良組早期HE占比及D-D水平均顯著高于良好組，差異均有統計學意義（Plt;0.05）。見表1。

2.2 兩組非增強CT征象比較

兩組漩渦征、低密度征占比比較，差異均無統計學意義（Pgt;0.05）；不良組衛星征、黑洞征、島征、不規則征占比均高于良好組，差異均有統計學意義（Plt;0.05）。見表2。

2.3 影響短期預后的多因素logistic回歸分析

將單因素分析有統計學意義的指標作為自變量，短期預后為應變量，相關賦值見表3。多因素logistic回歸分析顯示，D-D、早期HE、衛星征、黑洞征、島征、不規則征為SICH患者短期預后不良的危險因素（Plt;0.05），見表4。

2.4 CT特殊征象與D-D水平相關性分析

Spearman相關系數分析顯示，漩渦征、衛星征、低密度征與D-D水平均呈正相關（Plt;0.05），見表5。

3 討論

CT平掃檢查具有較多優點，比如操作簡單、不會使用到造影劑及價格相對較低等，探究其影像學征象與SICH患者病情、預后的關系具有極大研究價值及臨床意義。

以往報道指出，SICH患者產生神經功能惡化情況一般和進行性活動出血存在密切聯系^[10-11]。本研究顯示，早期HE屬于SICH患者預后獨立危險因素，與李曉明等^[12]研究結論一致。考慮與早期HE會直接傷害到腦組織，同時導致周圍神經細胞水腫等有關。以往有研究指出，與CT邊緣規則征SICH患者相比，呈現不規則征患者血腫后期增大風險更大^[13]。本研究發現，與良好組相比，不良組CT所示衛星征及不規則征占比明顯更高，進一步logistic分析顯示，衛星征、不規則征屬于短期預后不良主要危險因素。可能原因如下：血腫主要為破裂血管出血所致，在血腫持續擴大過程中，可能損傷到周圍小血管，造成血腫形態不規則或者產生不規則小血腫，影響預后。島征通常是主血腫病灶鄰近多灶性小血腫的一種表現，也反映了血腫具有不規則性，其出現說明腦出血進展期間存在復雜動態變化，形成機制可能為顱內血腫和鄰近水腫持續擴大期間對周圍小血管造成機械性損傷，形成海島樣形態血腫病灶^[14-15]。黑洞征反映血腫中間狀態，也是密度異質性特點^[16]。以往有研究指出，黑洞征可用于HE預測^[17]。本研究還發現，黑洞征、島征為預后不良危險因素。D-D主要為纖維蛋白單體受到活化因子作用所形成的降解產物，通常由交聯纖維蛋白凝塊經過纖溶酶溶解產生，亦為纖溶標志物（具有較好特異性），能將纖維蛋白溶解水平有效反映出來，一旦腦出血產生，將會激活凝血功能，使得血液處于高凝狀態，促進纖溶活動，造成D-D表達上調^[18-19]。本研究發現，D-D為患者預后危險因素。主要因為D-D表達上調說明機體凝血及纖溶系統被激活，這種狀態下出血量增加的風險變大，同時D-D可以激活單核細胞，提高促炎癥因子合成水平，導致炎癥加劇，從而增加預后不良風險。漩渦征可能為腦活動性出血成分被顱骨或者硬腦膜組織阻擋后所呈現的渦流，可以反映硬膜外是否存在活動性出血^[20]。以往報道稱，漩渦征的形成和血腫量存在緊密聯系^[21]。低密度征主要指血腫病灶中任意低密度區，一般不能與鄰近腦組織相連。與CT圖像中其他征象相比，這種低密度征可以更好地識別，其于閱片員分析中的一致性非常好^[22]。有報道指出，CT圖像低密度征可能是一種早期階段血腫表現，有效反映持續出血所處階段^[23]。本研究顯示，漩渦征、衛星征、低密度征與D-D水平均呈正相關，提示CT圖像中漩渦征、衛星征、低密度征與SICH患者D-D表達水平密切相關。

綜上，CT檢查中漩渦征、衛星征、低密度征與SICH患者D-D表達水平均呈正相關，D-D水平、早期HE、衛星征、黑洞征、島征、不規則征為短期預后不良的危險因素，這些特殊征象可為SICH病情及預后評估提供可靠指導。

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