從《黃帝內經》“九針之宜 各有所為”思想淺論罐具在拔罐中的作用

〔摘要〕 罐具是拔罐的載體，發展到當代罐具種類豐富，使用不同罐具拔罐所產生的刺激量不同，發揮的治療效應亦有差異。臨床上應當根據不同的病證選擇不同的罐具，但對罐具性能功用的論述尚不成熟?！饵S帝內經》中記載用于針灸臨床的多種針具被稱為九針，從九針的長短形狀規格論述了不同針具在刺激層次與刺激量上的差異，提出不同針具治療效果、適應病證有所不同的“九針之宜，各有所為”理論。在此思想的啟發下，討論罐具的大小規格材質等方面對拔罐作用效應的影響，提出罐具的形質不同，產生的刺激層次、刺激量、治療效應不同，適應病證的種類亦不同，即“罐具不同，各有所施”，以期為臨床上罐具的選擇提供參考。

〔關鍵詞〕 罐具;拔罐;罐法;九針;《黃帝內經》;藥罐;竹罐

〔中圖分類號〕R245" " " " "〔文獻標志碼〕A" " " " " 〔文章編號〕doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2024.08.012

On the role of cupping apparatuses in cupping therapy from the

thought of \"the nine needles each have their own appropriate uses\"

in Huang Di Nei Jing

LIU Shangjin1， WU Guoqing1， GAO Zhenhua1， WANG Tangshun2， LI Rui1*

1. School of Acupuncture-Moxibustion and Tuina， Beijing University of Chinese Medicine， Beijing 100029， China;

2. Dongzhimen Hospital， Beijing University of Chinese Medicine， Beijing 100700， China

〔Abstract〕 Cupping apparatuses are the carriers of cupping therapy. Nowadays， there is a wide range of cupping apparatuses available. Using different cupping apparatuses produces varying degrees of stimulation with different therapeutic effects. Clinically， different cupping apparatuses should be selected based on different diseases， currently， however， the discussion on the performance and functions of cupping apparatuses is still not mature. Huang Di Nei Jing （Huangdi's Inner Classic） has stated various needle instruments used in clinical acupuncture which are recorded as the \"nine needles\". It has discussed the differences in stimulation levels and amounts produced by different needles based on their length， shape， and specifications， and proposed the theory of \"the nine needles each have their own appropriate uses\"， indicating that different needles have varying therapeutic effects and are suitable for different diseases. Inspired by this idea， this paper discusses the influence of the size， specifications， and material of cupping apparatuses on the effects of cupping therapy， and proposes that different shapes and qualities of cupping apparatuses produce varying levels and amounts of stimulation with different therapeutic effects and are suitable for different types of diseases. This means that \"different cupping apparatuses have their own specific applications\"， hopefully providing a reference for the selection of cupping apparatuses in clinical practice.

〔Keywords〕 cupping apparatuses; cupping; cupping method; nine needles; Huang Di Nei Jing; medicinal cup; bamboo cup

拔罐是以罐為工具，利用燃燒、抽吸、蒸汽等方法造成罐內負壓，吸附于腧穴或體表的一定部位，調整機體功能、防治疾病的方法[1]。拔罐療法可以大致分為罐具和罐法兩方面，罐具指拔罐過程中所使用的醫療器械。近年來，罐具的種類不斷豐富，不同大小、形狀、材質的罐具屢見不鮮，在材質上有竹罐、玻璃罐、橡膠罐、塑料罐、金屬罐等，部分智能罐具可以定量抽吸，形成可調節控制、較為確定的負壓[2]。罐法是指拔罐治療及其前后對罐具的操作方法，又可分為罐具吸附到體表的操作方法（如火罐、抽氣罐、水煮罐等）與罐具吸附在體表后對罐具的操作方法（如留罐、閃罐、走罐、旋罐、搖罐等），以及針罐、刺絡拔罐、藥罐、灸罐、按摩罐等復合罐法。

早在春秋戰國時期成書的《五十二病方》中就有以獸角拔罐治療痔瘡的記載[3]，表明至少在公元前2世紀，拔罐療法在我國便已出現。此后雖有拔罐治療內科疾病如骨蒸（《外臺秘要》）、咳嗽（《蘇沈良方》）等記載[4]，但直到明代拔罐仍是主要用于瘡癰腫瘍等外科病癥的治療。清代以來，尤其是1949年之后，拔罐法的治療范圍迅速擴大，由外科發展到內、外、婦、兒、骨傷、皮膚、五官等科[1，5]。近代拔罐療法治療范圍的擴大很大程度上受到罐具發展的影響，罐法的施展需要依賴罐具作為載體，罐具的變革改良促進了操作方法的發展，罐具與罐法的發展尤其是玻璃罐的出現使得拔罐所能形成的刺激層次、刺激量更加多元，從而顯著擴展了拔罐適應證。當前，拔罐在理論上相對簡單、體系上相對不成熟，需要發展拔罐理論以解釋、指導臨床應用。拔罐理論大致可由對吸拔部位腧穴作用的認識、對罐具功用的認識與對罐法的認識組成，其中尤以對罐具功用、性能的闡述較為缺乏。針刺與拔罐同屬物理療法，皆通過調整經絡系統發揮調節臟腑陰陽平衡的作用，兩者在作用基礎與機制上具有相似之處[6]。在《黃帝內經》時期，隨著鐵制針具的出現，針刺治療的病種不斷擴大[7-8]，針具的變革推動了針刺手法的發展，最終促進了針刺理論的發展[9]。對于針具，《黃帝內經》提出“九針”的概念與“九針之宜，各有所為”的理論，對九針的來源、名稱、長短、形狀、功能與適應證進行了詳細闡述。在此思想的啟發下，討論罐具的大小、規格、材質等方面對拔罐作用效應的影響，提出罐具的形質不同，產生的刺激層次、刺激量、治療效應不同，適應證的種類亦不同，即“罐具不同，各有所施”，以期為臨床上罐具的選擇提供參考。

1 九針之宜，各有所為

九針出自《靈樞·九針十二原》，是《黃帝內經》時代用于針刺、放血、疏通瘺管、膿包穿刺、切開引流、腹腔穿刺放水、截肢手術等一套較齊全的醫療器具的總稱[10]。針刺療法是在砭石療法的基礎上發展而來，針具亦由砭石發展而來，即《靈樞·九針十二原》曰：“余欲勿使被毒藥，無用砭石，欲以微針通其經脈?！表臼卸喾N樣式，從砭石發展而來的金屬針也有多種長短形狀。推之在《黃帝內經》成書時期，臨床上應當同時存在諸多從不同砭石樣式演變而來的針具，這與當前罐具繁雜的現狀是相似的，《黃帝內經》論述九針的目的應當與指導當時臨床上對針具的選擇有密切聯系。《靈樞·九針十二原》記載了九針針具的名稱：“一曰镵針……二曰員針……三曰鍉針……四曰鋒針……五曰鈹針……六曰員利針……七曰毫針……八曰長針……九曰大針……”九針的長短、形狀、規格各不相同，作用在人體的不同部位，主治病證各有差別。

九針之宜，各有所為，這與九針作用在機體不同層次有緊密關系。人體按一定層次組成，從外到內是皮、脈、肉、筋、骨、髓、腑、臟，其中皮、脈、肉、筋、骨在外屬表[11]，可為體表療法所刺激。镵針刺于皮，瀉衛分邪氣，治病在外在表;員針刺于肉，揩摩肌肉以疏通經脈氣血，主病在分肉;鍉針刺于脈，通利血氣，治血脈病;鋒針用于點刺放血，瀉血分熱，以治痼疾;鈹針用于癰疽膿腫的切開引流，更接近砭石形態;員利針用于經絡不通，深入以取暴氣;毫針體細而長，可以針刺機體多個層次，主以祛邪氣、補谷氣;長針刺于肉筋骨的深部，以主深痹;大針刺于關節，以瀉關節積液。不同針具由于長短形狀的不同作用，刺激層次不同，治療效果也不一。因此，不同疾病癥狀應當選擇相適應的針具。即《靈樞·官針》言：“九針之宜，各有所為，長短大小，各有所施也。不得其用，病弗能移?！?/p>

2 罐具不同，各有所施

2.1" 罐有大小，作用層次不同

九針可以作用到機體的不同層次，而罐具不同也可以作用到機體的不同層次。對于拔罐所能作用的層次，有學者認為拔罐不破皮，僅作用于皮膚，作用部位較淺，若吸力較大可作用于筋肉[6]，這種說法有一定局限。拔罐可以刺激皮、脈、肉、筋、骨等層次。拔罐可及脈，拔罐后的負壓作用對局部肌肉與軟組織產生張力，牽拉血管、刺激血管平滑肌與血管內皮，釋放相應神經遞質，調節血管舒張與血管壁通透性，使毛細血管擴張，局部血流速度加快，血流灌注增加[12]。拔罐后出現的罐斑也說明拔罐可及脈，罐斑是罐內負壓造成毛細血管破裂，血液溢于皮下而形成，常被認為是拔罐療法的治療效應[13]，也可用于診斷與判斷預后善惡。拔罐可及肉與筋，《說文解字·卷四·筋部》曰：“筋，肉之力也。”筋是一種肉性結構，與肌腱、肌肉、筋膜密切相關[14]。拔罐后可以吸拔拉長肌肉，改善組織結構的粘連、痙攣，恢復肌肉及關節功能活動，調整局部組織結構。拔罐后亦可及骨，在較大吸力下，拔罐可以通過對肌肉的牽引作用到較為淺表的骨，如在背部脊骨周圍拔罐可以牽拉脊骨，但是由于罐具的局限性，拔罐所能作用到的骨是有限的。

皮、脈、肉、筋、骨不同層次異常，產生的癥狀與疾病各不相同，從癥狀上來說皮膚癢麻等屬病在皮，肌肉疼痛萎廢等屬病在肉，血脈凝滯等屬病在脈，肢體痙攣疼痛等屬病在筋，肢體沉重、骨痛等屬病在骨[11]，這些癥狀在臨床上常用拔罐治療。余楠楠等[15]回顧文獻總結拔罐的適宜病癥，結果表明，拔罐在第三橫突綜合征、肌筋膜炎、肩關節周圍炎、頸椎病、雙側膝骨關節炎、腰痛、神經根性頸椎病等疾病具有明顯優勢，這些疾病大多屬于肉、筋、骨層次的病變。拔罐可以治療皮、脈、肉、筋、骨不同層次異常的癥狀、疾病，也說明拔罐可以作用在多個層次。拔罐作用于何種層次受罐具的大小、深淺與吸力強弱決定，罐具深大、吸力強則作用層次深及肉、筋、骨，罐具淺小、吸力弱則作用層次淺及皮、脈。由于罐具深大可以吸拔起較多的機體組織，罐具淺小吸拔起的機體組織較少，因此隨著罐具的確定，其所能刺激到的機體層次范圍也隨之確定，并且拔罐吸力的大小也一定程度上受到罐具形狀的影響[16]。因此，罐具的大小就如同針具的長短，拔罐作用于何種層次本質上受罐具的大小所決定。

2.2" 罐材各異，治亦有差

罐材是指制作罐具所使用的材料，主要包括陶瓷、竹、玻璃、橡膠、動物角、金屬等，罐材影響罐具的性能。罐材不同，刺激量可能有別，不同材質的強度、韌性、粗糙程度不同，制作罐具的工藝不同，所制成罐具的側壁厚度有別、罐口粗糙程度亦不同，作用在機體上造成罐口內外剪力的大小亦各不相同，故形成的刺激量不一。罐材較為粗糙，硬度較大，罐具邊緣較厚，罐口內外剪力的差值較大，則總體刺激量較大，反之則較小。

不同罐材用于引發罐內負壓的方法常不相同，如：竹罐由于可能會被火焰損傷，故多應用水罐法而不宜應用火罐法;陶罐由于罐體厚重常應用火罐法以形成較大的罐內負壓;玻璃抽氣罐利用抽氣筒抽出罐內部分氣體形成罐內負壓。因此，罐材會隨著引發罐內負壓方法的不同對罐具附加額外的屬性，如：竹罐常應用藥水蒸煮的罐壓方法，使罐具附帶了藥物的氣味偏性;陶罐應用火熱灼燒的火罐法，罐具附帶較多的火熱屬性;而玻璃抽氣罐附帶的火熱屬性則相對較少。不同罐材制作的罐具由于罐壓方法的不同，所產生的罐壓大小范圍不同，罐壓的大小影響拔罐作用于機體的層次，因此，罐材會影響罐具作用的層次，如：竹罐的負壓絕對值通常較小，故作用相對表淺;陶罐的負壓絕對值通常較大，故作用相對深入;玻璃抽氣罐由于可以人為的控制抽出的氣體量從而控制罐內負壓，作用可由表及里。

2.3" 罐具不同，罐法不同，補瀉效應不同

補瀉是針刺、拔罐等體表療法發揮治療效應的核心?！端貑枴ふ{經論篇》曰“百病之生，皆有虛實”，《素問·三部九候論篇》曰“實則瀉之，虛則補之”，提出針刺通過補虛瀉實以治療疾病，針有補瀉，拔罐亦有補瀉。目前，對于拔罐補瀉的論述主要圍繞拔罐的補瀉手法，從走罐時間、走罐速度、吸罐深度與手法組合等因素，參照針刺的補瀉手法，提出迎隨、提插、旋轉、深淺等拔罐補瀉的操作方法[17]。然而，拔罐的補法和瀉法操作并不等同于產生補虛瀉實的效果，即補瀉操作術式本身，并不具有使所有受術者皆產生補瀉效應的特異性、必然性，補法、瀉法只是對方法的相對屬性劃分[18]。補瀉效應最終的達成取決于作用對象機體狀態、刺激部位的腧穴性質、拔罐操作所形成刺激的質與量，其中，或以機體狀態最為關鍵[19]。

罐具影響拔罐補瀉效果的達成：一方面，罐具是罐法的載體，罐法補法與瀉法的實施都依賴罐具作為載體;另一方面，罐具對拔罐所能形成的刺激質量有深刻影響。下文闡述拔罐發揮補瀉效應的機制，并對罐具不同對拔罐補瀉效應的影響進行討論。

拔罐可補，即可溫通、溫補。拔罐的溫熱效應與一部分罐具通過火燒或熱水蒸煮吸拔在機體上有關，同時罐內負壓牽拉肌肉層內的血管使血管擴張，局部血流灌注增加。罐具與皮膚形成封閉的閉合環境，罐內皮膚水分不易流失，汗液蒸發減少，局部皮膚不能有效散熱，使得局部皮膚溫度升高?；跍責嵝漠a生原理，拔罐都能產生溫熱效應。拔罐的溫熱作用于機體，促進氣血運行流注與血脈的暢通，從而發揮溫通的作用?！鹅`樞·刺節真邪》曰：“火氣已通，血脈乃行?！卑喂奘箽庋\行通順，濡養臟腑，恢復機體功能而發揮補益作用?！独礤壩摹ぢ匝浴吩唬骸巴庵握?，氣血流通即是補?！卑喂薜臏責峥梢约ぐl人體陽氣而發揮補益作用。一定吸力的拔罐可使罐斑出現，使瘀血得出，舊血去則新血生，即“祛瘀生新”之理。此外，據《難經·七十六難》曰：“當補之時，從衛取氣;當瀉之時，從榮置氣……營衛通行，此其要也”，拔罐于營衛的不同層次，施以對罐具上提下壓的手法，亦可引衛分陽氣深入以納之而補其虛[20]。

拔罐可瀉，拔罐的負壓與閉合效應使得拔罐局部的溫度升高及皮膚過度水合，使玄府、腠理開泄，邪氣得出而瀉。拔罐可以補瀉，但拔罐在大多數情況下應當多瀉而少補。《素問·刺志論篇》曰：“實者，氣入也。虛者，氣出也。入實者，左手開針空也;入虛者，左手閉針空也?！贬樋讚u大，氣出為瀉，拔罐后腠理肌膚毛孔開放，加以負壓的抽吸，使氣由玄府而出。拔罐作用的部位即罐具覆蓋的范圍遠大于針刺，罐具與拔罐施術的方法決定了拔罐屬瀉法居多。《靈樞·官能》曰：“搖大其穴，氣出乃疾。”《素問·調經論篇》曰：“門不閉，以出其疾，搖大其道，如利其路，是謂大瀉。”所論述的“搖大其穴”“搖大其道”“以利氣通”與拔罐開腠理之理同，故拔罐甚時可大瀉邪氣?！端貑枴め樈馄吩唬骸拜谊悇t除之者，出惡血也。”拔罐多出現罐斑，為小血管充血破裂出血，部分血液流入組織間隙的表現[13]，為瀉瘀血之實也?！端貑枴り庩枒蟠笳撈吩唬骸靶尾蛔阏邷刂詺?，精不足者補之以味。”拔罐無氣無味，“破皮損肉，氣皆得出”，決定了拔罐補虛的能力有限，瀉實當是拔罐療法的底色。

部分罐具在治療前后結合藥物或可突破這一局限。拔罐時皮膚的過度水合，及罐對角質層本身的機械牽拉等效應，會顯著的破壞皮膚角質層的屏障作用。再加以拔罐部位腧穴的敏化、放大效應，與藥罐所使用的一些藥物的促滲作用，使得藥物得以透皮吸收，發揮藥物性、質、氣、味的偏性，補益機體，治療虛損性疾病，拓展拔罐的適應證范圍。不同罐具在補瀉傾向上有所不同，如：罐深大而吸力強者可以大瀉;罐淺小而吸力弱者則瀉力少。拔罐刺激的質量特點影響拔罐的治療效應，罐具與罐法是形成拔罐刺激的兩個基本要素，而罐法的實施依賴罐具作為載體。罐具的大小、材質與罐法的實施，共同決定了拔罐刺激的深淺強弱，施加在機體不同的陰陽盛衰虛實各異的狀態下，最終產生補瀉效應上的差別。罐具的選用影響了拔罐治療效果的達成，不同罐具能發揮不同的補瀉效應。

3 術隨法出，臨床用之

拔罐通過物理性的機械刺激與溫熱效應，調整氣血，通經活絡，引邪外出，從而發揮祛風除濕、溫經散寒、活血化瘀、消腫止痛、拔毒吸膿等作用[1，21]。拔罐具有“通”與“瀉”的基本性能特征，臨床上多適用于氣血尚未虧虛或局部皮脈肉筋骨的病變，對氣血已經虧虛的患者不宜使用拔罐。不同罐具的作用層次不同，性能不同，臨床上應當根據疾病的病位、病性情況選擇不同罐具。

3.1" 根據疾病病位選用罐具

不同罐具在作用層次上有所區別，應當根據疾病病邪的深淺選擇相適應的罐具。《素問·調經論篇》曰：“病在脈，調之血;病在血，調之絡;病在氣，調之衛;病在肉，調之分肉;病在筋，調之筋;病在骨，調之骨?！备鶕膊≡谄?、脈、肉、筋、骨的不同層次，通過選擇適當的罐具，控制拔罐吸力的大小，使罐至病所。在治療時也當注意對罐具平面面積大小的選擇，例如肌肉痹痛或皮膚麻木的疾病，應當根據病變范圍的大小選擇相適應的罐具，使罐具盡量覆蓋病變所在。正如《靈樞·官針》提出“病小針小，病大針大”的思想，疾病分布的區域大則選擇的罐具應大，而疾病分布的區域小則選用的罐具應小。

同時，拔罐時應當注意罐深無傷淺，罐淺無傷深。由于拔罐不似針刺通過針具刺入皮膚的深度直觀的表明作用的深度層次，醫者需要通過觀察罐內機體組織隆起的情況與罐下感覺綜合判斷拔罐深度，當拔罐達到病邪所在的層次再行罐法。即《素問·刺齊論篇》曰：“刺骨者無傷筋，刺筋者無傷肉，刺肉者無傷脈，刺脈者無傷皮，刺皮者無傷肉，刺肉者無傷筋，刺筋者無傷骨?！狈粗?，則外傷五體而內應臟腑受損。

3.2" 根據疾病病性選用罐具

疾病病性的不同應當選用不同的罐具。應當根據正邪虛實選用不同的罐具，拔罐可以瀉實，瘀血實邪積聚或寒邪凝滯多可用火罐以通血脈，以瀉實邪。積聚較甚可選用刺絡拔罐法，破血通脈，而刺絡拔罐的實施與特定罐具的選擇有關。對于邪氣不盛、臟腑虛損多可用藥罐以補虛，單純臟腑氣血虧損的疾病不適宜應用拔罐。

根據病邪性質的不同可以選用不同的罐具。風寒邪氣致病應當選用陶瓷、玻璃罐等以投火法吸拔的罐具，以開泄腠理、祛風散寒。如《本草綱目拾遺》曰：“罐得火氣合于肉……患者但覺有一股暖氣從毛孔透……肉上紅暈，罐中有水氣出。治風寒頭痛及眩暈、風痹、腹痛等癥。”[22]熱邪為病，應當選用竹罐。竹罐多用藥水蒸煮等水煮法拔罐，發揮了水汽與藥物熏蒸熨帖的共同作用，通過應用清熱藥蒸煮竹罐使竹罐吸收藥氣，在拔罐時發揮清熱瀉火、消腫止痛的作用。

同時，應當根據邪氣的大小選擇相適應的罐具以形成合適的刺激量。拔罐的刺激量由罐具、罐法與作用的腧穴共同決定，罐具產生的刺激量是整體拔罐過程中密不可分的一部分，與后兩者一同決定了拔罐刺激量的大小。罐具深大而吸力強，作用面廣泛，作用層次深，刺激量大;罐具淺小而吸力弱，作用面狹窄，作用層次淺，刺激量小?！鹅`樞·官針》提出“病小針小，病大針大”的思想，除了提出罐具與病所大小應相互匹配，另一方面說明病小即邪氣輕、病大即邪氣重，邪氣輕時拔罐治療刺激量應當小，邪氣重時拔罐治療刺激量應當大。病小而罐大，拔罐刺激量過大，超出了機體的自我調節能力，對機體造成損傷，即“氣瀉太甚，疾必為害”;病大而罐輕，無法有效驅除邪氣，即“邪氣不瀉，亦復為敗”。

4 討論與總結

因罐具的規格、種類、性能不同，所以治療不同疾病應選擇相應的罐具，使拔罐能適應疾病病邪的深淺大小，才能更好的激發經氣，調整臟腑、經絡、氣血的盛衰，補虛瀉實，扶正祛邪[17]。拔罐可作用在機體皮、脈、肉、筋、骨等多個層次，罐具材質的不同決定了引發罐內負壓的方法，與罐具的規格、大小共同決定了拔罐所能作用到的機體層次。臨床上部分患者與醫生追求拔罐力度大為好的傾向，一味大力深拔而不辨病邪所在與邪正盛衰，這樣或引邪深入，或損傷機體。盡管拔罐在補瀉效應上以瀉為主，但不同罐具所能產生的補瀉效應有區別，臨床上應當根據患者正邪盛衰的情況選擇相應的罐具以發揮補虛瀉實的療效。

當前，我國已發布的罐具標準僅有一項，為手動負壓抽氣罐[23]，對其他材質、罐壓方法的罐具應進行高質量的標準化研究。對不同罐具與疾病、癥狀之間的對應關系應當進一步深入研究，從而更加明確不同罐具功能、適應證的差別，指導臨床選擇更恰當的罐具。

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〔收稿日期〕2024-02-26

〔基金項目〕北京市自然科學基金面上項目（7232276）。

〔通信作者〕*李" 瑞，男，博士，主任醫師，博士研究生導師，E-mail：tingxuezhai@126.com。