項叢刺療法聯(lián)合撳針埋針治療腦卒中后吞咽障礙的臨床療效觀察

〔摘要〕 目的 探究項叢刺療法聯(lián)合撳針埋針治療腦卒中后吞咽障礙（post-stroke dysphagia， PSD）的臨床療效。方法 選取2019年3月至2022年1月保定市第二醫(yī)院收治的80例PSD患者，采用隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組，各40例。對照組采用撳針埋針治療，觀察組采用項叢刺療法聯(lián)合撳針埋針治療，兩組干預(yù)隔日1次，均治療2周。比較兩組臨床療效、吞咽功能評價量表（standardized swallowing assessment， SSA）、洼田飲水試驗、中醫(yī)證候積分、吞咽造影數(shù)字化分析相關(guān)指標（咽收縮率和咽收縮持續(xù)時間）、表面肌電圖（surface electromyography， sEMG）指標[持續(xù)時間和平均振幅值（averaged electromyography， AEMG）]及并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果 與對照組（75.00%）比較，觀察組總有效率（92.50%）升高（Plt;0.05）。與治療前比較，兩組治療后洼田飲水試驗評分、SSA評分、中醫(yī)證候積分、咽收縮率以及頦下肌群、舌骨下肌群的AEMG和持續(xù)時間均降低（Plt;0.05），且觀察組低于對照組（Plt;0.05）;與治療前比較，兩組治療后咽收縮持續(xù)時間增加（Plt;0.05），且觀察組高于對照組（Plt;0.05）。兩組并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05）。結(jié)論 項叢刺療法聯(lián)合撳針埋針治療PSD效果顯著，可提高患者吞咽功能，緩解癥狀，改善吞咽造影數(shù)字化分析、表面肌電圖相關(guān)指標。

〔關(guān)鍵詞〕 項叢刺療法;撳針埋針;腦卒中后吞咽障礙;吞咽造影數(shù)字化分析;吞咽功能

〔中圖分類號〕R245" " " " "〔文獻標志碼〕B" " " nbsp; " 〔文章編號〕doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2024.08.008

Clinical efficacy of cervical cluster acupuncture combined with thumbtack needle-embedding therapy in the treatment of post-stroke dysphagia

WANG Yushuang1*， LI Xiaolei1， MI Shaohui1， LIU Yingmin2

1. Department of Chinese Medicine， The Second Hospital of Baoding， Baoding， Hebei 071000， China;

2. Department of Critical Care Medicine， The Second Hospital of Baoding， Baoding， Hebei 071000， China

〔Abstract〕 Objective To explore the clinical efficacy of cervical cluster acupuncture （CCA） combined with thumbtack needle-embedding therapy （TNET） in the treatment of post-stroke dysphagia （PSD）. Methods A total of 80 patients with PSD admitted to the Second Hospital of Baoding from March 2019 to January 2022 were selected and divided into observation and control groups by random number table method， with 40 cases in each group. The control group was treated with TNET， and the observation group was treated with CCA combined with TNET. Both groups were treated once every other day for two weeks. Clinical efficacy， standardized swallowing assessment （SSA） score， water swallow test score， TCM syndrome score， relevant indicators of digitized videofluoroscopic swallow study （pharyngeal contraction rate and duration） and surface electromyography （sEMG） [duration and averaged electromyography （AEMG）]， and complication incidence were compared between the two groups. Results The total effective rate of the observation group （92.50%） was significantly higher than that in the control group （75.00%） （Plt;0.05）. Compared with before treatment， the water swallow test scores， SSA scores， TCM syndrome scores， pharyngeal contraction rate， and AEMG and duration of submental and infrahyoid muscle groups decreased in both groups after treatment （Plt;0.05）， with the observation group showing greater reductions than the control group （Plt;0.05）. Compared with before treatment， the duration of pharyngeal contraction in both groups increased after treatment （Plt;0.05）， with the observation group showing a greater increase than the control group （Plt;0.05）. There was no statistically significant difference in the complication incidence between the two groups （Pgt;0.05）. Conclusion CCA combined with TNET is effective in the treatment of PSD， thereby enhancing the swallowing function， alleviating symptoms， and improving the related indicators of digitized videofluoroscopic swallow study and sEMG.

〔Keywords〕 cervical cluster acupuncture; thumbtack needle-embedding therapy; post-stroke dysphagia; digitized videofluoroscopic swallow study; swallowing function

腦卒中后吞咽障礙（post-stroke dysphagia， PSD）是腦卒中常見并發(fā)癥之一，發(fā)生率占腦卒中后所有并發(fā)癥的37%～78%，臨床表現(xiàn)為飲水嗆咳、咀嚼費力、吞咽困難等癥，影響正常進食，同時，患者咳嗽無力、排痰能力降低，易發(fā)生吸入性肺炎、誤吸、營養(yǎng)不良等并發(fā)癥，嚴重影響其生活質(zhì)量[1-2]。吞咽康復(fù)訓(xùn)練為PSD患者的常用治療方式，在一定程度上可提高吞咽器官功能，改善臨床癥狀，但療程較長，功能恢復(fù)較慢[3]。

中醫(yī)學(xué)認為，PSD主要病機為脈絡(luò)痹阻、元神失用、口舌咽竅失利，治療應(yīng)以通經(jīng)活絡(luò)利舌、醒腦開竅為主[4]。針刺療法為中醫(yī)傳統(tǒng)治療方式，通過腧穴、經(jīng)絡(luò)傳導(dǎo)，舒經(jīng)通絡(luò)、調(diào)和陰陽，能開啟咽喉之竅，促使咽喉功能改善，為臨床治療PSD的常用方法[5]。撳針埋針通過對口唇部肌肉神經(jīng)持續(xù)刺激，修復(fù)口唇部感覺運動功能，從而有助于吞咽功能改善[6]。項叢刺療法依據(jù)“近部取穴”“遠治作用”原則，選取頸部相關(guān)穴位，能緩解口舌、咽喉癥狀，又能活血行氣、疏通腦部經(jīng)絡(luò)[7]。吞咽造影既可提供吞咽過程中食團在口咽部的轉(zhuǎn)運、咽部收縮、松弛和氣道保護動作等詳細信息，以此確定食團通過時各吞咽器官運動之間的關(guān)系;也可以作為吞咽功能改善狀況的評價標準[8]。基于此，本研究選取保定市第二醫(yī)院PSD患者，首次將項叢刺療法、撳針埋針聯(lián)合應(yīng)用治療PSD，探究其臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1" 一般資料

選取保定市第二醫(yī)院2019年3月至2022年1月80例PSD患者，采用隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組，各40例。2組性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、吞咽障礙病程以及合并癥比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05），詳見表1。本研究經(jīng)保定市第二醫(yī)院醫(yī)院倫理委員會批準后開展（審批號：2019036J）。

1.2" 納入標準

（1）均符合PSD診斷標準[9]：經(jīng)頭顱CT或MRI證實為缺血性腦卒中，存在吞咽障礙，表現(xiàn)為不同程度飲水嗆咳、吃飯時間延長等，洼田飲水試驗評定為3、4、5級;（2）吞咽障礙首次發(fā)病;（3）生命體征平穩(wěn)，配合治療;（4）均簽署知情同意書。

1.3" 排除標準

（1）伴惡性腫瘤;（2）精神異常、認知功能障礙;（3）全身感染性疾病;（4）重要器官功能障礙;（5）對本研究方案不耐受。

1.4" 治療方法

所有患者均進行常規(guī)治療，包括抗凝、保護神經(jīng)、改善腦部微循環(huán)等治療，并根據(jù)自身情況予以降血壓、降血脂、降血糖治療，同時予以吞咽障礙康復(fù)訓(xùn)練。對照組采用撳針埋針治療，穴位：顴髎、頰車、地倉、承漿、下關(guān)、牽正。撳針由北京珞亞山川醫(yī)療器械公司提供，規(guī)格0.25 mm×2.00 mm。采用75%乙醇消毒上述穴位，將撳針對準穴位快速刺入，再將膠布粘于皮膚，留置24 h后取出，隔日1次。

觀察組在對照組基礎(chǔ)上加用項叢刺療法，選用華佗牌一次性使用無菌針灸針，由蘇州醫(yī)療用品廠有限公司提供，規(guī)格0.30 mm×50 mm。穴位：完骨、天柱、廉泉、風池、旁廉泉、玉液、金津，取坐位，常規(guī)消毒，針刺風池，入針1.5～2寸，再進針完骨、天柱穴，入針1.5～2寸，針向喉結(jié)，捻轉(zhuǎn)15 s，留針30 min;然后針刺旁廉、廉泉穴，針向舌根，入針1.5寸，捻轉(zhuǎn)15 s，留針30 min;玉液、金津穴點刺放血不留針（見血為度），隔日1次。2組均治療2周。

1.5" 觀察指標

1.5.1" 臨床療效評估" 顯效：患者吞咽積分減少率67%以上，能自主交流和進食;有效：吞咽積分減少率33%～66%，能基本交流，可進食精細、流質(zhì)食物;無效：患者吞咽功能及語言功能均較治療前無變化[10]。總有效率=（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.5.2" 洼田飲水試驗" 洼田飲水試驗分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ級，根據(jù)吞咽功能障礙無、輕、中、重、極重程度分別計0、2、4、6、8分，分值越低，提示吞咽功能越好[11]。

1.5.3" 吞咽功能評價量表" 吞咽功能評價量表[12]（standardized swallowing assessment， SSA）評價內(nèi)容共18個條目。第1步為初步評價，評價意識水平、有無呼吸困難、有無流涎、是否存在咽反射等8個條目，評分范圍8～23分;第2步評價，囑患者飲水約5 mL，對是否口角流水、是否有吞咽動作、是否有重復(fù)吞咽動作等5個條目進行評價，評分范圍5～11分;第3步評價，囑患者飲水約60 mL，評價是否能夠全部飲完、是否伴有吞咽時咳嗽、是否存在吞咽中或吞咽或喘息等5個條目，評分范圍5～11分。各步評分之和為該患者的SSA評分，評分越高提示吞咽功能越差。

1.5.4" 中醫(yī)證候積分" 中醫(yī)證候積分[13]將飲水發(fā)嗆、吞咽困難、言語謇澀、進食緩慢癥狀按重、中、輕、無分別計6、4、2、0分，分值0～24分，得分越高，提示癥狀越嚴重。

1.5.5" 吞咽造影數(shù)字化分析相關(guān)指標比較" 2組治療前后吞咽造影數(shù)字化分析相關(guān)指標[14]，包括咽收縮率、咽收縮持續(xù)時間，采用吞咽功能影像數(shù)字化采集與分析系統(tǒng)，控制速率為30幀/s，詳細記錄患者吞咽食物過程，再逐幀慢速回放，目標圖像以靶器官運動到吞咽活動關(guān)鍵點，通過Image J軟件計算咽收縮率。咽收縮率=咽最大收縮區(qū)/咽靜息區(qū)，并測量咽收縮持續(xù)時間（咽部達到最大收縮時目標圖像的時間與將食團保持在口腔中準備吞咽時目標圖像的時間之差）。分別測量濃流質(zhì)、稀流質(zhì)、糊狀食物咽收縮率及咽收縮持續(xù)時間，取平均值。

1.5.6" 表面肌電圖" 比較2組治療前后表面肌電圖（surface electromyography， sEMG）指標，包括平均振幅值（averaged electromyography， AEMG）、持續(xù)時間，采用Alpine Biomed公司提供的全功能肌電誘發(fā)電位儀測定。

1.5.7" 并發(fā)癥發(fā)生率" 比較兩組誤吸、吸入性肺炎等并發(fā)癥發(fā)生率。并發(fā)癥發(fā)生率=（誤吸例數(shù)+吸入性肺炎例數(shù)+胃食管反流例數(shù)+低蛋白血癥例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.6" 統(tǒng)計學(xué)分析

采用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS 25.0處理數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以“例（%）”描述，采用χ2檢驗，等級資料采用Ridit檢驗;計量資料以“x±s”描述，采用t檢驗。Plt;0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1" 兩組療效比較

與對照組75.00%比較，觀察組總有效率92.50%升高（Plt;0.05）。詳見表2。

2.2" 兩組洼田飲水試驗評分、SSA評分及中醫(yī)證候積分比較

治療前2組洼田飲水試驗評分、SSA評分及中醫(yī)證候積分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05）;與治療前比較，治療后2組洼田飲水試驗評分、SSA評分及中醫(yī)證候積分均降低（Plt;0.05），且觀察組低于對照組（Plt;0.05）。詳見表3。

2.3" 兩組吞咽造影數(shù)字化分析相關(guān)指標比較

治療前兩組咽收縮率、咽收縮持續(xù)時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05）;與治療前比較，兩組治療后的咽收縮率降低（Plt;0.05），咽收縮持續(xù)時間增加（Plt;0.05）;與對照組比較，觀察組咽收縮率降低（Plt;0.05），咽收縮持續(xù)時間增加（Plt;0.05）。詳見表4。

2.4" 兩組sEMG指標比較

治療前兩組頦下肌群、舌骨下肌群的AEMG及持續(xù)時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05）;與治療前比較，兩組治療后的頦下肌群、舌骨下肌群的AEMG降低（Plt;0.05）、持續(xù)時間縮短（Plt;0.05）;且觀察組低于對照組（Plt;0.05）。詳見表5。

2.5" 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

兩組并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05）。詳見表6。

3 討論

PSD是以咽喉、舌體、下頜功能受損的進食障礙性疾病，由大腦相關(guān)神經(jīng)系統(tǒng)病變引發(fā)，顯著影響腦卒中患者預(yù)后[15]。早期吞咽康復(fù)訓(xùn)練可改善相關(guān)吞咽器官協(xié)調(diào)性、改善吞咽功能，但效果受個體差異影響較大[16]。

PSD屬于中醫(yī)學(xué)“舌謇”“喉痹”等范疇，病位在腦，與多臟器有關(guān)，卒中后腎精不足、肝腎陰虛，加之外邪侵襲，造成元神失用、臟腑失調(diào)，舌、口諸竅失于濡養(yǎng)，從而出現(xiàn)吞咽障礙，故治療應(yīng)以醒腦開竅、通絡(luò)利咽為主[4]。針灸作為傳統(tǒng)中醫(yī)治療方法，在PSD的治療中具有重要作用。撳針埋針為中醫(yī)輔助治療方式，理論源于《素問·陰陽應(yīng)象大論篇》，通過長期刺激絡(luò)脈及皮部發(fā)揮調(diào)節(jié)氣血、陰陽、疏通經(jīng)絡(luò)的作用。本研究撳針埋針選取的頰車、地倉、顴髎、下關(guān)、承漿、牽正等穴位均為面部重要穴位，深處含有舌下神經(jīng)、面神經(jīng)、三叉神經(jīng)、口輪匝肌、頦肌、顴肌、咬肌等，均屬于吞咽功能的相關(guān)控制神經(jīng)、肌肉，通過對相應(yīng)神經(jīng)肌肉的持續(xù)刺激，可促使吞咽肌群恢復(fù)，從而提高吞咽功能[17]。項叢刺療法為周鴻飛等[18]依據(jù)PSD病機、臨床實踐經(jīng)驗、針刺理論提出，遵循腧穴“近部取穴”“經(jīng)絡(luò)所過，主治所及”原則，可治療口舌、咽喉癥狀，又可活血行氣、疏通腦部經(jīng)絡(luò)。項叢刺療法取穴中，風池屬膽經(jīng)，可通絡(luò)利咽、醒腦開竅;天柱為足太陽膀胱經(jīng)穴，可利咽通竅;完骨為足少陽膽經(jīng)，可通經(jīng)利舌、補氣活血、滋養(yǎng)腦髓;旁廉泉、廉泉在舌咽、舌下神經(jīng)支配范圍內(nèi)，可刺激舌咽、舌下神經(jīng)及咽部肌群，增強吞咽反射，改善吞咽功能;針刺與刺血結(jié)合可祛瘀生新，金津、玉液點刺放血，對局部產(chǎn)生刺激，發(fā)揮活血化瘀、疏通血脈之效。諸穴合用，共奏通經(jīng)活絡(luò)利舌、醒腦開竅之效[19]。

洼田飲水試驗是目前最經(jīng)典的吞咽功能篩查試驗[20]。吞咽造影數(shù)字化分析是目前吞咽困難評估的金標準，可通過動態(tài)造影分析技術(shù)明確給出咽部吞咽過程和生物力學(xué)相關(guān)的詳細信息，可用于確定食團通過時各吞咽器官運動之間的關(guān)系，從而更加敏感地發(fā)現(xiàn)吞咽障礙的癥狀和部位[21-22]。sEMG通過測定頦下、舌骨下肌群肌電信號，評估神經(jīng)肌肉功能，是客觀評估吞咽功能的有效方式。本研究采用項叢刺療法聯(lián)合撳針埋針治療發(fā)現(xiàn)，治療后觀察組咽收縮率、舌骨下肌群、頦下肌群AEMG較對照組降低，咽收縮持續(xù)時間較對照組增加，舌骨下肌群、頦下肌群持續(xù)時間較對照組縮短，促使癥狀改善、提高吞咽功能，并且安全有效。分析原因可能是撳針埋針通過持續(xù)刺激面部相關(guān)穴位，可改善局部血液循環(huán)，并加速面部相關(guān)神經(jīng)去極化，強化肌群收縮，從而改善吞咽功能[23]。項叢刺療法可改善后循環(huán)缺血，加快腦部血液循環(huán)，減輕腦部缺血狀態(tài)，促使血管新生及側(cè)支循環(huán)建立;此外，通過刺激迷走神經(jīng)、舌咽神經(jīng)、舌下神經(jīng)，能特異性激活大腦雙側(cè)吞咽運動皮質(zhì)，改善吞咽功能[24]。因此，項叢刺療法聯(lián)合撳針埋針起到協(xié)同作用，可提高PSD患者治療效果。

綜上所述，項叢刺療法聯(lián)合撳針埋針治療PSD效果顯著，可提高吞咽功能，緩解癥狀，改善吞咽造影數(shù)字化分析、表面肌電圖相關(guān)指標。

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〔收稿日期〕2024-01-24

〔基金項目〕河北省保定市科技計劃項目（2141ZF212）。

〔通信作者〕*王玉雙，女，碩士，主治醫(yī)師，E-mail：fanduojiao@126.com。