智慧“醫養結合”服務模式探索與實踐

【摘要】 當前我國老齡化形勢日益嚴峻，老年人“養老難”和養老過程中“就醫難”問題突出，亟須開展醫養結合服務，但我國的醫養結合服務尚存在服務模式欠完善、智能化水平低、“醫”和“養”相關資源融合機制低效、醫養結合“叫好不叫座”等現象。本研究團隊針對當前醫養結合服務存在的難點、堵點問題，運用數字化、智能化手段，以智慧服務云平臺為支撐，構建了全鏈式、多主體融合式、中醫藥“主動健康式”、回歸社區式、回歸居家式共5種智慧醫養結合服務模式，并發布中國老齡產業學會團標6項、河南省地方標準立項2項，同時在全國建立了20多個示范應用基地，納入了河南省政府500個社區/鄉鎮推廣計劃，取得了良好的示范成效。本文從模式立意、模式構成、模式運行機制、模式功能4個方面對上述5種模式進行介紹，以期助力各服務模式的進一步研究與推廣。

【關鍵詞】 醫養結合；老年人衛生服務；全鏈式；多主體融合式；主動健康式；回歸社區式；回歸居家式

【中圖分類號】 R 197 【文獻標識碼】 A DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2023.0211

Exploration and Practice of Smart Combination of Medicine and Nursing Service Model

LI Liguo1，2，FU Hongguang2，GAO Na2，ZHAO Yonghong1，LI Wei2，ZHENG Pengyuan1*

1.Institute of Rehabilitation Medicine，Henan Academy of Innovations in Medical Science，Zhengzhou 450003，China

2.Rehabilitation College of Zhengzhou Health Vocational College，Zhengzhou 450100，China

*Corresponding author：ZHENG Pengyuan，Professor/Doctoral supervisor；E-mail：medp7123@126.com

【Abstract】 At present，the aging situation in China is becoming increasingly severe. The elderly are facing difficulties in acquiring elderly service and medical care in the process，in which the elderly need digital service of the combination between medical and nursing care urgently. However，there still exist some problems of the combination of medical and nursing care in the present stage，such as imperfect models，low level of intelligence，inefficient integration mechanism of resources related to \"medical care\" and \"nursing care\"，and the inadequate phenomenon in which the service of combination of medical and nursing care leads to \"the castle in the air\". In view of the current difficulties and blocking points in the combination of medical and nursing care，the research team of this paper use digital and intelligent methods to construct 5 types of smart medical and nursing service models，including \"full chain\" \"multi-subject integration\" \"active health\" of traditional Chinese medicine，\"return to the community\" and \"return to the home\". Furthermore，the research team issused 6 group standards，seted up 2 landmark projects，and established more than 20 demonstration application bases across the country in the meantime as well as incorporate 500 community/township promotion plans of Henan Provincial government，which achieve good demonstration effects. This paper briefly introduces five types of model specifications from four aspects of model conception，model composition，model operation mechanism and model function，so as to facilitate the further study and popularization of the five models.

【Key words】 Combination of medicine and nursing；Health services for the aged；Full chain type；Multi agent integration；Active and healthy；Return to community style；Return to home style

根據第七次全國人口普查數據，當前我國有≥60歲人口26 402萬人，占比達18.70%（其中≥65歲人口數量為19 064萬，占比達13.50%）［1］?？粘怖夏耆恕o子女老年人、失獨老年人數量也逐年增多［2-4］。我國有超過1.8億的老年人患有慢性病，患≥1種慢性病的老年人比例高達75%，失能/半失能老年人數量達

4 400萬［5-8］。我國人口的“未富先老、基數巨大、老而有病”特點突出［9］，同時與我國“少子化”［10］進程疊加，養老形勢嚴峻，醫養需求迫切，亟須開展智慧化、規范化、普適性強的醫養結合服務。近年來，醫養結合服務工作受到國家的高度重視，黨中央、國務院相繼頒布系列文件，加大力度推進醫養結合服務高效、增速發展。當前，我國醫養結合服務呈現快速發展趨勢，但仍存在開展模式尚不完善、智能化水平低、“醫”和“養”相關資源融合機制低效、醫養結合“叫好不叫座”等難題［11-12］?；诖?，本研究構建了全鏈式、多主體融合式、中醫藥“主動健康式”、回歸社區式、回歸居家式5種智慧醫養結合服務模式，對當前醫養服務中存在的關鍵難點、堵點問題做出有效應對，并在全國范圍開展示范推廣工作，嘗試為我國當前2.5億老年人醫養難題尋找有效解決方案。本文旨在對上述5種模式進行介紹，以期助力各服務模式在全國范圍的進一步研究與推廣。

1 醫養結合服務的難/堵點問題

當前，我國醫養結合服務在開展過程中尚存在模式欠完善、智能化水平低、“醫”和“養”相關資源融合機制低效、醫養結合“叫好不叫座”等難題［11-12］。主要體現在以下方面：（1）醫養結合服務醫療支撐力薄弱，“醫院-養老院-社區-居家”各環節沒有形成高效銜接；（2）養老院等醫養結合參與主體融合不足，相關資源協調融合機制、激勵機制欠缺，導致醫養市場活力不足；（3）醫養服務不能滿足老年人喜好的中醫藥養老，“治未病”“體質養生”“藥食同源”等主動健康優勢未充分發揮；（4）在社區、居家養老為主要養老習慣的背景下，醫養結合服務未能有機融入社區、家庭，老年人過度依賴養老院或醫院，導致醫養成本過高，“孝親”文化欠缺；（5）在應對勞動力匱乏、醫養資源分布不均衡等難題時，數字化、智能化技術手段對醫養結合服務的支撐與轉化能力薄弱，“互聯網+”聚點成片、以點帶面的聚合效應和輻射作用未能充分利用。

2 5種智慧醫養結合服務模式的構建

針對以上難/堵點問題，項目團隊構建了全鏈式、多主體融合式、中醫藥“主動健康式”、回歸社區式、回歸居家式5種智慧醫養結合服務模式。5種智慧醫養結合服務模式與我國當前醫養結合服務面臨的難/堵點問題的邏輯關系見圖1。

2.1 “全鏈式”醫養結合服務模式

針對醫養結合服務的醫療服務能力未能高度契合服務需求、“醫院-養老院-社區-居家”全鏈條各環節未能高效銜接等關鍵問題，優選醫養結合服務優勢相對突出的三級甲等醫院為龍頭，以智慧醫養云平臺為支撐，將高質量醫養資源輻射至“醫-養-社-家”全鏈條，以構建“醫-養-社-家”全鏈互動、高效聯動銜接模式，并示范推廣。為不同健康狀態下的老年人匹配優質、適宜的醫養主體及服務，同時帶動醫養結合服務醫療支撐能力全面提升，提高醫養效率，改變老年人過度依賴機構、醫院等現狀，降低醫養成本。

（1）模式立意。收治疑難重癥患者通常是三級甲等醫院的主要職責，醫養結合服務的支撐與輻射能力在二級醫院又相對薄弱，因此一部分三級甲等醫院可以抽出部分力量提升醫養結合服務。本項目牽頭單位是中國康復醫學會醫養結合專委會副主委單位、河南省醫院協會醫養結合管理分會主委單位及河南省老年學和老年醫學學會社區暨鄉鎮醫養結合分會主委單位，擁有10余年康養工作成熟經驗，現已初步構建了“醫院-12家社區衛生服務中心-居家”全鏈服務體系。醫養服務是一項復雜的系統工程，基于復雜性科學理論（complexity science theory）、生態位理論（niche theory）和全面質量管理理論（total quality management，TQM）等原理，結合本項目牽頭單位“醫養結合：服務是基礎、醫療是保障、康復是支撐”的創新理念和實踐經驗，以具備醫養結合科研優勢和實踐基礎的部分三級甲等醫院為總負責單位，構建“全鏈式”智慧醫養結合服務模式。

（2）模式構成。核心龍頭：部分具有醫養結合服務優勢的三級甲等醫院。平臺支撐：智慧醫養云平臺。4個鏈接點：醫療機構、養老機構、社區、居家。全鏈服務：帶動醫養結合全鏈服務的醫療支撐能力全面提升。

（3）模式運行機制。充分發揮三級甲等醫院在老年人醫療及醫養護理指導、醫養結合服務行業標準制定、醫養結合服務專業優質人才培養等方面的引領作用，以智慧醫養結合服務云平臺為支撐，三級甲等醫院為醫養保障，二級醫療機構、養老院等機構為樞紐，社區及家庭為基礎，形成“醫院-養老院-社區-居家”全鏈條的高效互動、優質聯動機制。制定“全鏈式”智慧醫養結合服務模式規范化管理流程與制度，“全鏈式”智慧醫養結合服務模式服務標準，“全鏈式”智慧醫養結合服務模式服務質量評價體系，見圖2～3。

（4）模式功能。本模式可為不同健康狀態下老年人匹配優質、適宜的醫養主體及服務。從三級甲等醫院危重癥期救治（綠色通道）、社區病房或日間照料中心后期康復（下沉轉診）、健康期回歸家庭（延續服務）各個環節，“全鏈條”式醫養結合服務模式為老年人健康提供整體醫養管理。模式借助智慧云平臺服務全程，同時運用動態監測技術和智能化醫養設備對居家老年人日?；顒?、健康狀態進行監測，并與三級甲等醫院、二級醫院、社區衛生服務機構等各級醫療服務中心進行實時、高效對接，及時按需定制并提供專業醫養服務。同時，該模式通過社區、家庭與醫養服務人員簽約的形式，為老年人提供個體化上門服務等多形式線下服務，實現三級甲等醫院優質醫養資源的輻射與擴大，實現資源下沉，讓老年人能夠在醫院獲得有效救治、在社區得到專業康復、在家庭享受快樂安心。

2.2 “多主體融合式”醫養結合服務模式

（1）模式立意。基于馬斯洛需求層次理論（Maslow's hierarchy of needs）、復雜科學原理、自主治理原則，借鑒市場經濟學原理，發揮市場配置資源的優勢，結合公益性事業的特征，針對老年人群龐大而多樣化、多層次的醫養需求，構建出多主體廣泛積極參與的“多主體融合式”智慧醫養結合服務模式。

（2）模式構成。多元主體主要包括養老機構、醫療機構、社區機構、家庭、社會公益組織、部分低齡老年人群、公益基金、企業及潛在的能進入醫養服務領域的各類型主體。目前，老齡化社會必然有大量醫養需求，必須鼓勵各類主體積極主動進入醫養服務領域，同時也需要開展各類互助、自助式養老服務形式，以最大限度發揮社會及個人力量，使其積極參與醫養事業。

（3）模式運行機制。模式借鑒市場經濟學原理和概念，充分調動、挖掘社會及個人的積極性和服務潛力，以老年人實際醫養結合服務需求和支付能力為出發點，以醫養結合機構為服務支撐，以大型養老機構為牽頭主體并承擔“服務積分”的信譽擔保，適度引入市場化手段、以公益性手段為補充，兼顧效率和公平，通過志愿服務積分存儲和通兌、市場化服務購買和時間銀行、引進公益基金等多方舉措，同時制定明晰的行業規范，鼓勵更多市場主體進入，激勵激活多元市場主體活力，深度嵌入智慧醫養結合服務云平臺，促進多主體深度有效融合，最終形成“多主體融合式”服務模式與規范，見圖4。

（4）模式功能。由區域優勢養老機構牽頭，聯合區域內養老院、醫院、企業、公益組織、基金、社會志愿組織，以智慧云平臺為支撐，建立積分存儲、通兌和消費機制，適宜老年人通過參加志愿服務獲取志愿積分、通過日常消費獲得優惠積分，積分按比例抵現金使用，可在區域市場內靈活消費，自由獲取醫療、保健、照護、日用品消費等多樣化服務，降低醫養成本，減輕社會負擔和家庭養老負擔，為老年人提供更多醫養選擇，滿足老年人的多樣化需求。

2.3 中醫藥“主動健康式”醫養結合服務模式

（1）模式立意。基于中醫“治未病”“體質養生”“藥食同源”等主動健康理論及“綠色發展”理念開展服務。中醫藥特色理念為“未病先防、未老先養、既病防變、綜合攝養”［13］，其與現代主動健康的要求天然契合?，F代主動健康理論包括狹義、廣義兩方面。狹義方面：一為“未病先防”；二為“既病防變”“已病早治”；三為連續性醫療服務，即對患者進行全生命周期個體化醫療服務。廣義方面：指通過充分借助現代技術手段、優化服務模式、提高服務意識，以主動發現服務對象，讓醫護人員提前介入醫養服務的各環節，及時主動提供優質化、個體化、互動性強的醫療健康服務?；谥鲃咏】怠?P”理論［即Preventive（預防性）、Predictive（預測性）、Personalized（個性化）、Participatory（參與性）］，構建中醫藥“主動健康式”智慧醫養結合服務模式。中醫藥主動健康具有經濟節約、環保、健康福利最大化的特征，滿足醫養領域提高服務質量、降低成本的要求。

（2）模式構成。核心主體：具有主動健康行動能力的老年人。平臺支撐：智慧醫養服務云平臺。立體保障：社區醫養機構、專業醫療機構及其他相關機構為醫養服務提供全面保障。主動健康：激發具備主動健康能力的老年人及醫養工作人員的主動健康行動。

（3）模式運行機制。以智慧云平臺為支撐，通過“互聯網+”等數字化、智能化手段聚點成片、以點帶面的聚合效應及輻射作用，針對具備主動健康能力老年人，進行中醫藥主動健康優勢技術深度融合，激發老年人、醫養人員的中醫藥主動健康意識及行動，同時為社區醫養機構、專業醫療機構及其他機構提供服務保障，見圖5。

（4）模式功能。具備主動健康能力老年人使用智能手環、智能手機等終端設備，通過智慧服務云平臺可隨時隨地獲得中醫藥主動健康服務技術支持，從而可隨時隨地進行主動健康行動。同時，社區醫養機構、專業醫療機構及其他相關機構通過智慧云平臺可以隨時隨地為老年人的主動健康行動提供全面服務保障，從而激發醫養工作人員和老年人的中醫藥主動健康意識和行動。

2.4 “回歸社區式”“回歸居家式”智慧醫養結合服務模式

（1）模式立意。傳統居家養老是“養兒防老”，從某種意義上講這是一種被動式、醫養脫鉤、處于“老而不養”的狀態。通過建立醫養資源與家庭深度融合的服務模式，既可以體現親情孝道，又可以實現“主動式居家養老”。傳統社區養老中社區與家庭在某種程度上是一體化的，通過強化社區衛生服務中心、鄉鎮衛生院等的醫養服務功能，建立醫療養老功能齊全的社區養老加強“2.0版”——社區醫養服務中心，實現醫養資源與社區深度融合，引導老年人回歸社區養老?；诩彝グl展理論（family development theory）、馬斯洛需求層次理論（Maslow's hierarchy of needs）、福利多元理論（multiple welfare theory）、社會分層理論（social stratification theory），結合我國親情養老傳統及“9073”養老格局，借鑒我國分級診療制度，本課題針對社區、居家養老的老年群體分別構建“回歸社區式”和“回歸居家式”醫養結合服務模式。

（2）模式構成。①“回歸社區式”：核心主體為醫養服務功能齊全的社區醫養中心，平臺支撐為智慧醫養服務云平臺，立體保障由家庭、專業醫療機構及其他相關機構提供。回歸社區指為健康狀態穩定、家庭不能照料的老年人提供“日托”“全托”等智慧醫養服務，引導老年人社會角色、功能等回歸社區。②“回歸居家式”：核心主體為家庭主動醫養，平臺支撐為智慧醫養服務云平臺，立體保障由社區醫養中心、專業醫療機構及其他相關機構提供?；貧w家庭指為健康狀態穩定、家庭尚能照料的老年人提供“主動居家式”醫養結合服務，引導老年人社會角色、機能等回歸家庭。

（3）模式運行機制。①“回歸社區式”：基于“親情持續照料”理念，以醫療和養老功能齊全的社區醫養服務中心為核心，為健康狀態穩定、家庭不便照料的老年人提供“日托式”“全托式”醫養服務，同時通過智慧醫養云平臺與家庭、專業醫療機構及其他相關機構實時共享，為老年人提供全方位、多層次醫養服務立體保障，使醫養資源與社區深度融合。②“回歸居家式”：基于“孝親”文化，以智慧服務云平臺為支撐，以功能齊全的家庭主動醫養單元為核心，為健康狀態穩定、家庭照料方便的老年人提供主動醫養服務，同時通過智慧醫養云平臺與社區醫養服務中心、專業醫療機構及其他相關機構實時共享，為老年人提供全方位、多層次醫養服務立體保障，使醫養資源與家庭深度融合，見圖6。

（4）模式功能。①“回歸社區式”：健康狀態穩定、家庭不能照料的老年人可以采取“日托”或“全托”的形式到功能齊全的社區醫養服務中心獲取綜合服務。同時，可通過智慧醫養服務云平臺與家庭、專業醫療機構及其他相關機構實時連接，獲得立體醫養服務保障，從而改變“過度就醫依賴”，實現社會角色、機能回歸社區。②“回歸居家式”：通過建立功能齊全的家庭主動醫養單元，健康狀態穩定、家庭不能照料的老年人可以通過智慧醫養服務云平臺實時獲得主動醫養指導，同時與社區醫養中心、專業醫療機構及其他相關機構實時連接，獲得立體醫養服務保障，實現“主動居家式養老”，從而改變“就醫依賴過度”，社會角色、機能回歸家庭。

3 5種智慧醫養結合服務模式的特點

在國家養老“9073”格局下，5種模式采取信息化手段，找準了模式構建的關鍵抓手，激活了模式運行的核心動力，明確了服務的適宜老年人群，見表1。以核心抓手帶動醫養結合全局聯動，實現高效醫養服務體系的構建，能夠有效應對醫養結合中的難/堵點問題。

4 討論

本研究在我國居家為基礎、社區為依托、機構為支撐的醫養結合服務理念的基礎上，建立了5種智慧醫養結合服務模式，充分發揮了居家、社區、養老機構及醫院各自的優勢，發揮了抓住一個醫養主體而引領整個醫養環節的聯動效應。“全鏈式”智慧醫養結合服務模式充分發揮了部分三級甲等醫院的醫養結合優勢龍頭作用，促進醫療服務支撐力在醫養結合中的加速與全面提升?！岸嘀黧w融合式”智慧醫養結合服務模式充分發揮了大型養老機構的區域優勢，采用“積分式”互助養老、服務購買等機制，增加市場供給、激發市場活力，實現醫養服務參與主體之間的高效、有機融合。中醫藥“主動健康式”智慧醫養結合服務模式發揮了中醫藥在老年人主動健康中的獨特優勢作用，激發了老年人、醫護人員的中醫藥主動健康意識及行動，縮減了醫養成本?！盎貧w社區式”智慧醫養結合服務模式通過社區醫養服務中心的功能強化，并以此為支撐，促進醫養資源與社區服務深度融合，引導老年人社會角色、身體功能等回歸社區，體現“持續親情照料”，讓醫療資源為社區養老“保駕護航”?！盎貧w居家式”智慧醫養結合服務模式以“主動居家養老”為核心，促進醫養服務資源與家庭的深度融合，引導適宜老年人社會角色、功能等回歸家庭，實現“主動居家養老”，體現“孝親”文化。

上述5種智慧醫養結合服務模式現已發布中國老齡產業學會團標6項、河南省地方標準立項2項，在北京、上海、鄭州、重慶、成都、江蘇等地建立了20多個示范應用基地。2022年8月15日，河南省人民政府辦公廳發布文件，公布在500個社區（鄉鎮）推廣應用“全鏈式”智慧醫養結合服務模式，以推動全省社區居家醫養結合高質量發展［14］。模式服務內容和質量是否能夠與老年人需求緊密貼合，能否有效激發模式各主體間的利益驅動機制是模式推廣的關鍵點和難點。

作者貢獻：李立國負責文章整體構思與設計、研究資料收集與整理、論文撰寫，對文章負責；鄭鵬遠負責整體論文修訂、文章質控及審校，對文章監督管理；付紅光、高娜、趙永紅、李薇負責文章圖表編輯、整理。

本文無利益沖突。

參考文獻

［1］潘石. 中國人口結構失衡及其調整戰略：基于第七次全國人口普查數據的分析［J］. 稅務與經濟，2022，44（5）：1-10.

［2］楊涵墨. 中國人口老齡化新趨勢及老年人口新特征［J］. 人口研究，2022，46（5）：104-116.

［3］淳珣. 城市無子女老人的社會支持網絡研究［D］. 上海：華東師范大學，2020.

［4］郭會寧. 失獨老人的心理問題及其價值觀念重建［J］. 湖北大學學報（哲學社會科學版），2017，44（5）：120-125.

［5］喬曉春. 對三十多年來中國出生人口的估計［J］. 人口與發展，2022，28（5）：2-19.

［6］亢一鳴，王書華，王小騰. 人口老齡化視角下認知能力對家庭金融資產選擇的影響研究［J］. 宏觀經濟研究，2022，68（8）：39-54. DOI：10.16304/j.cnki.11-3952/f.2022.08.002.

［7］高娜娜. 老年人健康風險與長期護理模式選擇研究［D］. 武漢：中南財經政法大學，2021.

［8］衛生健康委，發展改革委，教育部，等. 關于進一步推進醫養結合發展的指導意見［A/OL］. （2022-07-18）［2023-11-01］. https：//www.gov.cn/zhengce/zhengceku/2022-07/22/content_5702161.htm.

［9］董獻文，汪桂琴，李立國，等. 中國老齡化社會下主動式居家養老醫療保障探究［J］. 保健醫學研究與實踐，2021，18（1）：

5-11.

［10］穆光宗，茆長寶. 人口少子化與老齡化關系探究［J］. 西南民族大學學報（人文社科版），2017，38（6）：1-6.

［11］何濤，唐健. 從“松散型”到“緊密型”：利益相關者理論視角下醫養聯合體協同治理的實現路徑［J］. 東岳論叢，2023，44（5）：137-147.

［12］康蕊. 供需雙方共同發力應對醫養結合難題［J］. 中國人力資源社會保障，2023，14（7）：49-50.

［13］楊青春. 中醫藥健康養老服務模式思考研究［J］. 中國社區醫師，2023，39（3）：163-165.

［14］河南省人民政府辦公廳. 河南省人民政府辦公廳關于加快醫學科技創新全面提升衛生健康服務能力的實施意見

［A/OL］. （2022-08-15）［2023-11-01］. https：//www.henan.gov.cn/2022/08-24/2566839.html.

（收稿日期：2023-09-15；修回日期：2024-04-20）

（本文編輯：王鳳微）

基金項目：國家重點研發計劃項目（2020YFC2006100）；2023年度河南省社會科學界聯合會調研課題（SKL—2023—608）；河南省教育廳人文社會科學研究項目（2022-ZZJH-106）

引用本文：李立國，付紅光，高娜，等. 智慧“醫養結合”服務模式探索與實踐［J］. 中國全科醫學，2024，27（34）：4322-4326，4335. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2023.0211. ［www.chinagp.net］

LI L G，FU H G，GAO N，et al. Exploration and practice of smart combination of medicine and nursing service model［J］. Chinese General Practice，2024，27（34）：4322-4326，4335.