建立健全醫(yī)保檔案質(zhì)量管理機制的研究

摘 要：為解決醫(yī)保檔案質(zhì)量管理中存在的問題，文章以建立健全醫(yī)保檔案質(zhì)量管理機制為例，對醫(yī)保檔案質(zhì)量管理展開研究，提出構(gòu)建醫(yī)保檔案標準規(guī)范體系、建立醫(yī)保檔案信息核驗機制、建立醫(yī)保檔案質(zhì)量抽查機制以及建立醫(yī)保檔案分級管理與評價機制等解決措施，以期為醫(yī)保部門和醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)保檔案質(zhì)量管理工作提供參考。

關鍵詞：醫(yī)保檔案；質(zhì)量管理；標準規(guī)范；信息核驗；質(zhì)量評價

中圖分類號：G271；R197.1 文獻標識碼：A

醫(yī)保檔案作為醫(yī)療保險工作的重要載體，其質(zhì)量直接關乎醫(yī)保工作質(zhì)量和效益。但是，當前醫(yī)保檔案管理中還存在檔案質(zhì)量參差不齊、標準不統(tǒng)一、質(zhì)量監(jiān)管不力等問題。完善醫(yī)保檔案質(zhì)量管理，建立健全醫(yī)保檔案質(zhì)量管理機制，是加強和改進當前醫(yī)保工作、維護醫(yī)療保險基金安全的迫切需要。

一、建立健全醫(yī)保檔案質(zhì)量管理機制的必要性分析

1.有利于提高醫(yī)保服務核定效率

醫(yī)保檔案質(zhì)量直接影響醫(yī)保管理和服務質(zhì)量。建立健全醫(yī)保檔案質(zhì)量管理機制，有利于提高醫(yī)保核定效率和服務質(zhì)量。

完善的醫(yī)保檔案質(zhì)量管理可以提高檔案信息的準確性和完整性。醫(yī)保檔案信息準確、完整可以減少核定人員提取和核查信息的時間，提高工作效率，縮短等待時間，使醫(yī)保報銷和審批過程更加順暢、高效。同時，高質(zhì)量的檔案管理也可以減少重復檔案和冗余信息，避免核定人員重復提取相同信息，提高工作效率。

建立健全醫(yī)保檔案質(zhì)量考核和責任追究制度，可以促使各相關部門和人員重視檔案質(zhì)量管理，自覺履行職責，及時更新和核實醫(yī)保檔案信息，確保檔案真實、準確以及完整，有助于醫(yī)保機構(gòu)建立權威的醫(yī)保信息系統(tǒng)，為服務對象提供及時、便捷以及高效的醫(yī)療保障服務。

2.有利于提高醫(yī)保資金使用效益

完善的醫(yī)保檔案質(zhì)量管理可以確保檔案信息真實、準確以及完整，減少重復和錯誤支付的發(fā)生，避免醫(yī)保資金浪費，提高資金使用效率。同時，健全的質(zhì)量管理機制也可以加強對醫(yī)療服務行為的規(guī)范性監(jiān)管，抑制道德風險，減少不必要的醫(yī)療消耗，控制醫(yī)?；鹬Ц犊偭?，提高資金使用效益。此外，醫(yī)保檔案質(zhì)量管理對預算編制和政策評估也有重要作用。檔案信息真實反映了醫(yī)保參保人員構(gòu)成、疾病構(gòu)成、醫(yī)療費用構(gòu)成等情況，這些信息可以更加科學、合理地編制醫(yī)?；痤A算，評估醫(yī)保政策效果，進一步提高醫(yī)保資金配置效率。

3.有利于保障醫(yī)療保險基金安全運行

完善的醫(yī)保檔案質(zhì)量管理，可以提高檔案核實性和及時性，最大程度地減少檔案錯誤導致的醫(yī)保基金支付風險。健全的檔案更新維護機制和核查機制，能夠及時反映參保人員的變化情況，避免出現(xiàn)“虛冒”醫(yī)保身份或者重復繳費獲取高額醫(yī)療費用報銷的現(xiàn)象，有效控制道德風險和基金支付風險。

同時，醫(yī)保檔案還包含豐富的醫(yī)療費用監(jiān)控信息和醫(yī)療服務監(jiān)測信息。健全醫(yī)保檔案質(zhì)量管理，能夠更好地發(fā)揮醫(yī)保檔案的監(jiān)督作用，及時發(fā)現(xiàn)異常醫(yī)療費用支出和潛在的詐騙行為，加強事中事后監(jiān)管，避免醫(yī)療資源浪費和基金支付風險。

健全醫(yī)保檔案質(zhì)量管理機制，能夠全面加強醫(yī)?；疬\行監(jiān)測，提高醫(yī)療保險基金運營效率與安全性，保障基金安全運行，對維護國家財政安全與社會和諧穩(wěn)定具有重要意義。

二、醫(yī)保檔案質(zhì)量管理機制規(guī)范建設的重點內(nèi)容

1.構(gòu)建全國統(tǒng)一的醫(yī)保檔案標準規(guī)范體系

首先，國家層面要制定統(tǒng)一的醫(yī)保電子檔案總體框架標準，明確電子檔案基本構(gòu)成、檔案要素標準等，并與IC卡技術標準等相銜接，實現(xiàn)醫(yī)保電子檔案信息的標準化采集、編碼、傳輸和存儲，實現(xiàn)醫(yī)保檔案信息共享交換與聯(lián)網(wǎng)核查的基礎。

其次，國家衛(wèi)健委要會同相關部門，制定統(tǒng)一的醫(yī)保檔案數(shù)據(jù)規(guī)范，規(guī)范不同類別醫(yī)療服務信息的采集和編碼規(guī)則，如住院、門診、藥品以及診療項目等服務信息的標準方法，保證來自不同醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)保檔案數(shù)據(jù)能夠?qū)崿F(xiàn)結(jié)構(gòu)化管理，有利于信息提取和分析應用。

再次，要建立統(tǒng)一的醫(yī)保檔案數(shù)據(jù)質(zhì)量管理標準，對醫(yī)保電子檔案質(zhì)量提出明確要求，建立相應的質(zhì)量檢測指標，開展醫(yī)保檔案質(zhì)量考核，促進各地醫(yī)保部門重視檔案質(zhì)量管理?？梢越梃b一些成熟的信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)質(zhì)量管理標準，結(jié)合醫(yī)保實際制定相應標準。

最后，各地可在國家醫(yī)保檔案標準規(guī)范框架下，根據(jù)區(qū)域?qū)嶋H需要進一步擴展和細化相關標準，形成本地化的醫(yī)保檔案標準應用體系。但原則上要與國家層面的總體標準保持銜接統(tǒng)一。

2.建立醫(yī)保檔案信息核驗機制

第一，要明確醫(yī)保檔案信息核驗的基本流程和要求。核驗工作要貫穿檔案整個生命周期，包括檔案采集、編碼、整理以及使用核銷等每個環(huán)節(jié)。要建立檔案要素核驗機制，對檔案中個人信息、醫(yī)療服務信息、結(jié)算信息等要素實行標準化核查，確保信息真實、完整。

第二，要指定專門機構(gòu)和人員負責醫(yī)保檔案核驗工作?？梢杂舍t(yī)保電子檔案管理中心或第三方機構(gòu)承擔醫(yī)保檔案核驗功能，也可以設置專門的醫(yī)保檔案核驗部門。核驗人員必須接受專業(yè)培訓，熟悉醫(yī)保政策和檔案核驗相關標準規(guī)程，保證核驗工作的專業(yè)性。

第三，建立醫(yī)保檔案信息核驗的技術支撐體系。一是構(gòu)建電子檔案與相關信息系統(tǒng)，如公安、人社、財政等系統(tǒng)的數(shù)據(jù)交換接口，實現(xiàn)檔案信息的聯(lián)網(wǎng)核驗；二是運用大數(shù)據(jù)和人工智能技術，實現(xiàn)醫(yī)保檔案內(nèi)容風險智能識別和信息自動核驗；三是建立第三方核驗機制，引入社會力量參與醫(yī)保檔案核驗工作。

第四，建立嚴格的醫(yī)保檔案信息核驗考核機制，將核驗質(zhì)量納入醫(yī)保部門及相關機構(gòu)和人員業(yè)績考核內(nèi)容，推動各方重視檔案核驗工作，強化核驗責任。

3.建立醫(yī)保檔案質(zhì)量抽查機制

首先，醫(yī)保部門要制定統(tǒng)一的醫(yī)保檔案質(zhì)量評估標準，從檔案采集、編碼、存儲、使用等多個維度建立評估指標體系和質(zhì)量評分機制，使檔案質(zhì)量檢測更加系統(tǒng)化、標準化；其次，要建立定期推行質(zhì)量抽查的工作機制，每年抽取樣本檔案開展質(zhì)量評測考核，及時發(fā)現(xiàn)問題。同時，針對抽查中發(fā)現(xiàn)的典型問題，要組織專題研究，找出制度或管理漏洞，推動檔案工作機制改進；再次，應將抽查結(jié)果與醫(yī)保部門及相關業(yè)務機構(gòu)的業(yè)績考核掛鉤，一旦發(fā)現(xiàn)質(zhì)量問題，要嚴肅問責，強化責任意識。還要建立社會監(jiān)督機制，采取適當方式公示抽查結(jié)果，接受公眾和輿論監(jiān)督。對抽查中存在嚴重質(zhì)量問題的機構(gòu)，要實施重點整治，持續(xù)促進其改進；最后，充分運用大數(shù)據(jù)、人工智能等新技術，實現(xiàn)醫(yī)保檔案內(nèi)容智能分析、風險預警、質(zhì)量診斷與抽查工作的信息化與自動化，可以極大地提高抽查效率。還要推進醫(yī)保檔案數(shù)據(jù)與其他信息系統(tǒng)的互聯(lián)互通，實現(xiàn)檔案要素的聯(lián)網(wǎng)核驗，并建立規(guī)范、高效的醫(yī)保檔案質(zhì)量抽查機制，將檔案質(zhì)量監(jiān)測常態(tài)化，找差距、促提升，不斷提高檔案質(zhì)量管理水平，是健全檔案質(zhì)量管理體系的重要舉措。

4.建立醫(yī)保檔案分級管理與評價機制

首先，按照檔案質(zhì)量情況實行優(yōu)良、合格、基本合格以及不合格四個檔案質(zhì)量等級標準，建立相應的評分機制和評級體系。其次，對不同檔案質(zhì)量級別實施分級管理措施。對優(yōu)良檔案給予表彰和獎勵，鼓勵繼續(xù)保持；對合格檔案督促鞏固提高；對基本合格檔案實施監(jiān)測提醒；對不合格檔案則啟動重點整改，實行約談、通報，并實施考核問責。

醫(yī)保部門還要建立檔案質(zhì)量內(nèi)部評價機制。要求業(yè)務處室、基層操作人員各負其責，建立本崗位檔案質(zhì)量自我評估制度，開展自查自糾，促進檔案全生命周期質(zhì)量管理。還要加強部門檔案質(zhì)量評價結(jié)果的內(nèi)部通報，督促整改，并將評價結(jié)果與部門和業(yè)務人員的業(yè)績考核掛鉤，形成檔案質(zhì)量責任機制。

對于參保人數(shù)較多、檔案較為龐大的區(qū)縣醫(yī)保部門，要建立檔案質(zhì)量評價省、市、縣三級管理機制。省級層面負責制定檔案質(zhì)量評分標準，指導市、縣開展自評估；市、縣級要嚴格執(zhí)行標準開展自評估，并上報省級；由省級統(tǒng)籌分析各地醫(yī)保檔案質(zhì)量情況，明確下一步重點提升任務，形成閉環(huán)管理。

三、推進醫(yī)保檔案質(zhì)量管理機制建設的保障措施

1.加大法規(guī)政策支持力度

一是國家層面要出臺醫(yī)保檔案管理條例或?qū)ｍ椧?guī)定，明確醫(yī)保檔案工作的法定地位，規(guī)范醫(yī)保檔案質(zhì)量管理的基本原則、主要內(nèi)容、管理主體以及監(jiān)督考核等方面制度，為各地醫(yī)保部門推進檔案質(zhì)量管理提供法規(guī)依據(jù)。

二是制定醫(yī)保檔案質(zhì)量管理與評估的行業(yè)標準，細化規(guī)定檔案質(zhì)量管理的基本流程、評估指標體系、質(zhì)檢方法以及結(jié)果應用等，指導各地醫(yī)保部門建章立制。并將檔案質(zhì)量評估結(jié)果與醫(yī)保部門業(yè)績考核掛鉤，形成制度激勵。

三是各省市可結(jié)合實際制定本地化的醫(yī)保檔案質(zhì)量管理規(guī)定，基于國家規(guī)定框架在流程、標準以及方法等方面細化，為基層醫(yī)保部門開展具體工作提供詳盡指引。還要建立省、市、縣三級督導機制，層層傳導壓力，形成檔案質(zhì)量管理的系統(tǒng)性推進態(tài)勢。

四是要加快推進與醫(yī)保檔案質(zhì)量管理相關的配套規(guī)章制度建設，如醫(yī)保檔案長效管理制度、醫(yī)保檔案信息共享制度以及醫(yī)保檔案保密制度等，使醫(yī)保檔案質(zhì)量治理在制度環(huán)境和政策體系上得到全面支撐。

2.加強醫(yī)保檔案管理隊伍建設

首先，應加強醫(yī)保檔案管理人員的專業(yè)培訓，通過定期舉辦培訓班、發(fā)放培訓材料等方式，使醫(yī)保檔案管理人員及時了解國家最新政策法規(guī)，掌握醫(yī)保檔案管理的專業(yè)知識和技能。同時，要建立激勵機制，鼓勵醫(yī)保檔案管理人員不斷學習新技能，提高業(yè)務水平。

其次，要健全醫(yī)保檔案管理人員的職業(yè)發(fā)展通道?？梢越椥缘穆殬I(yè)發(fā)展體系，讓有潛力的基層醫(yī)保檔案管理人員有機會進入管理崗位，發(fā)揮更大作用，有利于隊伍建設的持續(xù)發(fā)展。

再次，要增強醫(yī)保檔案管理人員的責任意識。完善考核機制，將檔案質(zhì)量納入醫(yī)保檔案管理人員年度考核的重要指標，以目標管理的方式督促其重視提升檔案質(zhì)量。同時，要建立醫(yī)保檔案管理人員操守準則，加強職業(yè)道德教育和行為規(guī)范，維護醫(yī)保檔案管理隊伍的形象。

最后，要加大醫(yī)保檔案管理信息化建設力度。推進醫(yī)保檔案電子化管理，利用大數(shù)據(jù)和人工智能技術實現(xiàn)醫(yī)保檔案的自動化整理、質(zhì)量評估等，減輕醫(yī)保檔案管理人員的工作強度，使他們能夠更好地關注檔案質(zhì)量管理。

3.推進醫(yī)保檔案信息化建設

第一，要加快構(gòu)建醫(yī)保檔案信息平臺。整合區(qū)域內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)保檔案數(shù)據(jù)庫，建立統(tǒng)一的醫(yī)保檔案信息共享平臺，實現(xiàn)醫(yī)保檔案數(shù)據(jù)的集中存儲、聯(lián)網(wǎng)管理。信息平臺還應開發(fā)檔案質(zhì)量預警、評估分析等功能模塊，為檔案質(zhì)量管理提供技術支撐。

第二，要推行醫(yī)保檔案電子化管理。鼓勵醫(yī)療機構(gòu)電子采集醫(yī)療費用原始單據(jù)，并上傳至醫(yī)保檔案信息平臺，建立電子醫(yī)保檔案。電子檔案可追溯單據(jù)真實性，有利于檔案質(zhì)量監(jiān)管。同時，電子檔案便于采取大數(shù)據(jù)分析等手段開展質(zhì)量評估。

第三，要利用智能技術提升檔案質(zhì)量。人工智能、區(qū)塊鏈等智能技術都可以運用到醫(yī)保檔案質(zhì)量管理中，如利用人工智能實行醫(yī)保費用明細的結(jié)構(gòu)化分析或者使用區(qū)塊鏈技術保證檔案數(shù)據(jù)的真實可靠。充分運用智能科技手段，能顯著提高醫(yī)保檔案的質(zhì)量水平。

第四，要加強醫(yī)保檔案管理人員的信息技能培訓。開展電子檔案知識、大數(shù)據(jù)分析等信息技術方面的培訓，使醫(yī)保檔案管理人員熟練運用信息系統(tǒng)和智能化手段開展檔案質(zhì)量管理，確保信息技術在醫(yī)保檔案質(zhì)量管理中得到高效運用。

4.加強醫(yī)保檔案質(zhì)量管理監(jiān)督

加強醫(yī)保檔案質(zhì)量管理監(jiān)督，關鍵是要建立醫(yī)保檔案質(zhì)量監(jiān)測預警機制。醫(yī)保部門要開展醫(yī)保檔案的定期抽查，發(fā)現(xiàn)問題及時向醫(yī)療服務機構(gòu)發(fā)送糾正通知，要求其整改。同時，要健全醫(yī)保檔案質(zhì)量責任追究制度，對問題嚴重而整改不力的醫(yī)療機構(gòu)實施經(jīng)濟處罰，對直接責任人實行記過或者辭退。此外，發(fā)揮好監(jiān)察部門和社會監(jiān)督的作用也很重要。鼓勵公眾舉報醫(yī)保檔案問題線索，醫(yī)保部門要及時核查。并且，要加大醫(yī)保領域腐敗和造假行為的曝光力度，形成齊抓共管局面，有力遏制醫(yī)保檔案造假，保障檔案質(zhì)量。通過建立完善的醫(yī)保檔案質(zhì)量監(jiān)管體系，對每一個醫(yī)療機構(gòu)和個人實施全過程跟蹤監(jiān)督，切實保證醫(yī)保檔案質(zhì)量標準化和制度化。

四、結(jié)語

通過上述研究分析可知，建立健全醫(yī)保檔案質(zhì)量管理機制，對于提高醫(yī)保工作質(zhì)量和效率、保障醫(yī)療保險基金安全運營具有重要意義。醫(yī)保部門要高度重視檔案質(zhì)量管理工作，建章立制，完善標準和規(guī)范，創(chuàng)新監(jiān)管模式，建立科學、合理的醫(yī)保檔案質(zhì)量管理長效機制。在今后的工作中，各地醫(yī)保部門要在總結(jié)實踐經(jīng)驗的基礎上，不斷推進醫(yī)保檔案質(zhì)量管理機制建設，使之更加系統(tǒng)化和規(guī)范化。同時，還應進一步研究醫(yī)保檔案質(zhì)量評價方法和醫(yī)療服務質(zhì)量管理，以更加科學有效地指導醫(yī)保檔案質(zhì)量管理實踐。

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作者單位：鄆城縣醫(yī)療保障局作者簡介：侯春霞（1969—），女，漢族，山東鄆城人，本科，副研究館員，研究方向：檔案管理。