基于“營衛-絡脈-玄府”論治開角型青光眼

〔摘要〕 原發性開角型青光眼（primary open-angle glaucoma， POAG）是一種以眼壓升高、房角開放、房水流出受阻為特征的眼科常見疾病，其早期病情隱匿，發病時已成為不可逆轉的致盲性傷害。POAG的發病與營衛、絡脈生理病理功能密切相關，產生“營衛-絡脈-玄府”病機軸。營衛失和、玄府郁閉、氣血升降失常、絡脈循環瘀阻共同引起POAG發病，基于此病理發展過程探討治療POAG的基本原理，豐富從“營衛-絡脈-玄府”理論治療POAG的科學內涵，并附臨床驗案一則，以期為POAG的中醫診療提供參考依據。

〔關鍵詞〕 原發性開角型青光眼;營衛;玄府;絡脈;活血利水法

〔中圖分類號〕R276.7" " " " "〔文獻標志碼〕A" " " " " 〔文章編號〕doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2024.08.018

Treatment of open-angle glaucoma based on the theory of \"Ying-nutrient qi and Wei-defensive qi-collaterals-sweat pores\"

CHEN Shuhao1， ZHOU Pai2， AI Min2， PENG Qinghua1*

1. Hunan University of Chinese Medicine， Changsha， Hunan 410208， China; 2. The First Hospital of Hunan University of Chinese Medicine， Changsha， Hunan 410007， China

〔Abstract〕 Primary open-angle glaucoma （POAG） is a common ophthalmic disease characterized by elevated intraocular pressure， wide and open anterior chamber angle， and obstructed aqueous humor outflow. Its early stages are often asymptomatic， and by the time symptoms manifest， it has already caused irreversible damage of blindness. The onset of POAG is closely related to the physiological and pathological functions of the Ying-nutritive and Wei-defensive qi and the collaterals， based on which the pathogenesis axis of \"Ying-nutrient qi and Wei-defensive qi-collaterals-sweat pores\" has been proposed. The disharmony between the Ying-nutritive qi and Wei-defensive qi and occlusion of the sweat pores， which cause disturbances of qi ascending and descending and blood circulation， as well as obstruction in the collateral circulation collectively contribute to the onset of POAG. Based on this pathological development process， the basic principles of treating POAG are explored， aiming to enrich the scientific connotation of the \"Ying-nutrient qi and Wei-defensive qi-collaterals-sweat pores\" theory in treating POAG. A verified medical record is provided as a reference for the TCM diagnosis and treatment of POAG.

〔Keywords〕 primary open-angle glaucoma; Ying-nutrient qi and Wei-defensive qi; sweat pore; collateral; circulating blood and draining water retention

原發性開角型青光眼（primary open-angle glaucoma， POAG）又稱為慢性單純性青光眼，是一種由高眼壓導致患者視野缺損，視神經萎縮及其通路損壞最終導致失明的不可逆性致盲眼病。該病多高發于高度近視人群，主要特征是房角開放、眼壓升高、房水流出阻滯。早期病情隱匿，病程緩慢，無明顯自覺癥狀，是視野缺損、視神經損害嚴重的主要原因，也是POAG致盲的重要危險因素[1]。目前，POAG的全球患病率約為3.05%，占青光眼患者的70%[2]。早期和晚期的患者可通過藥物或手術治療，降低眼壓，控制眼壓在目標眼壓范圍[早期≤18 mmHg（1 mmHg=0.13 kPa）;進展期≤16 mmHg;晚期≤12 mmHg][3]，從而延緩視功能損害。而在這個治療過程中，通過改善微循環從而降低眼壓是最有效的治療手段之一。研究表明，POAG患者存在明顯的血管內皮功能障礙、血液流變減緩、血液高凝等血瘀病理改變[4-8]。

目前，對POAG的西醫研究已形成共識，中醫學認為該疾病多責之于臟腑之間聯系失調。本文以營衛濡目、玄府為眼目營養物質通道的門戶，以絡脈調運目中氣血為出發點，指出POAG的中醫病機為玄府閉塞、營衛不和、絡脈瘀滯，提出“營衛-玄府-絡脈”雙向病機軸，闡述通過調節“營衛-玄府-絡脈”病機軸中的一環來保持病機軸動態平衡，維持眼壓，達到中醫對POAG的防治效果。

1 中醫學對POAG的認識

中醫學將青光眼概括為五風內障，根據不同類型青光眼的不同臨床表現，分為“綠風”“青風”“烏風”“黑風”“黃風”5類，現代醫學的POAG類似于五風內障中的青風內障[9]。《太平圣惠方·治眼內障諸方》最早出現此病名：“青風內障，瞳人雖在，昏暗漸不見物，狀如青盲。”研究發現，POAG病程發展過程由脾失健運引起肝氣郁結，最終導致肝腎陰虛甚至陽虛，病性有虛有實，虛實夾雜[10]。《外臺秘要·眼疾品類不同候》認為：“此疾之源皆從內肝管缺，眼孔不通所致。”《銀海精微·序》載：“肝腎之氣充則精彩光明，肝腎之氣乏則昏蒙眩暈。”《審視瑤函·內障》記載：“陰虛血少之人，及竭勞心思，憂郁忿恚……則無此患。”思慮太過則傷在脾，脾為生痰之源，脾虛則痰濕內生，以上皆表明此病涉及瞳神，氣、血、痰等內傷因素最為重要，且與肝、脾、腎關系密切[11-13]。起病或因情志過傷，肝郁氣滯，為肝郁氣滯證;或因脾虛生痰，郁而化熱，為脾虛濕盛證;或因肝腎虧虛，經血不足，為肝腎虧虛證[14]。肝、脾、腎功能失調，或發為氣血虧虛，神水無源化生，瞳神失養;或發為氣血阻滯，痰濕內生，經絡不利，玄府、絡脈處神水流出受阻。其中營衛、絡脈、玄府皆參與其中，各司其職，氣機升降失常，致目中玄府閉塞，衛氣不得越泄，營衛失常，絡脈氣血受阻，目失所養且神水停滯，最終表現為眼球發硬、眼壓升高、視力下降等諸多眼部癥狀。

2 “營衛-絡脈-玄府”病機軸探析

中醫學認為，POAG病位在肝、脾、腎，與氣、血、痰有關，POAG患者發病病機可概括為情志抑郁，憂思傷脾，脾虛生痰，上泛于目;肝郁氣滯、肝腎虧虛導致氣滯或氣虛，氣機升降失職，絡脈不利，氣血受阻，神水不暢損害玄府發展為POAG[15]。上述病機最后皆歸于氣、水、血、營養物質及其運輸通道功能障礙，營衛二氣交會是氣血運行的前提，營衛和諧，氣血才能流經絡脈至全身各處，上達目系進入目中玄府，參與目的生理功能。當肝、脾、腎功能失調，發為氣機升降失常，營衛不能平衡從而加重氣血不暢，故所經之處，絡脈內氣虛血少，或為不通，絡脈起到承接與排流作用，絡脈受阻則神水不通，壅滯玄府，循環往復，病情加重，基于此提出“營衛-玄府-絡脈”病機軸理論。

2.1" 營衛失衡，POAG發病之始

《靈樞·營衛生會》中首次提出營衛的概念：“人受氣于谷，谷入于胃，以傳與肺， 五藏六府皆以受氣。”營衛之氣所生同源，皆由水谷精微化生，上散至肺后，通過百脈送到全身各處。脾吸收水谷，脾氣升清化生精微為氣血津液。《靈樞·邪客》載：“營氣者，泌其津液，注之于脈，化以為血。”說明營氣是血液生成的來源，營在內化生血液，濡養五臟六腑及四肢全身。脾生理功能障礙時，氣血生化無源，阻礙營氣化生。肝主全身氣機升降，氣機變化作用于脾，亦會影響營衛的化生與運行。POAG發病時臟腑生理功能變化，出現如肝郁氣滯、肝腎虧虛，或脾虛濕盛等證候，使得營衛二氣不能正常生產與交會。《靈樞·衛氣行》闡述了營衛交會對氣血的意義：“是故平旦陰盡，陽氣出于目……行陰分，復合于目，故為一周。”營衛相伴而行，一則促進氣血化生，二則保證營養物質通暢到達全身各處，三則維持正常睡眠。營衛失調則道路不暢，氣血流通不行，《審視瑤函·開導之后宜補論》中記載：“夫目之有血，為養目之源，充和則有發生長之功，而目不病。少有虧滯，目病生焉。”因此，血液充盈且正常循環運行是目睛明亮能視的根本條件，營衛失常成為發展POAG的重要影響因素之一。

2.2" 絡脈不通，POAG發病之承

絡脈是氣血津液運行的通路，《靈樞·脈度》闡述絡脈“經脈為里，支而橫者為絡”，十二經脈與任、督二脈分支出十五條別絡，再繼續分支出細小的孫絡與浮絡，形成網片的循環通路分布于全身，從而保證精微循環的序貫性。絡脈有灌滲血液、營養代謝、互換津血的作用，其依賴于絡脈逐層細分，遍布周身的特點。研究表明，當絡脈不通，則無法貫通營衛、滲透氣血、津血互換，繼而出現絡脈瘀滯不通的病證[16-17]。氣血津液由層層絡脈逐級輸送，若營衛交會所出的氣血缺乏，一則影響目中神水充盈，《目為至寶論·七竅門》載“血養水，水養膏，膏護瞳神”，血液為神水化生之源，血液中的營養物質養護神水、瞳神，使得雙目擁有可視的能力，當脈道通暢有序循環、血液充盈時，神水才得以化生滋養目珠;二則氣血津液通路受阻，影響目系絡脈的微循環，現代吳以嶺院士發現當“脈絡-血管系統”營養代謝異常，代謝產物如痰、瘀、毒會阻滯脈絡，最終脈絡瘀阻[18]。目前有研究表明，絡脈與機體微循環相似，絡脈-絡脈的網狀分布與微動脈-微靜脈的多重通路結構高度相似[16]，且都承擔著物質交換、物質循環的生理功能。因此，絡脈和微循環息息相關，絡脈的病變可能引起微循環的變化[19]。由此，絡脈作為氣血等營養物質的流經之路，功能受損時無法正常支持目系微循環運行。

2.3" 玄府功能失常，POAG發病之終

玄府是營衛交會的門戶，是目中絡脈上送氣血精微的重點。“玄府”首次出現于《素問·水熱穴論篇》中“所謂玄府者，汗空也”，指出玄府為汗孔，目中玄府是人體各種精微物質傳送的最小單位，玄府的開闔掌控物質的正常輸送。劉完素則在《素問玄機原病式·六氣為病》中同樣指出，玄府涵蓋汗孔、氣門、鬼門、腠理的機構和功能，因此，玄府是營衛升降出入道路的門戶[20]。營衛之氣在玄府處進行交會轉圜，營衛交會與玄府息息相關，當營衛功能正常，玄府通利，氣血津液送至目珠得以濡養;若營衛失和，玄府閉塞，則氣血升降失常，或氣虛推動無力，或氣滯造成水液瘀積。玄府的開闔是保證人體氣血、精微物質升降的重要因素，玄府網絡遍布全身上下內外[21]，《素問玄機原病式·熱類》中說明玄府的重要性：“人之眼、耳、鼻、舌、意、神、識能為用者，皆升降出入之通利也。”雙目中道路縱橫交錯，神水流暢通利則雙目清明，若玄府郁閉，升降功能失常，則神水運轉不能，留滯于目中，正對應青風內障的病機[2]。此外，有學者認為目中玄府與西醫的微觀研究領域中的眼部微循環、神經軸漿流運輸和血眼屏障相關[22]。佐證了現代學者提出“玄府-微觀結構”假說，證明玄府與西醫微循環系統類似，當某處氣血不能通達時，該處出現功能障礙或喪失[23]。因此，氣血、神水在玄府的接收與排流障礙是POAG發病的根本。

3 從“營衛-玄府-絡脈”病機軸聯動作用

《素問·舉痛論篇》曰“百病生于氣也”，玄府為營衛之氣交換的場所，是氣機和津液運行的門戶。二者交會于目中玄府，交會的氣血經目系絡脈滲灌送達至目內玄府最小單位，完成目的視覺功能。肝脾腎的生理功能正常與否直接影響了氣血的生成與運輸，營衛化生障礙，交會失常從而影響氣血流通，造成神水營養中斷、瞳神失養[24]，營衛與氣血、神水的通行皆由絡脈所載，上至目中玄府。玄府功能失常時氣不得升降，氣機阻滯，房水流出緩慢;津液輸泄異常，玄府處津停水阻，房水留而不行;血液循環不暢，眼內玄府血瘀，眼壓升高，頭暈目痛[25]。《素問·調經論篇》中描述玄府與衛氣的關系：“上焦不通利……玄府不通，衛氣不得泄越。”營衛正常循行，化生全身血液，從而濡養神水，若營衛失和，營氣化生功能失常，衛氣不再顧護血液循行。若上焦運化不通暢，玄府功能失常，衛氣無處外泄，使營陰在內不能外達，營衛失調，交會失常，氣血循環受阻，神水無以養，則為不榮。劉完素在《素問玄機原病式·目昧不明》中道：“玄府閉密而致氣液、血脈、榮衛、精神不能升降出入故也。”目中津液不能流出，神水留滯，則為不通，發為眼目脹痛，形成POAG臨床癥狀。

玄府與絡脈皆為參與人體氣血津液正常運行的組織，不同之處在于絡脈是氣血津液運行的通路，玄府是該通路的門戶。劉完素在《素問玄機原病式·火類》中記載：“玄府閉密而致氣液、血脈、榮 衛、精神不能升降出入故也。”因此，精微是分層次并有序地升降出入玄府，在絡脈運行流轉，充分發揮水液各種生理功能，玄府的通利是氣血津液在絡脈順利循行的保證與前提。玄府開闔失司，則津液停積，并約束絡脈，影響氣灌滲氣血、營養代謝的功能。“玄府-絡脈”運行中出現動態功能失常，玄府郁閉或絡脈無法循環時，神水皆出現留滯，雙目出現病理反應的病機為不榮與不通，營衛不行則神水不榮、瞳神失養，玄府閉塞，絡脈病變則神水不通，停滯目中，最終表現為雙目的病理反應。

中醫學認為POAG的病機復雜，但都歸結于氣血失和，經脈不利，目中玄府閉塞，神水瘀積[26]。徐劍等[5]認為，POAG 均存在血瘀病理。傅方等[4]指出血液流變學異常是POAG的危險因素，POAG患者存在明顯血管內皮功能與血液流變異常。姚小磊課題組研究發現，血液黏度高導致血流量變少，從而輸送氧氣量變少，引起視功能障礙[27]。此發現支持了“營衛-玄府-絡脈”功能障礙發為POAG的理論，POAG患者紅細胞壓積異常升高，中臂-脈絡膜充盈時間延長，同時引起血液流速減半，這證實氣血運行障礙確實會導致玄府神水瘀積。因此，基于“營衛-絡脈-玄府”分析POAG病機，對運用活血利水法治療青光眼提供一定的理論依據。

4 從“營衛-絡脈-玄府”理論治療POAG

4.1" 開通玄府，調和營衛

劉完素早已提出玄府以貴開忌闔為特性，玄府通則官竅氣血津液通[28]，后世醫家唐由之在《中國醫學百科全書·中醫眼科卷》中也提到：“若玄府郁滯，則目失滋養而減明;若玄府閉塞，目無滋養而三光絕”[12]。玄府開闔與眼目的生理功能活動密切相關，治療POAG，當以恢復玄府的樞紐功能，維持氣機正常升降，開通玄府為綱要。王明杰教授在《玄府學說·發散開玄藥》一書中提出，風藥是臨床最常用、最便捷的一類開通玄府藥物[29]，應用在眼科中有祛風開玄、散火開玄、勝濕開玄、潤燥開玄、達神開玄法。劉完素認為辛能發散，宣通氣液[28]，《本草備要·藥性總義》中總結辛味藥“能散能潤能行”，散氣血痰郁瘀等病理產物，同時濡潤玄府，助力氣血運行，調和營衛。因此，治療POAG患者，先開通玄府再辨證治療，可有效減視神經的損害[30]。

4.2" 活血化瘀，疏通血脈

玄府不通，衛氣不發越，營衛不和，氣血留阻于目中細小絡脈，造成目珠脹痛，可采用紅花、地龍、赤芍三味化瘀藥[31]，用活血化瘀藥疏通氣血，加速循環。活血化瘀藥多辛、溫，藥性發散，有暢通血脈、散瘀化滯的作用。活血利水法是彭清華教授基于血水同治的原理，運用活血藥配滲濕藥，對臨床表現為血瘀水停的眼科患者提出的經驗治法[32]。POAG術后患者多虛、瘀，活血化瘀藥疏通脈絡瘀血，滲濕利水藥加速眼內血液微物質循環，輔以補氣藥補元氣，利于POAG術后患者的愈合，加強視神經的保護作用，化散絡脈瘀血，暢通絡脈與玄府循環物質的道路。使得POAG術后血液流動緩慢、血液循環受阻。因此，眼部神經缺血的患者目內微循環得到改善，血液供應得到加強，血液循環充分將營養輸送至神經，緩解POAG患者的視野缺損，改善視功能。

4.3" 行氣補氣，利于預后

POAG病機復雜，涉及玄府、營衛、絡脈，但大多歸結于氣滯[33]，氣為百病之長，氣機升降失常是導致發病的重要因素[34]，氣滯可導致玄府郁閉，治則疏肝活血利水。因此，在活血藥和利水藥的基礎上配用行氣藥，如川芎、香附、郁金等，可加強利水之效。氣為血之帥，氣行則血行，開闔有度，水液暢通，房水排出從而達到降眼壓的效果。而術后多歸于氣虛血瘀，氣無力推動，絡脈內血瘀其中，治則益氣活血利水，在活血利水時加用補氣藥，尤善用黃芪益氣之功，助力推動絡脈內津液暢通，增加化瘀之功。因此，益氣既助力行血、減輕視神經缺血、濡養視神經，還能加快水液流通，促進手術創傷愈合，有利于預后[35]，行氣為主，補氣為輔，以暢通玄府為首，補養氣血助之，絡脈內循環各司其職，保護POAG視神經及其功能。

5 驗案舉隅

李某，男，16歲。初診：2023年12月11日。主訴：雙眼抗青光眼術后1.5年。患者自訴近一周雙眼視力下降，視物不清，雙眼微脹，無眼痛、眼紅，無畏光、流淚，無膿性分泌物。易感疲倦、乏累，納食一般，夜寐欠佳，二便正常。舌質暗紅，舌苔薄，脈細澀。專科檢查：視力左眼指數/眼前，右眼0.1;眼壓：右眼15.4 mmHg、左眼13.2 mmHg;裂隙燈下檢查：雙眼結膜充血不明顯，角膜透明，前房中深，周邊前房深度1 CT，虹膜紋理清晰，未見節段萎縮，雙側瞳孔等大等圓，直徑約3.5 mm，對光反射靈敏;眼底檢查：眼底視盤界清，色淡白，杯盤比（C/D）約0.5，黃斑中心凹反光存在。西醫診斷：①原發性開角型青光眼術后（雙眼）;②屈光不正（雙眼）。中醫診斷：青風內障，氣虛血瘀水停證，治宜活血利水、益氣健脾。擬補陽還五湯加減，處方如下：黃芪15 g、生地黃15 g、赤芍10 g、紅花6 g、川芎10 g、茯苓15 g、白術10 g、枸杞子15 g、丹參10 g、石菖蒲10 g、甘草5 g。14劑，日1劑，水煎服，早晚飯后半小時分服。配合雙眼針刺治療（選穴：睛明、上睛明、風池、太陽、四白、合谷、神門、百會）1次/d，共10次;復方丹參滴丸（生產企業：天士力醫藥集團股份有限公司，27 mg×180丸/瓶）口服，540 mg/次，3次/d，共28 d;益脈康分散片（西安天一秦昆制藥有限責任公司，0.4 g×36粒/盒）口服，0.8 g/次，2次/d，共30 d。

二診：2024年1月5日。患者自訴睡眠、飲食明顯好轉，右眼視力提高，視物較前清晰，復測眼壓正常，但仍感到眼微脹。故在前方基礎上減去石菖蒲，加當歸10 g、鹽車前子15 g。繼服3個月，煎服法同前。配合繼服復方丹參滴丸、益脈康分散片3個月，服法同前。

三診：2024年7月22日。患者視力繼續提高，偶有眼脹，眼壓基本維持正常水平。故在前方基礎上加石斛10 g，繼服1個月，煎服法同前。繼續口服1個月復方丹參滴丸、益脈康分散片，服法同前。配合維生素B1片（山西國潤制藥有限公司，10 mg×100粒/盒）口服，10 mg/次，3次/d，共30 d;甲鈷胺薄膜衣片（江西青峰藥業有限公司，0.5 mg×48片/盒）口服，0.5 mg/次，3次/d，共30 d，以鞏固療效，并囑患者定期門診復查。

按：患者年少確診為POAG，長期受到病情困擾，影響正常社會活動，故見倦怠，飲食、睡眠欠佳，抗青光眼術后恢復期氣血虧虛，血瘀水停，故見神水積滯，雙眼微脹，眼壓略高。患者自訴抗青光眼術后一年半視力下降，視物不清，眼有微脹，結合舌脈象，彭清華教授辨證為氣虛血瘀水停證。治以活血利水、益氣健脾、明目。治療時，初診在補陽還五湯原方基礎上，彭清華教授研制了益氣活血利水的增視一號方，方中重用黃芪補氣，白術一藥兩用，配黃芪以益氣健脾，同時行利水之效;生地黃養血，提高血液及營養供應;赤芍、紅花、川芎、丹參活血祛瘀、疏通絡脈，加快血液循環;茯苓、白術、車前子與活血祛瘀藥相須為用，促進房水排流，減輕前方壓力;枸杞子明目，配石菖蒲寧神安睡;二診患者自訴睡眠良好，故去石菖蒲;但仍有雙眼微脹，因此加入當歸與生地黃配伍，活血補血并行，加速血液流動，緩解眼部脹感;另加鹽車前子增強明目之效。三診時，眼壓已維持正常，偶爾有感眼脹，故加入石斛以滋陰養目，與枸杞子合用奏明目之功，提高兩目視物功能，全方益氣活血利水諸藥合用，益氣不僅促進手術傷口愈合，還可提高視神經的耐缺氧作用[32];活血藥與利水藥同用，增強眼內血液供應，改善視神經缺血，提高其營養供給，同時加速房水流出，促進眼內房水循環，降低患者眼壓，有效預防抗青光眼術后高眼壓出現。

6 小結

POAG全球患病人數日益增多，其病情隱匿，病機復雜，致盲率高，極大的危害患者的心理和生理健康，需早發現早治療。近年來大量臨床研究證明，中醫療法在降低眼壓，控制或延緩視神經的凋亡、萎縮，加速患者受損視網膜功能的恢復，保護視功能等方面都起到了重要的作用。本文基于“營衛-絡脈-玄府”理論探討了POAG的發病機制，認為POAG是由于玄府郁閉、營衛失和、氣血升降失常、絡脈瘀堵共同引起，闡述了通過恢復玄府功能，從而調和營衛，達到疏通絡脈的論治思路。目前，有關POAG的中醫分型診斷尚未有統一標準，待進一步臨床數據收集，形成POAG中醫診斷標準，做到不同證型精準化治療，以期為中醫藥治療POAG提供更好的參考。

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〔收稿日期〕2024-03-29

〔基金項目〕國家自然科學基金面上項目（81874492，82274588）;中醫藥防治眼耳鼻湖南省重點實驗室項目（2017TP1018）;湖南中醫藥大學校級科研基金揭榜掛帥項目（2022XJJB003）。

〔通信作者〕*彭清華，男，博士，教授，主任醫師，博士研究生導師，E-mail：pqh410007@126.com。