關節鏡下保殘重建與非保殘重建前交叉韌帶的對比研究

【摘要】目的 對比關節鏡下保殘重建前交叉韌帶（ACL）與非保殘重建ACL對ACL斷裂患者膝關節功能的影響。方法 選擇2019年5月至2022年6月肇慶市第二人民醫院收治的82例ACL斷裂患者，以隨機數字表法分為非保殘組（41例，行關節鏡下非保殘重建ACL進行治療）、保殘組（41例，行關節鏡下保殘重建ACL進行治療），兩組患者均于術后隨訪18個月。比較兩組患者術前及術后6、12、18個月膝關節功能和膝關節本體感覺功能，術后1、18個月隧道擴張度，術后并發癥發生情況。結果 與術前比，術后6、12、18個月兩組患者辛辛那提膝關節評分系統（CKRS）評分均升高，保殘組均高于非保殘組；與術前比，術后6、12、18個月兩組患者膝關節患側被動重現角度均降低，且保殘組均低于非保殘組；與術后1個月比，術后18個月兩組患者股骨隧道、脛骨隧道擴張度均升高，但保殘組均低于非保殘組（均Plt;0.05）；隨訪18個月，兩組患者并發癥總發生率比較，差異無統計學意義（Pgt;0.05）。結論 ACL斷裂患者采用關節鏡下保殘重建ACL術治療能夠促進膝關節功能恢復，提高膝關節本體感覺功能，減輕對骨隧道擴張度的影響，且不增加并發癥發生。

【關鍵詞】交叉韌帶 ; 關節鏡 ; 保殘重建 ; 非保殘重建 ; 膝關節 ; 本體感覺功能

【中圖分類號】R684 【文獻標識碼】A 【文章編號】2096-3718.2024.15.0034.04

DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2024.15.011

前交叉韌帶（ACL）是人體關節中至關重要的結構之一，對于維持膝關節穩定性至關重要，當ACL損傷后，許多患者可能經歷疼痛、關節不穩定等問題，嚴重影響了日常生活。因此，進行ACL重建手術成為治療ACL損傷的主要方法之一。近年來，隨著醫學技術的不斷進步，關節鏡技術在ACL重建手術中得到了廣泛應用。在ACL重建手術中，保留殘端（保殘）與非保留殘端（非保殘）兩種手術方式備受關注。保殘重建手術可以最大限度地保留ACL殘端組織，有助于維持部分天然韌帶結構；而非保殘重建則會完全移除損傷的ACL韌帶組織，采用人工或異體移植物進行重建[1]。雖然關節鏡下保殘重建ACL和非保殘重建ACL手術在臨床實踐中得到了廣泛應用，但兩者間的優劣勢仍存在爭議。少數研究顯示，保殘重建更接近自然解剖結構，有助于恢復膝關節的生理功能，減少并發癥風險[2]；同時也有研究表明，非保殘重建具有更高的成功率和更快的康復速度[3]。因此，本研究旨在探討關節鏡下保殘與非保殘重建ACL對ACL斷裂患者膝關節功能的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019年5月至2022年6月肇慶市第二人民醫院收治的82例ACL斷裂患者，以隨機數字表法分為非保殘組（41例）、保殘組（41例）。非保殘組患者中男性25例，女性16例；年齡22～49歲，平均（26.54±5.03）歲；受傷至手術時間0.25～5.57個月，平均（3.26±1.43）個月；致傷原因：交通意外受傷12例，

運動受傷21例，其他受傷8例；其中存在半月板損傷21例。保殘組患者中男性26例，女性15例；年齡

21～47歲，平均（26.67±4.85）歲；受傷至手術時間0.28～5.32個月，平均（3.30±1.48）個月；致傷原因：交通意外受傷13例，運動受傷22例，其他受傷6例；其中存在半月板損傷23例。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（Pgt;0.05），組間具有可比性。納入標準：⑴符合《骨科學》 [4]中ACL斷裂的診斷標準，經檢查患者傷膝前向不穩定，軸移試驗、前抽屜試驗、Lachman試驗結果為陽性，且有外傷史；⑵經診斷證實是ACL損傷，并通過關節鏡檢查確認ACL斷裂，均為關節鏡下進行ACL重建；⑶膝關節骨骺閉合。排除標準：⑴合并其他韌帶損傷；⑵營養不良；⑶存在其他部位或關節內骨折；⑷近期存在其他系統感染、皮脂類固醇使用。本研究經肇慶市第二人民醫院醫學倫理委員會批準，患者及家屬均已簽署知情同意書。

1.2 手術方法 保殘組患者采用關節鏡下保殘重建ACL進行治療，取仰臥位，全麻后，于患膝內外側作標準關節鏡入口，并將關節鏡（施樂輝公司，型號：RF-1200）置入，探查是否存在軟骨、半月板損傷及ACL斷裂；在脛骨結節內側1.5橫指處作一斜行切口（長度2 cm），分離腘繩肌腱使之充分暴露，用取腱器對半腱肌、股薄肌各取一根并進行清理，清理完成后，編織ACL移植物（預張85 N），編織完成后，置于慶大霉素無菌生理鹽水中浸泡備用；如患者半月板損傷，且滿足病程短、年紀輕的條件，可優先考慮給予半月板縫合，縫合方法為“由外向內”縫合或FAST-FIX360全關節內縫合。建立股骨隧道：作一低位前內入口，并確保半月板前角內側不損傷，取極度屈膝位（角度gt;120°），骨隧道建立在殘端纖維處，即打入4.5 mm克氏針、細鉆，根據移植物直徑選擇股骨鉆頭。建立脛骨隧道：充分保留脛骨端殘端，將定位器固定于ACL殘端后方纖維上，并與ACL的脛骨止點后方緊貼，建立骨隧道，確保股骨外側髁、殘端纖維不損傷；取出韌帶移植物穿入骨隧道，袢鋼板固定股骨端，界面擠壓螺固定脛骨端，完成固定后，從殘端穿出韌帶移植物，將脛骨端纖維對重建的ACL充分包裹，殘端纖維用射頻消融進行處理。封閉脛骨隧道外口：界面擠壓螺釘打入脛骨端后，清除殘留肌腱，盡可能清除編織縫合線，封閉骨隧道外口、縫匠肌筋膜，逐層縫合切口，常規包扎，松止血帶，并用外固定支架固定。非保殘組行非保殘重建ACL治療，剔除ACL殘存纖維，行炎癥滑膜切除，其他操作參照保殘組。移植韌帶后，檢查膝關節前向穩定性。術后所有患者均進行踝泵練習，即踝關節跖伸背屈各1次，60～200次/d，以自身可耐受、無痛為宜，共練習6周；對股四頭肌進行放松收縮練習，400次/d，共練習

4～6個月，在2個月內可以用冰敷進行輔助；術后14 d，進行屈膝練習，術后30、60 d內，分別屈膝到90°、120°；患肢股四頭肌于術后6～8周恢復肌力至術前水平可脫拐步行，術后1年，患者可進行體育運動或重體力勞動。隨訪至術后18個月進行相關數據采集。

1.3 觀察指標 ⑴膝關節功能：以辛辛那提膝關節評分系統（CKRS） [5]對患者術前、術后6、12、18個月的膝關節功能進行評估，CKRS評分共6項問題，總分為100分，分數越高說明膝關節功能恢復越好。⑵膝關節本體感覺功能：以膝關節被動角度重現法評估患者術前及術后6、12、18個月的本體感覺功能，患者取仰臥位，戴上耳機及眼罩對聽、視覺進行屏蔽，兩腳離地，以等速肌力測試訓練儀（美國HOGGAN公司，型號：microFET2）對其患側進行帶動運動，0°為起始角度，角速度設成2°/s，于30°、60°、90°時分別停止5 s，對設定角度、重現角度兩者的差值進行計算，計算3次取均值。⑶隧道擴張度：以磁共振成像對患者術后1、18個月的患側進行檢查，對矢狀位脛骨與股骨近、中、遠端寬度進行測量，隧道擴張度=（隧道寬度相對差值/術后1個月隧道寬度）×100%；⑷隨訪18個月，記錄術后并發癥（含關節內囊腫、骨關節炎、半月板撕裂）發生情況。并發癥總發生率等于各項并發癥發生率之和。

1.4 統計學方法 采用SPSS 26.0統計學軟件進行數據分析，計量資料符合正態分布且方差齊，以（ x ±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內不同時間點比較采用配對 t檢驗；計數資料以[例（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗。Plt;0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者CKRS評分比較 與術前比，術后6、12、18個月兩組患者CKRS評分均升高，且保殘組均高于非保殘組，差異均有統計學意義（均Plt;0.05），見

表1。

2.2 兩組患者膝關節患側被動重現角度比較 與術前比，術后6、12、18個月兩組患者患側被動重現角度均降低，且保殘組均低于非保殘組，差異均有統計學意義（均Plt;0.05），見表2。

2.3 兩組患者隧道擴張度比較 與術后1個月比，術后18個月兩組患者股骨隧道、脛骨隧道擴張度均升高，但保殘組均低于非保殘組，差異均有統計學意義（均Plt;0.05），見表3。

2.4 兩組患者并發癥發生情況比較 隨訪期間，保殘組患者并發癥總發生率高于非保殘組，但差異無統計學意義（Pgt;0.05），見表4。

3 討論

ACL是連接股骨和脛骨的一條重要韌帶，位于膝關節前內側。ACL主要起著限制脛骨向前移位、控制膝關節旋轉穩定性的作用，是維持膝關節穩定性的重要結構之一。ACL斷裂會導致膝關節功能障礙、不穩定感和疼痛等問題，影響患者日常生活和運動表現。如果未及時得到有效治療或重建，ACL斷裂還可能導致內側半月板撕裂或損傷，加速膝關節退行性變化。傳統的ACL重建手術雖然可以改善膝關節穩定性，但手術風險較大，術后復發率也較高。隨著醫學技術的不斷發展，關節鏡、生物學重建等新技術已經應用于ACL斷裂的治療中，臨床通過優化手術方案，可以更好地應用這些先進技術，提高治療效果[6]。

關節鏡手術具有微創性、減少并發癥、縮短康復時間、提供優質可視化效果等優點，是現代關節疾病治療中常用且有效的技術手段。非保殘重建ACL手術通過完全移除損傷的ACL韌帶組織，采用人工或異體移植物進行重建，能夠獲得較高的手術成功率[7]。但是非保殘重建ACL手術需要完全移除損傷的ACL韌帶組織，可能導致較大的手術創傷，增加術后疼痛，延長恢復時間，增加術后并發癥的風險，如關節內囊腫、半月板撕裂等。相比關節鏡下完全重建ACL手術，關節鏡下保殘重建ACL手術對患者組織的侵襲性更小，手術創傷相對較輕，會縮短患者恢復時間；同時保殘ACL可以保留原有的生物學結構，有助于維持膝關節的穩定性和功能，減少手術對正常組織的損傷，有助于加快康復過程[8]。此外，相對于非保殘重建ACL手術需要更多骨切除和韌帶重新建立的步驟，保殘重建ACL手術通常涉及較小的手術創傷，較小的手術干預可以降低組織損傷和手術并發癥的風險[9]。本研究結果顯示，保殘組患者CKRS評分均高于非保殘組，兩組患者并發癥總發生率比較，差異無統計學意義，這提示ACL斷裂患者采用關節鏡下保殘重建ACL術治療能夠促進膝關節功能恢復，且不會增加術后并發癥的發生。

ACL是維持膝關節穩定性的重要結構之一，ACL斷裂會影響患側膝關節的正常功能，表現為患者在行走、跑步、轉身等活動時可能會感到不適或疼痛，導致運動能力下降。相比之下，患側膝關節需要承擔更多的負荷和工作量，可能出現過度使用的情況，增加了受傷的風險[10]。在進行ACL重建手術時，醫師需要在脛骨和股骨上鉆孔建立骨隧道以放置ACL移植物，這個過程對骨隧道造成一定的創傷，包括骨小梁的斷裂、骨皮質的破壞等。這些創傷會引起骨隧道周圍的局部炎癥反應，促使骨細胞增生和骨質再生，從而引起骨隧道的擴張[11]。與非保殘重建ACL手術相比，通過保殘重建ACL手術可以更好地保留膝關節中的天然神經和組織結構，這些結構對于傳遞關節位置、運動及穩定性方面的信息至關重要，有助于提高膝關節的本體感覺功能；同時，保留殘端重建手術通常對周圍神經的侵襲性更小，減少了神經受損的可能性，保持神經完整性有助于維持膝關節的感覺功能，也會提高本體感知水平[12]。此外，保留殘端重建手術也會減輕在手術機械刺激的情況下對患者骨細胞的活化和生長的刺激，降低骨隧道周圍骨組織增生和骨形態學變化幅度，避免了骨組織的增生和吸收失衡，對骨隧道的擴張影響較小[13]。本研究結果顯示，與術前比，術后6、12、18個月兩組患者患側被動重現角度均降低，且保殘組均低于非保殘組；與術后1個月比，術后18個月兩組患者股骨隧道、脛骨隧道擴張度均升高，但保殘組均低于非保殘組，這提示ACL斷裂患者采用關節鏡下保殘重建ACL術治療能夠提高膝關節本體感覺功能，減輕對骨隧道擴張度的影響。

綜上，ACL斷裂患者采用關節鏡下保殘重建ACL術治療能夠促進膝關節功能恢復，提高膝關節本體感覺功能，減輕對骨隧道擴張度的影響，且不增加并發癥發生風險，值得臨床推廣。

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1 基金項目：肇慶市科技計劃項目（編號：201904030831）

作者簡介：馮朝毅，大學本科，副主任醫師，研究方向：運動醫學。

通信作者：黃紹賢，大學本科，主任醫師，研究方向：運動醫學。E-mail：13822611268@163.com