經陰道分娩對不同年齡初產婦盆底結構和功能的影響

【摘要】 目的：探討經陰道分娩對不同年齡初產婦盆底結構和功能的影響。方法：選取2021年1月—2023年12月在宜春市人民醫院經陰道分娩的產婦84例，年齡lt;23歲的28例初產婦作為低齡組，年齡23～30歲的28例初產婦作為適齡組，年齡gt;30歲的28例初產婦作為高齡組。產后6周用盆底三維超聲對產婦靜息時、最大Valsalva動作時的肛提肌裂孔面積、膀胱尿道后角（PUA）、子宮頸外口位置（CMP）、膀胱頸位置（BNP）進行測量，并計算尿道旋轉角（URA）、膀胱頸移動度（BND）、子宮頸外口移動度（CDD）。記錄三組盆底功能障礙發生情況。結果：高齡組靜息時肛提肌裂孔面積大于適齡組和低齡組，差異均有統計學意義（Plt;0.05）。高齡組最大Valsalva動作時肛提肌裂孔面積、CMP、BNP均大于適齡組和低齡組，差異均有統計學意義（Plt;0.05）。高齡組URA、BND、CDD均大于適齡組和低齡組，差異均有統計學意義（Plt;0.05）。高齡組尿道內口漏斗形成、子宮脫垂發生率均高于適齡組和低齡組，膀胱膨出發生率高于低齡組，差異均有統計學意義（Plt;0.05）。Spearman相關性分析顯示，年齡與尿道內口漏斗形成、膀胱膨出、子宮脫垂發生均呈正相關（rs=0.425、0.361、0.374，Plt;0.05）。結論：初產婦年齡越大，在分娩過程中盆底結構和功能受損的程度可能越嚴重。

【關鍵詞】 盆底三維超聲 初產婦 盆底結構 盆底功能 年齡

盆底結構的改變可能導致一系列功能障礙，如尿失禁、子宮脫垂等，嚴重影響患者的生活質量^[1-2]。妊娠和分娩是導致女性盆底結構異常和功能障礙的主要原因，不同分娩方式對盆底結構和功能的影響具有差異性，既往有研究提出經陰道分娩對盆底結構和功能的不良影響更甚^[3-5]。隨著現代化社會的發展，女性生育觀念多樣化，臨床初產婦的生育年齡延長且跨度較大，高齡初產婦的臨床占比越來越高，且對于生育帶來的不良影響及產后康復的關注度也在上升。既往有研究顯示，高齡可能是產后發生盆底功能障礙的危險因素^[6]。故而對不同年齡經陰道分娩初產婦的盆底結構和功能進行評估和觀察具有重要意義。影像學技術可輔助臨床醫師對女性盆底結構特征進行觀察和評估。盆底三維超聲可清晰的反映和直觀的了解盆底各組織的結構，成為評估盆底結構和功能的重要工具之一，為研究盆底功能障礙提供了更為客觀和準確的手段^[7-8]。因而本研究采用盆底三維超聲對不同年齡經陰道分娩的初產婦的盆底結構和功能進行評估和比較，并對不同年齡初產婦產后盆底功能障礙發生情況進行觀察，為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年1月—2023年12月在宜春市人民醫院經陰道分娩的產婦84例，年齡lt;23歲的28例初產婦作為低齡組，年齡23～30歲的28例初產婦作為適齡組，年齡gt;30歲的28例初產婦作為高齡組。納入標準：年齡gt;18歲且≤40歲；首次足月妊娠；單胎妊娠；分娩方式為經陰道分娩；產后6周惡露已排凈可做盆底三維超聲。排除標準：存在嚴重妊娠合并癥；孕前即有盆腔功能障礙，如大小便失禁、盆腔臟器脫垂等；既往有盆腹部手術史；存在產后出血；存在泌尿系統疾病；既往有晚期流產史；產后巨大兒診斷；存在羊水異常或胎盤異常；有慢性咳嗽或慢性便秘史；存在神經肌肉疾病。本研究符合醫學倫理相關原則，本院醫學倫理委員會審批通過。產婦及家屬知情本研究且簽署書面同意書。

1.2 方法

儀器：GE-E8彩色多普勒超聲診斷儀，探頭為二維腹部探頭（3.5～5.0 MHz）和三維容積探頭（5.0～9.0 MHz）。

方法：囑產婦排空大小便，首先取仰臥位，常規對產婦盆腹部進行掃查，觀察子宮大小、子宮內膜厚度和子宮腔環境。再囑產婦取截石位，髖部屈曲并微微外展，換為三維容積探頭，探頭前端涂抹少量耦合劑，套入一次性安全套進行陰式探查，獲取盆底正中矢狀切面，以恥骨聯合后下緣為標志點做一水平線，該水平線即為參考線，測量各臟器與參考線的距離，線上（尾側）為正值，線下（頭側）為負值。分別記錄靜息時、最大Valsalva動作時的肛提肌裂孔面積、膀胱尿道后角（PUA）、子宮頸外口位置（CMP）、膀胱頸位置（BNP），并計算尿道旋轉角（URA）、膀胱頸移動度（BND）、子宮頸外口移動度（CDD），并對盆腔異常狀態進行觀察和評估。

1.3 觀察指標

1.3.1 盆底超聲指標 比較三組產婦不同狀態下肛提肌裂孔面積、PUA、CMP、BNP及URA、BND、CDD。

1.3.2 盆底功能障礙發生率 比較三組產婦尿道內口漏斗形成、膀胱膨出、子宮脫垂、直腸前突發生率。

1.3.3 相關性 采用Spearman相關性分析年齡與盆底障礙發生率的相關性。

1.4 統計學處理

以雙人核對法進行數據錄入，將SPSS 21.0統計學軟件作為統計學分析工具。計量資料以（x±s）表示，多組間比較行單因素方差分析，Bonferroni檢驗比較三組間兩兩差異；計數資料以率（%）表示，行字²檢驗或Fisher精確概率檢驗；Spearman相關性分析年齡與盆底功能障礙發生率的相關性。Plt;0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 三組基線資料比較

三組年齡比較，差異有統計學意義（Plt;0.05）；三組胎齡、孕期增重、早期流產史及新生兒體重比較，差異均無統計學意義（Pgt;0.05）。見表1。

2.2 三組產婦靜息時超聲指標比較

三組靜息時肛提肌裂孔面積比較，差異有統計學意義（Plt;0.05）；高齡組靜息時肛提肌裂孔面積大于適齡組和低齡組，差異均有統計學意義（Plt;0.05）；適齡組靜息時肛提肌裂孔面積與低齡組比較，差異無統計學意義（Pgt;0.05）。三組PUA、CMP、BNP比較，差異均無統計學意義（Pgt;0.05）。見表2。

2.3 三組產婦最大Valsalva動作時超聲指標比較

三組最大Valsalva動作時肛提肌裂孔面積、CMP、BNP比較，差異均有統計學意義（Plt;0.05）；高齡組最大Valsalva動作時肛提肌裂孔面積、CMP、BNP均大于適齡組和低齡組，差異均有統計學意義（Plt;0.05）；適齡組肛提肌裂孔面積、CMP、BNP與低齡組比較，差異均無統計學意義（Pgt;0.05）；三組PUA比較，差異無統計學意義（Pgt;0.05）。見表3。

2.4 三組URA、BND、CDD比較

三組URA、BND、CDD比較，差異均有統計學意義（Plt;0.05）；高齡組URA、BND、CDD均大于適齡組和低齡組，差異均有統計學意義（Plt;0.05）；適齡組URA、BND、CDD與低齡組比較，差異均無統計學意義（Pgt;0.05）。見表4。

2.5 三組盆底功能障礙發生率比較

三組尿道內口漏斗形成、子宮脫垂、膀胱膨出發生率比較，差異均有統計學意義（Plt;0.05）；高齡組尿道內口漏斗形成、子宮脫垂發生率均高于適齡組和低齡組，膀胱膨出發生率高于低齡組，差異均有統計學意義（Plt;0.05）；三組直腸前突發生率比較，差異無統計學意義（Pgt;0.05）。見表5。

2.6 年齡與盆底功能障礙發生的相關性分析

Spearman相關性分析顯示，年齡與尿道內口漏斗形成、膀胱膨出、子宮脫垂發生均呈正相關（r_s=0.425、0.361、0.374，Plt;0.05）。

3 討論

女性盆底部由膀胱、子宮、直腸等盆腔臟器組成，封閉骨盆出口的多層肌肉、神經和筋膜等各支持組織承托著膀胱、子宮、直腸等盆腔臟器，形成正常的盆底部，發揮生理作用，其中以肛提肌支持作用最大。但在妊娠和分娩的過程中，盆底組織承受著巨大的壓力和牽拉力^[9]，既往也有研究顯示，經陰道分娩可對產婦盆底結構和功能造成直接損傷^[10-12]。隨著社會結構和生活方式的變化，初產婦的年齡分布也在發生變化，有研究指出，高齡產婦在妊娠期發生妊娠合并癥的風險較高，增加了不良分娩結局風險^[13-14]，也有研究顯示，高齡是影響產婦產后發生盆底功能障礙的原因之一^[15-16]。故而對不同年齡的初產婦也應有不同的應對措施。通過盆底三維超聲技術，我們可以更加直觀地觀察盆底解剖結構和盆腔臟器運動情況，為研究初產婦盆底功能提供了有力的技術支持。

從本研究結果來看，經陰道分娩后產婦的肛提肌裂孔均發生了擴張，可能與分娩過程中用力過度而導致肛提肌撕傷所致。結果顯示，不管是在靜息狀態下，還是在最大Valsalva動作時，高齡組初產婦的肛提肌裂孔面積均大于適齡組和低齡組，提示高齡組在分娩過程中的損傷可能較大。分析其原因，隨著年齡的增長，女性肛提肌的彈性可能會降低，從而導致在分娩過程中肌肉裂傷較為嚴重。URA可反映女性盆底組織和尿道頸部的狀態，是女性壓力性尿失禁的評估指標。本研究顯示，高齡組URA較適齡組和低齡組大，提示高齡組初產婦盆底組織較松弛，尿道頸部穩定度較差。原因為，高齡初產婦在分娩過程中對盆底組織的壓迫更大，進而影響尿道軸線位置。本研究顯示，高齡組最大Valsalva動作時的CMP、BNP、BND、CDD均較適齡組和低齡組大，這一結果說明，高齡初產婦產后膀胱頸和子宮頸外口有明顯的下降，盆底結構改變程度較大。結合以上結果，說明隨著年齡的增加，分娩對盆底組織的損傷程度可能也會增加。其原因可能是，隨著年齡的增長，盆底肌肉和組織的彈性下降、支持結構原有的支撐作用也相對減弱，從而導致在分娩時盆底組織更易發生撕裂或損傷，盆腔臟器更易發生脫垂；且隨著年齡的增加，女性雌激素水平也會隨之下降，導致盆底組織的彈性和修復能力減弱，也增加了盆底組織在分娩時受損的風險，而雌激素的下降，更易使女性罹患盆腔炎性疾病，也會影響盆底組織的健康狀況，增加分娩時盆底組織受損的可能^[17-18]。

本研究顯示，高齡組尿道內口漏斗形成、膀胱膨出、子宮脫垂發生率均較高，且年齡與以上盆腔障礙疾病均呈正相關，再次提示，高齡初產婦在分娩過程中，盆底組織結構和功能的損傷更為嚴重，可能會增加產后盆底功能障礙的發生風險。既往也有研究指出，高齡產婦更易影響盆底肌肉的肌力和耐力，不利于盆底肌的穩定^[19-22]。因此，臨床應對高齡初產婦進行關注，應在產后早期進行產后康復指導，及時干預，以減少產后盆底功能障礙的發生。

綜上所述，盆底三維超聲可有效對產婦盆底結構和功能進行評估，初產婦年齡越大，在分娩過程中盆底結構和功能受損的程度可能越嚴重。

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