重復經顱磁刺激聯合音樂療法對孤獨癥譜系障礙兒童的治療作用研究

【摘要】目的 探討重復經顱磁刺激（rTMS）聯合音樂療法對孤獨癥譜系障礙（ASD）患兒的臨床癥狀和腦功能狀態的影響。

方法 選取2023年1月至2024年1月玉林市婦幼保健院收治的60例2～12歲ASD患兒，按隨機數字表分為對照組和觀察組，各30例。兩組患兒均行語言、認知、情緒及運動等常規干預訓練，對照組患兒在常規訓練的基礎上聯合音樂療法干預3個月，觀察組患兒在對照組的基礎上加以rTMS治療，1次/d，10次為1個療程，每個療程間隔7 d，持續干預6個療程。比較兩組患兒干預前后孤獨癥譜系障礙治療評估表（ATEC）、孤獨癥譜系障礙兒童行為量表（ABC）、兒童孤獨癥譜系障礙評定量表（CARS）、音樂療法量表（MTS）評分；采用多功能組合監護儀檢測并比較兩組患兒干預前后腦功能狀態。結果 與干預前比，干預后兩組患兒ATEC評分、ABC評分及CARS評分均降低，MTS評分均升高，且觀察組上述評分變化幅度均較對照組更大；與干預前比，干預后兩組患兒腦功能狀態各維度異常率均降低，觀察組生理狀態和能力狀態異常率均低于對照組（均Plt;0.05）。結論 rTMS聯合音樂療法治療ASD患兒效果確切，有助于臨床癥狀、行為及情緒改善，且腦功能狀態有積極好轉。

【關鍵詞】孤獨癥譜系障礙 ; 重復經顱磁刺激 ; 音樂療法 ; 腦功能狀態

【中圖分類號】R742.5 【文獻標識碼】A 【文章編號】2096-3718.2024.15.0004.05

DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2024.15.002

孤獨癥譜系障礙（autism spectrum disorder，ASD）是以興趣低下、行為固化等為核心癥狀的精神疾病，若不及時進行有效干預，將嚴重影響患兒的身心發展。因ASD個體差異相對較大，尚未形成標準化干預方案，既往常規干預訓練在一定程度上有助于ASD患兒癥狀緩解，但臨床療效不甚理想。隨著臨床對ASD認識的不斷深入，近年來研究發現，音樂療法可通過音樂體驗、刺激用以激發或調動ASD患兒自主性和交流欲望，有助于臨床癥狀改善和情緒緩解，但該方式無法直接作用于大腦局部皮層，僅能發揮“治標”效果，不夠理想[1]。作為新型無創、無痛神經調控技術的重復經顱磁刺激（rTMS），通過磁脈沖刺激ASD患兒神經元，有利于患兒癥狀改善，并提高行為、認知水平，以提高患兒臨床治療效果[2]。但目前鮮有研究將音樂療法與rTMS聯合用于ASD患兒干預中。因此，本研究旨在探討rTMS聯合音樂療法對ASD患兒的治療效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2023年1月至2024年1月玉林市婦幼保健院收治的60例2～12歲ASD患兒，按隨機數字表分為對照組與觀察組，各30例。對照組中男性患兒24例，女性患兒6例；年齡2～12歲，平均（6.40±

1.58）歲；病程6個月～3年，平均（1.85±0.57）年。觀察組中男性患兒26例，女性患兒4例；年齡2～12歲，平均（6.35±1.64）歲；病程7個月～3年，平均（1.91±0.51）年。兩組患兒一般資料比較，差異無統計學意義（Pgt;0.05），組間可比。納入標準：⑴符合《孤獨癥譜系障礙兒童早期識別篩查和早期干預專家共識》 [3]中ASD的診斷標準；⑵視力、聽力正常；⑶無智力障礙，能夠配合完成研究。排除標準：⑴正在服用藥物治療孤獨癥的兒童；⑵治療過程中出現嚴重突發疾病（如肺炎、過敏反應、休克等）；⑶合并嚴重心、肝、腎等器官疾病。研究經玉林市婦幼保健院醫學倫理委員會批準，患兒法定監護人均簽署知情同意書。

1.2 干預方法 兩組患兒均行語言、認知、情緒及運動等常規干預訓練。對照組在常規干預的基礎上，聯合音樂療法干預。在一間光線明亮、整潔干凈的、面積在20 m2左右的房間內進行，配備有相應曲帶、音響設備及樂器。干預分4部分進行，依次為建立關系 - 開場問好、發展關系 - 感悟交流期、互動階段 - 群體交流期及結束階段 - 再見歌，現作闡述如下：⑴開場問好：治療師于治療開始播放《你好歌》，并在鋼琴上彈奏旋律，邊彈邊唱用以確立治療基調，指導患兒歌唱時面帶微笑、握手及眼神交流，并與治療師擁抱；⑵感悟交流期：由治療師親身示唱《閃爍的小星星》《兩只老虎》《拍手唱歌笑呵呵》《拉拉勾》《我有一雙小小手》等曲目，并借助打擊樂器表演“我來敲樂器”“傳遞樂器”“請你跟我這樣敲”“聲音大創造”等內容，根據患兒反應適時引導，主動交流，積極調動患兒創造性和主動性，譬如在《兩只老虎》基礎上創編歌詞，在《我有一雙小小手》增加伸手、刷牙、穿衣等行為，或在“請你跟我這樣敲”內容中指導患兒按聲調強弱敲擊樂器等；⑶群體交流期：設有“走路”“圓圈舞”“火車開了”等全體音樂活動內容，由治療師引導患兒集體進行邊敲邊走、拉圓圈共同完成走、蹲、跑、站、跳、坐等動作，或以治療師為火車頭，患兒依次搭肩頭或拉衣服像開火車樣往前走；⑷再見歌：由治療師播放《再見歌》作為結束曲目，指導患兒微笑、握手及目光交流，并與治療師擁抱后離開教室。1 h/次，5次/周，持續干預3個月。

觀察組患兒在對照組干預的基礎上，另配合rTMS干預：采用重復經顱磁刺激儀（南京偉思有限公司，型號：MagNeuro 60），患兒取端坐位，將線圈放于顳部皮層上方，由經培訓合格醫護人員采用肌電放大器觸發對側手部魚際肌，記錄運動誘發電位（MEP）用以調整刺激量及部位，應保證刺激次數中超過半數MEP波幅在50 μV以上，記錄運動閾值（MT）。調整刺激強度為90% MT，頻率設置1 Hz，對大腦背外側前額葉皮層進行刺激，共計1 800個磁脈沖，總刺激時間20 min，1次/d，10次為1個療程，2個療程間需間隔7 d，持續干預6個療程后評估治療效果。

1.3 觀察指標 ⑴臨床癥狀：采用中文版孤獨癥治療評定量表（ATEC） [4]對其干預前后癥狀進行評估，ATEC量表分社交能力（20項，0～40分）、表達/語言溝通（14項，0～28分）、感知/認知能力（18項，0～36分）及健康/生理/行為（25項，0～75分）4大維度，總分0～179分，評分分值越高，提示癥狀越嚴重。⑵行為和認知功能、孤獨程度：采用孤獨癥兒童行為檢查表（ABC） [5]對其干預前后行為和認知功能進行評估，ABC評分分感覺能力、軀體運動能力及交往能力等5方面57個評估項，總分

158分，評分分值越高，提示行為和認知功能越差；采用兒童孤獨癥評定量表（CARS） [6]對其干預前后孤獨程度進行評估，總共有15個項目，分4級對每個項目進行評分，總分為15～60分，按照總分gt;36分、30～36分、lt;30分評估分為重度、輕中度及無孤獨癥。⑶焦慮、抑郁情緒：采用音樂療法量表（MTS） [7]對其干預前后焦慮、抑郁情緒進行評估，MTS評分包括兒童情緒情感交往13項（情緒情感8項+交往5項）、音樂發育18項、行為發育水平

20項（動作協調10項+認知10項）3個方面，每個方面總分100分，分值越高狀態越好。⑷腦功能狀態：應用多功能組合監護儀（黑龍江華翔科技開發有限公司，型號：HXD-1）中腦電傳感器模塊評估腦功能狀態，分生理狀態指標[腦耗能（參考值150～450）、腦混沌（參考值0～45）、腦惰性（參考值150～210）、氧乏指數（參考值0～20）、睡眠呼吸（參考值0～9）]、精神狀態指標[情緒抵觸（參考值0～15）、焦慮傾向（參考值0～20）、抑郁傾向（參考值0～20）、緊張度（參考值0～25）、睡眠指數（參考值76～84）]、能力狀態指標[腦內斂（參考值25～45）、腦抑制（參考值35～65）、腦穩定（參考值45～70）、腦協調（參考值61～100）及記憶加工（參考值0～12）]及思維狀態指標[外專注（參考值3～10）、內專注（參考值10～50）、腦排空（參考值20～70）、腦疲勞（參考值0～60）、反應速度（參考值5～15）] 4個維度，每項檢查超出范圍即提示該項檢查異常，≥1項出現異常提示某維度腦功能狀態異常，記錄干預前后腦功能狀態異常好轉情況。

1.4 統計學方法 采用SPSS 22.0統計學軟件分析數據，計數資料以[例（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher精確概率檢驗；計量資料經S-W法檢驗證實符合正態分布，用（ x ±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，干預前后比較采用配對t檢驗。Plt;0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患兒ATEC評分比較 與干預前比，干預后兩組患兒社交能力、表達/語言溝通、感知/認知能力、健康/生理/行為評分均降低，且觀察組均低于對照組，差異均有統計學意義（均Plt;0.05），見表1。

2.2 兩組患兒ABC、CARS評分比較 與干預前比，干預后兩組患兒ABC和CARS評分均降低，且觀察組均低于對照組，差異均有統計學意義（均Plt;0.05），見表2。

2.3 兩組患兒MTS評分比較 與干預前比，干預后兩組患兒情緒情感交往、音樂發育及行為評分均升高，且觀察組均高于對照組，差異均有統計學意義（均Plt;0.05），見表3。

2.4 兩組患兒腦功能狀態比較 與干預前比，干預后兩組患兒腦功能狀態各維度異常率均降低，且觀察組生理狀態異常率和能力狀態異常率均低于對照組，差異均有統計學意義（均Plt;0.05），見表4。

3 討論

ASD系一類廣泛性發育障礙疾病，好發于男童，但目前病因尚不明確，與遺傳、孕期刺激及情感障礙具有密切聯系。既往常規干預訓練內容主要包括語言、認知、情緒及運動四大方面，但因患兒配合度不佳，臨床療效欠佳。而音樂療法作為現今相對成熟的治療手段，通過藝術為媒介，可促進ASD患兒情緒表達和建立穩定親子關系，在負性情緒改善和社會功能增強方面具有一定積極的影響，但經一項Meta分析研究發現，音樂療法對于lt;4歲及≥ 6歲的ASD患兒總體治療效果（包括社交、行為、感知等方面）不夠顯著[8]，故行聯合方案增進治療干預效果具有重要意義。

TMS是以法拉第電磁感應定律為基礎，通過向皮層施加變化磁場來影響皮層神經元電活動，可無損傷性改變皮層神經元回路興奮性，有助于提高ASD患兒皮層神經回路可塑性，進而提高患兒認知水平，改善行為和情緒癥狀[9]。本研究中，干預后觀察組患兒ATEC、ABC及CARS評分均低于對照組，MTS評分高于對照組，這提示對ASD患兒采取rTMS與音樂療法聯合治療，可減輕患兒臨床癥狀，改善患兒行為和情緒。

鑒于以上指標評估具有一定主觀性，本研究還應用腦部傳感器評估腦功能狀態用以客觀評估治療效果，結果顯示，觀察組腦功能狀態中生理狀態和能力狀態維度異常率均低于對照組，這表明rTMS聯合音樂療法還有助于改善ASD患兒腦功能狀態。具體分析原因可能包括：⑴音樂療法中由治療師在“請你跟我這樣敲”內容指導患兒按聲音強弱敲擊音樂，在《我有一雙小小手》內容中增設穿衣、伸手、刷牙等動作，并組織“圓圈舞”“火車開了”等音樂活動內容，有助于患兒結合音樂韻律和身體律動形成“一體化”，有助于減輕ASD患兒的刻板行為，可提升肢體協調能力，并培養觀察和模仿能力，而通過樂器彈奏演奏，可加強兒童注意力和手眼協調能力，一定程度上可減少兒童攻擊和刻板行為的發生。配合rTMS釋放的磁脈沖刺激大腦皮層形成局部感應電流并對神經元產生刺激，可抑制異常腦電活動，進而有效調節神經遞質，促進患兒語言、動作模仿等臨床功能障礙改善；且通過刺激大腦背外側前額葉皮層還可升高腦源性神經營養因子（BDNF）或降低皮質醇（COr）水平用以降低運動誘發電位（MEP）改善睡眠障礙，由此ASD患兒臨床癥狀獲有明顯緩解[10]；⑵音樂療法通過播放適宜曲目，諸如《閃爍的小星星》《兩只老虎》等，當外部音樂語言與ASD患兒內部心理頻譜契合時，可引起ASD患兒深刻共鳴，此時的聲波作用于ASD患兒大腦邊緣系統及腦干網狀結構，神經系統興奮性得以提升，由此ASD患兒反應性提高，進而提升患兒自主性行為和溝通能力，最終對行為和認知功能產生有益影響；而rTMS通過電刺激還可激活神經及其纖維細胞的生長發育，可增強神經細胞功能，進而有助于提升患兒行為和認知能力[11]；⑶由于音樂療法分4部分有序進行，通過旋律、節奏等音樂要素可使ASD患兒感受復合聽覺刺激，不同類型音樂會激發患兒感悟交流能力，進而產生精神共鳴，而后通過群體音樂交流活動使得ASD患兒彼此間建立良好關系，進而減輕患兒心理社交壓力。此外，通過rTMS刺激大腦背外側前額葉皮層還可緩解因前額葉腦區Gamma波段相位相干活動過度，由此對大腦皮層的興奮/抑郁平衡發揮有效調節作用，有助于增強ASD患兒情緒控制能力[12]。觀察組精神狀態和思維狀態異常率雖低于對照組，但差異均無統計學意義，原因可能與研究樣本量較少，且治療周期時間相對較短有關。

綜上，rTMS聯合音樂療法治療ASD效果確切，有助于患兒臨床癥狀、行為和情緒改善，且腦功能狀態獲有積極好轉。但本研究選取樣本量較小，且治療周期相對較短，后期有待擴大樣本量，延長治療與觀察周期作進一步研究。

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1 基金項目：廣西壯族自治區衛生健康委員會自籌經費科研課題（編號：Z-K20221826）

作者簡介：馮君，大學本科，副主任醫師，研究方向：兒童發育行為疾病和生長發育疾病。

通信作者：李梅，大學本科，主任醫師，研究方向：兒童發育行為疾病和生長發育疾病。E-mail：1846486183@qq.com