循環(huán)腫瘤細胞HER-2表達及檢測技術(shù)在胃癌靶向治療中的應用

[摘要]"胃癌是消化系統(tǒng)常見的惡性腫瘤之一。目前，人表皮生長因子受體2（human"epidermal"growth"factor"receptor"2，HER-2）已作為胃腺癌治療的重要分子標志物之一。然而，腫瘤的異質(zhì)性和變異性使組織活檢評估HER-2存在明顯局限性。研究顯示，循環(huán)腫瘤細胞（circulating"tumor"cell，CTC）中HER-2表達（HER-2"expression"in"circulating"tumor"cells，CTC-HER-2）可達到與組織活檢一致的檢出率并彌補單點組織取樣的不足，可為胃癌患者提供更多靶向治療機會。本文回顧CTC檢測技術(shù)在治療胃腺癌中的應用、CTC-HER-2檢測在評估胃腺癌患者靶向治療效果方面的預測價值及最新臨床研究進展。

[關(guān)鍵詞]"胃癌；循環(huán)腫瘤細胞；人表皮生長因子受體2

[中圖分類號]"R735.2""""""[文獻標識碼]"A""""""[DOI]"10.3969/j.issn.1673-9701.2024.30.025

胃癌是全球最常見的惡性腫瘤之一，致死率居第4位。預計至2040年，全球胃癌負擔將增加62%，每年新增病例180萬例，約有130萬人因胃癌而死亡[1]。從全球范圍來看，近50%新發(fā)胃癌病例和死亡病例發(fā)生在中國，晚期胃癌患者5年生存率低于20%[2]。近年來化療藥物的持續(xù)改進及免疫治療藥物、靶向治療藥物的問世，均可改善晚期患者的生存狀況。特別針對胃腺癌人表皮生長因子受體2（human"epidermal"growth"factor"receptor"2，HER-2）的精準治療，可顯著改善晚期胃癌患者的無進展生存期（progression"free"survival，PFS）和總生存期（overall"survival，OS）[3]。目前，臨床上常用的HER-2檢測方法包括免疫組化（immunohistochemistry，IHC）和熒光原位雜交（fluorescence"in"situ"hybridization，F(xiàn)ISH），其中FISH技術(shù)被認為是目前檢測HER-2基因擴增的金標準[4]。傳統(tǒng)的手術(shù)或穿刺腫瘤組織取樣操作復雜，屬于有創(chuàng)操作，難以獲得全面腫瘤肖像（如HER-2）。CTC-HER-2為患者行靶向治療及動態(tài)檢測HER-2變化提供非侵入檢查的可行性[5-7]。本文對胃腺癌靶向治療中CTC-HER-2表達的相關(guān)研究進行總結(jié)，評估CTC-HER-2表達在預測靶向治療效果中的潛在作用及其在治療反應動態(tài)評估中的應用，探討CTC-HER-2檢測的局限性和未來應用前景。

1""CTC及CTC-HER-2概述

1.1""CTC的概念

1869年，Ashworth在一位38歲乳腺癌患者的血液樣本中首次發(fā)現(xiàn)CTC，并推測其與腫瘤轉(zhuǎn)移有關(guān)，標志著CTC概念首次提出[8]。目前CTC的概念指從原發(fā)或轉(zhuǎn)移病灶脫落至血液中的腫瘤細胞，其可展示腫瘤細胞的整體特點[9]。實際上CTC在血液中存活或沉降的概率很小，僅有不到0.01%的CTC可存活并發(fā)展為轉(zhuǎn)移灶，這對CTC的富集與分離是重大挑戰(zhàn)[10]。成功分離CTC才可進一步鑒定CTC-HER-2的表達從而明確CTC-HRE-2對臨床治療及預后的價值。

1.2""CTC-HER-2的概述

研究表明在乳腺癌的CTC中可檢測到HER-2的表達，在活組織中HER-2檢出率與CTC-HER-2具有一致性[11-12]。目前檢測CTC-HER-2普遍利用DNA探針與CTC細胞膜上的HER-2蛋白相結(jié)合，通過熒光顯微鏡下檢測熒光強度判定CTC-HER-2的表達。這表明檢測CTC-HER-2的表達具有極強的可行性。

2""CTC在胃癌治療中的應用

研究顯示CTC數(shù)目及間質(zhì)性CTC是胃癌預后不良的因素[13]。一項Meta分析中，納入14項回顧性隊列研究，共1053例胃癌患者；結(jié)果顯示CTC陽性患者的OS、PFS更短。CTC陽性患者TNM分期更晚、腫瘤分化更差、遠處轉(zhuǎn)移更早[13]。另一項Meta分析結(jié)果顯示，CTC高表達與胃癌患者OS和無病生存期（disease-free"survival，DFS）、PFS不良相關(guān)。高CTC表達預測亞洲地區(qū)胃癌患者的OS較短，但來自非亞洲地區(qū)胃癌患者的差異無統(tǒng)計學意義。Jin等[14]、Yu等[15]、Zhao等[16]、Gostomczyk等[10]研究CTC在新輔助治療和手術(shù)晚期胃癌患者中間質(zhì)CTC與腫瘤浸潤、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相關(guān)，且新輔助化療后部分緩解患者的間質(zhì)性CTC比例相較于疾病穩(wěn)定患者更低。

綜上，目前CTC被認為是胃癌治療效果不佳的預測因素，但非獨立預測因素。CTC在不同人種的預測作用也有較大的不同。CTC在胃癌患者的診斷和治療中具有應用潛力，對診斷和評價其對胃癌患者的治療效果具有重要的臨床意義。CTC在評價晚期新輔助治療效果方面具有一定的價值，對早期胃癌的預測價值有待進一步研究。

3""CTC-HER-2在胃腺癌中的檢測及HER-2表達情況

胃癌根據(jù)Lauren分型可分為腸型、彌漫型和混合型。胃癌中HER-2表達水平相對較低，特別是在彌漫性胃癌中，僅占5%～15%。研究發(fā)現(xiàn)由于胃腫瘤內(nèi)HER-2的異質(zhì)性，活檢標本中存在假陰性HER-2表達[17-18]。

Li等[13]研究顯示CTC-HER-2+在組織學HER-2+和HER-2–原發(fā)腫瘤患者中的發(fā)病率分別為91.0%和76.2%。杜日昌等[19]研究選取113例接受手術(shù)治療的胃腺癌患者，通過CTC檢測技術(shù)測定CTC及CTC-HER-2表達情況，結(jié)果表明CTC檢測陽性率與胃腺癌患者的T分期、臨床分期及脈管內(nèi)癌栓相關(guān)；CTC-HER-2檢測陽性率與組織學分級、T分期及脈管內(nèi)癌栓相關(guān)。胃腺癌患者CTC-HER-2檢測陽性率為49.56%，組織學HER-2檢測陽性率為38.05%。

綜上，CTC-HER-2比活組織檢測更敏感，而CTC的異質(zhì)性和變異性使其成為反映患者腫瘤病灶的指標。HER-2脂質(zhì)磁球的構(gòu)建可為CTC分離提供新的途徑。脂質(zhì)磁球表現(xiàn)出良好的穩(wěn)定性和特異性，為胃癌的早期診斷和治療開辟新的途徑；CTC-HER-2可反映胃腺癌患者的轉(zhuǎn)移及預后，并有助于實時監(jiān)測HER-2的動態(tài)變化。

4""CTC-HER-2的表達在胃腺癌靶向治療中的應用

HER-2在胃癌患者CTC中的高表達成為近些年研究的熱點[20]。胃癌患者CTC-HER-2高表達不僅為HER-2+患者的治療提供新的方向，也為HER-2–患者的預后評估提供更為準確的監(jiān)測手段。新興治療藥物（如曲妥珠單抗）通過靶向HER-2在提高患者生存率和療效方面顯示出顯著優(yōu)勢[21]。

4.1""CTC-HER-2對胃腺癌靶向治療的療效預測

研究表明在多種腫瘤的化學、免疫和放療治療中，CTC計數(shù)的變化可用于評估腫瘤治療效果和預后，然而靶向治療的作用仍需要進一步評估[22]。Matsushita等[22]研究105例轉(zhuǎn)移性或復發(fā)性胃癌患者，檢測CTC-HER-2表達，發(fā)現(xiàn)61.9%的患者存在CTC。患者分為三組：A組（HER-2+）、B組（HER-2–但cHER-2+）和C組（均為HER-2–）。所有患者均接受卡培他濱聯(lián)合順鉑治療，A組和B組患者還接受曲妥珠單抗治療。結(jié)果顯示，腫瘤組織與CTC-HER-2表達無相關(guān)性，B組患者的預后與A組相似，而C組的OS顯著低于其他兩組。

Li等[23]前瞻性研究115例胃腺癌患者，其中56例接受一線HER-2靶向治療加化療，59例僅接受化療。研究中通過HER2-iFISH檢測患者HER-2表型和CTC的染色體非整倍體，發(fā)現(xiàn)cHER-2–表型存在波動。結(jié)果顯示在91.0%的hHER-2+患者和76.2%的hHER-2–患者中，cHER-2+表型與hHER-2+患者對曲妥珠單抗耐藥性及hHER-2–患者單獨化療的效果相關(guān)。

綜上，在胃腺癌患者中，CTC可作為治療效果不佳的獨立預測因素，在靶向治療中CTC計數(shù)升高影響患者的PFS和OS。cHER-2–患者接受治療后，胃腺癌患者在治療的不同階段出現(xiàn)cHER-2+，而動態(tài)監(jiān)測的腫瘤組織上的hHER-2+則呈穩(wěn)定的陰性不表達狀態(tài)。cHER-2+表型可降低治療有效性，并導致耐藥及不良預后。

4.2""CTC-HER-2和程序性死亡受體1/程序性死亡受體配體1雙重阻斷在胃腺癌中的臨床應用

HER-2在某些胃腺癌患者中高表達，與PFS和較差的預后有關(guān)，成為靶向治療的關(guān)鍵目標[24]。程序性死亡受體1（programmed"death-1，PD-1）/程序性死亡受體配體1（programmed"death-ligand"1，PD-L1）通路在腫瘤免疫逃逸中發(fā)揮重要作用，阻斷PD-1/PD-L1通路可增強免疫系統(tǒng)對腫瘤細胞的攻擊。因此CTC-HER-2和PD-1/PD-L1的雙重阻斷策略顯得尤為重要。雙重阻斷策略通過靶向HER-2和PD-1/PD-L1兩個不同的分子靶點，結(jié)合靶向治療和免疫治療的優(yōu)勢[25-26]。這種策略不僅針對cHER-2+，還可激活免疫系統(tǒng)針對這些細胞進行清除。目前，雙重阻斷策略在臨床實踐中仍面臨挑戰(zhàn)，包括如何精準識別適用人群、評估和管理潛在的副作用及如何優(yōu)化治療方案以提高療效和減少耐藥性。

研究發(fā)現(xiàn)與HER-2表達相比，PD-L1聯(lián)合陽性評分更能提示潛在的治療益處[27]。在此背景下，CTC和來自腫瘤微環(huán)境的循環(huán)內(nèi)皮細胞（circulating"endothelial"cells，CEC）為PD-L1表達的動態(tài)評估提供一個載體。采用預先建立的表面分子非依賴性減法富集反饋系統(tǒng)策略研究CTC和CEC的PD-L1表達及其異質(zhì)性，并評估PD-L1-CTC和PD-L1-CEC在72例晚期胃癌患者治療中的臨床反應。在捕獲的PD-L1+細胞中，CTC和CEC分別占42.80%和57.20%，揭示PD-L1表達在不同細胞類型中的分布差異。值得注意的是，在HER-2–患者中未能在治療前檢測到PD-L1+-CTC，而在HER-2+患者中PD-L1+-CTC檢測率為14.75%。這一差異表明HER-2表達狀態(tài)可影響PD-L1+-CTC的檢測率。此外，作者觀察到基線PD-L1+-CTC的存在與不良預后密切相關(guān)；治療后PD-L1-CEC的存在與更長的PFS相關(guān)[28-29]。總之，這些研究強調(diào)評估PD-L1+-CTC/CEC在HER-2+胃癌治療中作為生物標志物潛力的重要性。

綜上，CTC和來源于腫瘤微環(huán)境的CEC為PD-L表達的動態(tài)評估提供載體。PD-L1+-CTC/CEC是否可作為評估聯(lián)合治療效果的生物標志物尚未明確。PD-L1聯(lián)合HER-2雙重阻斷的發(fā)現(xiàn)為進一步理解這些標志物在個體化治療策略中的作用提供基礎(chǔ)，并為未來的臨床實踐提供重要指導。

5""小結(jié)與展望

CTC-HER-2表達檢測在預測晚期胃癌靶向治療效果及動態(tài)監(jiān)測疾病進展和評估治療反應方面具有廣闊的應用前景。CTC-HER-2檢測技術(shù)的發(fā)展有助于更全面地理解胃癌的靶向治療。CTC-HER-2在乳腺癌中的研究較多，而在胃癌中的研究尚處于早期階段，許多問題亟待通過深入研究和大規(guī)模臨床試驗解答。目前的研究還發(fā)現(xiàn)波形蛋白、葉酸受體等標志物與患者預后相關(guān)，這些可作為未來研究的方向，特別是在靶向藥物的開發(fā)上[30-31]。作為一種簡便有效的液體活檢技術(shù)，CTC-HER-2有望在胃癌靶向治療中發(fā)揮更重要的作用。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

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（收稿日期：2024–07–05）

（修回日期：2024–10–23）