碳水化合物對心血管疾病風險因素影響的Meta分析

【摘要】 背景 心血管疾病作為全球首要死亡原因，嚴重威脅人類的健康。飲食作為重要的干預手段備受關注，但碳水化合物對心血管疾病的影響尚未知。目的 分析碳水化合物攝入對心血管疾病風險因素影響的證據。方法 計

算機檢索萬方數據知識服務平臺、中國知網、維普信息資源系統、中國生物醫學文獻數據庫、PubMed、Cochrane Library、Embase數據庫，獲取發表時間為建庫至2023年1月的關于碳水化合物與心血管疾病風險的隨機對照研究。由兩名研究者分別獨立提取文獻數據，并進行文獻質量評價。使用RevMan 5.3軟件進行數據分析。結果 共納入16項隨機對照試驗，碳水化合物飲食干預能夠降低三酰甘油水平，下降了0.17 mmol/L（95%CI=-0.24～-0.10 mmol/L，Plt;0.000 01）。持續6個月以下碳水化合物飲食干預使三酰甘油水平下降了0.25 mmol/L（95%CI=-0.33～-0.17 mmol/L，Plt;0.000 01）；12～23個月組三酰甘油降低0.15 mmol/L（95%CI=-0.29～-0.01 mmol/L，P=0.04）。血漿高密度脂蛋白水平升高0.09 mmol/L（95%CI=0.07～0.10 mmol/L，Plt;0.000 01），血漿低密度脂蛋白水平升高0.10 mmol/L（95%CI=0.02～0.17 mmol/L，P=0.01）。結論 低碳水化合物飲食對心血管危險因素的總體影響在6個月以下和6～11個月時更加有利，但2年后對心血管危險因素沒有顯著影響，其長期影響需要進一步研究證實。

【關鍵詞】 心血管疾病；碳水化合物；膳食；血脂異常；Meta分析

【中圖分類號】 R 54 【文獻標識碼】 A DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2023.0296

Meta-analysis of the Effect of Carbohydrates on Cardiovascular Disease Risk Factors

LI Yiguang1，LIU Hejun2，ZHAO Jinpeng3，FENG Yan3，XU Yinlan2*

1.Human Resource Management Department，Xinxiang Medical University，Xinxiang 453003，China

2.School of Public Health，Xinxiang Medical University，Xinxiang 453003，China

3.College of Life Science，Shanxi Agricultural University，Taiyuan 030800，China

*Corresponding author：XU Yinlan，Associate professor；E-mail：xuyinlan2009@163.com

【Abstract】 Background As the leading cause of death in the world，cardiovascular diseases pose a serious threat to human health. Diet has attracted much attention as an important intervention，but the effect of carbohydrates on cardiovascular disease is unknown. Objective To analyze the evidence of the correlation between carbohydrate intake and cardiovascular disease risk. Methods Wanfang Data，CNKI，VIP，SinoMed，PubMed，Cochrane Library and Embase were searched by computer for randomized controlled trials on the risk of carbohydrates and cardiovascular disease published from inception to January 2023. Two researchers performed literature screening，data extraction，and quality evaluation separately. RevMan 5.3 was used for data analysis. Results A total of 16 randomized trials were included. Carbohydrate could significantly reduce triglyceride level by 0.17 mmol/L（95%CI=-0.24--0.10，Plt;0.000 01）. The level of triglyceride decreased by 0.25 mmol/L（95%CI=-0.33--0.17，Plt;0.000 01） in carbohydrate diet intervention for less than 6 months，and 0.15 mmol/L（95%CI=-0.29--0.01，P=0.04） in 12-23 months group. Plasma HDL-C level increased by 0.09 mmol/L（95%CI=0.07-0.10，Plt;0.000 01），and plasma LDL-C level increased by 0.10 mmol/L（95%CI=0.02-0.17，P=0.01）. Conclusion The overall effect of low carbohydrate diet on cardiovascular risk factors is more favorable below 6 months and 6-11 months，but it has no significant effect on cardiovascular risk factors after 2 years，and its long-term effect needs further study.

【Key words】 Cardiovascular diseases；Carbohydrates；Diet；Dyslipidemias；Meta-analysis

心血管疾病（cardiovascular disease，CVD）是全球首要致死原因，也是威脅人類健康的重要因素［1］。《中國心血管健康與疾病報告2021》顯示，我國目前約有3.3億CVD患者，嚴重危害著我國居民身體健康，也給我國醫療衛生系統帶來了巨大負擔，CVD已成為影響全球居民健康和期望壽命的重要公共衛生問題［2］。血脂異常、高血壓和糖尿病長期以來被認為是CVD的危險因素［3-5］，飲食作為改善CVD危險因素的重要途徑之一，一直是研究人員關注的焦點［6］。碳水化合物是大多數國家飲食的主要組成部分［7］，高碳水化合物的飲食，特別是精制或高血糖指數的碳水化合物，似乎也與高血壓、冠心病、肥胖、2型糖尿病、代謝綜合征和死亡風險增加有關［8］。近年來，公眾越來越意識到這一問題及其對人類健康的影響。據推測，高碳水化合物可能是由于能量攝入過多、能量消耗過低或兩者兼有而導致肥胖。此外，越來越多的研究集中于不同飲食與CVD之間的關系，關于哪種飲食更有利于預防CVD的爭論也在加劇。低碳水化合物飲食通過限制碳水化合物和增加脂肪或蛋白質的百分比從而可以達到減肥的目的。然而，碳水化合物對CVD的影響尚未明確。關于碳水化合物飲食模式與CVD風險之間的關系，前瞻性隊列研究產生了相互矛盾的結果［9-10］。研究表明低碳水化合物飲食對減肥、改善心血管危險因素和預防或治療糖尿病有效［11］。然而，也有研究發現，低碳水化合物飲食僅在短時間內維持對血脂的有利作用，一段時間后這種有效作用又恢復到基線水平［12-13］。并且，LAGIOU等［14］進行的隊列研究數據表明，長期碳水化合物飲食增加CVD危險因素的影響，縮短壽命。基于此，本研究采用Meta分析的方法以確定碳水化合物飲食對CVD危險因素的影響。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索

計算機檢索萬方數據知識服務平臺、中國知網、維普信息資源系統、中國生物醫學文獻數據庫、PubMed、Cochrane Library、Embase數據庫，檢索時限從建庫至2023年1月，采用主題詞和自由詞結合的方式，并使用截詞符和同義詞擴展提高查全率。根據不同數據庫的特點，中文檢索詞為“碳水化合物”“心血管疾病”“飲食”“心血管病變”“心血管腦病”“三酰甘油”“高密度脂蛋白”和“低密度脂蛋白”等，英文檢索詞為“carbohydrate”“cardiovascular disease”“diet”和“randomized controlled trial”等。

1.2 文獻納入與排除標準

納入標準：（1）研究類型為隨機對照試驗；（2）研究對象：年齡≥18歲，無特殊疾病；（3）干預措施，試驗組飲食中碳水化合物的比例低于40%且至少有3個月的隨訪期，對照組不進行飲食干預；（4）結局指標包括三酰甘油、高密度脂蛋白和低密度脂蛋白。排除標準：（1）干預組或對照組有其他手術干預或藥物干預作為研究的一部分；（2）原始文獻結局指標模糊，數據缺失且無法通過聯系作者獲得；（3）重復發表的文獻、會議摘要以及無法獲取全文的文獻。

1.3 文獻篩選與資料提取

由2名研究者依據文獻納入與排除標準獨立篩選文獻，交叉核對，如果出現意見分歧，則通過討論達成一致或由第三位研究者協商解決，閱讀全文進行資料提取。提取信息包括：第一作者、發表年份、國家、樣本量、性別、年齡、BMI、隨訪持續時間和碳水化合物攝入量等。

1.4 文獻質量評價

由2名經過統一培訓的研究人員采用Cochrane風險偏倚評估量表對符合納入標準的隨機對照試驗進行質量評價，從隨機分組方法、是否做到分配隱藏、是否采用盲法、是否報告了失訪和退出的人數及原因、結果數據的完整性、選擇性報告研究結果和其他偏倚6個方面進行評價。如遇分歧由第3名研究者進行協商裁決。

1.5 統計學分析

采用RevMan 5.3軟件進行資料分析，計數資料使用均數差（MD）為效應指標。對各研究結果采用χ2檢驗進行統計學異質性檢驗，當P≥0.10、I2lt;50%時，多個研究存在同質性，使用固定效應模型分析；當Plt;0.10、I2≥50%時，采用隨機效應模型，并通過亞組分析尋找異質性來源。若無法判斷異質性來源則進行描述性分析，采用漏斗圖評價其發表偏倚。以Plt;0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 文獻篩選流程及結果

從數據庫中初檢獲得相關文獻5 209篇，初篩納入72篇，最終閱讀全文納入文獻16篇，文獻篩選流程及結果見圖1。

2.2 納入文獻基本特征

共納入16項隨機對照試驗［15-30］，包括1 989例研究對象，干預組1 041例，對照組948例。6項研究在美國進行，3項研究在澳大利亞進行，2項研究在英國進行，2項研究在丹麥進行，1項研究在德國進行，1項研究在以色列進行，1項研究在中國進行。患者年齡31～75歲。干預組飲食碳水化合物含量低于40%，對照組飲食碳水化合物含量為45%～60%。隨訪時間20周～2年（表1）。

2.3 文獻質量評價

9篇文獻闡明了隨機化方法和分配隱藏，16篇文獻受試者盲法，11篇文獻評估者盲法，9篇文獻數據報告不完整，11篇文獻有其他偏倚，具體見圖2和圖3。

2.4 碳水化合物攝入對CVD相關指標影響的Meta分析

2.4.1 碳水化合物攝入與三酰甘油相關性：共16項研究［15-30］報告了碳水化合物攝入與三酰甘油的相關性，異質性檢驗結果顯示I2=72%，Plt;0.000 01，采用隨機效應模型分析。Meta分析結果顯示，與對照組相比，干預組的三酰甘油水平下降0.17 mmol/L，差異有統計學意義（95%CI=-0.24～-0.10，Plt;0.000 01）。根據納入研究飲食干預時間的不同，將其分為4個亞組。其中11項研究［15-17，21-24，27-30］干預時間持續6個月以下，結果顯示，碳水化合物飲食干預使三酰甘油水平下降了0.25 mmol/L，差異有統計學意義（95%CI=-0.33～

-0.17，Plt;0.000 01）；9項研究［15-19，21，24，28，30］干預時間為6～11個月，結果顯示，與對照組相比，三酰甘油水平降低了0.13 mmol/L，差異無統計學意義（95%CI=

-0.29～0.03，P=0.12）；7項研究［17，20-22，24-25，27］干預時間為12～23個月，結果顯示，與對照組相比，三酰甘油降低0.15 mmol/L，差異有統計學意義（95%CI=-0.29～

-0.01，P=0.04）；3項研究［19，21，26］干預時間為24個月以上，與對照組相比，干預組三酰甘油水平降低了0.02 mmol/L，差異無統計學意義（95%CI=-0.13～0.09，P=0.69），見圖4。

2.4.2 碳水化合物攝入與高密度脂蛋白相關性：16項研究［15-30］報告了碳水化合物攝入與高密度脂蛋白的相關性，異質性檢驗結果顯示I2=45%，P=0.004，采用固定效應模型。Meta分析結果顯示，與對照組相比，干預組血漿高密度脂蛋白水平升高0.09 mmol/L，差異有統計學意義（95%CI=0.07～0.10，Plt;0.000 01）。根據納入研究飲食干預時間的不同，將其分為4個亞組。其中11項研究［15-17，21-24，27-30］干預時間持續6個月以下，結果顯示，碳水化合物飲食干預使高密度脂蛋白水平升高0.07 mmol/L，差異有統計學意義（95%CI=0.05～0.10，Plt;0.000 01）；9項研究［15-19，21，24，28，30］

干預時間為6～11個月，結果顯示，與對照組相比，高密度脂蛋白水平升高0.10 mmol/L，差異有統計學意義（95%CI=0.07～0.13，Plt;0.000 01）；7項研究［17，20-22，24-25，27］干預時間為12～23個月，結果顯示，與對照組比，高密度脂蛋白水平升高0.10 mmol/L，差異有統計學意義（95%CI=0.06～0.14，Plt;0.000 01）；3項研究［19，21，26］干預時間超過24個月，結果顯示，與對照組相比，干預組高密度脂蛋白水平升高0.08 mmol/L，差異有統計學意義（95%CI=0.04～0.12，P=0.000 2），見圖5。

2.4.3 碳水化合物攝入與低密度脂蛋白相關性：共16項研究［15-30］報告了碳水化合物攝入與低密度脂蛋白的相關性，異質性檢驗結果顯示I2=63%，Plt;0.000 01，采用隨機效應模型分析。Meta分析結果顯示，與對照組相比，干預組血漿低密度脂蛋白水平總水平升高0.10 mmol/L，差異有統計學意義（95%CI=0.02～0.17，P=0.01）。根據納入研究飲食干預時間的不同，將其分為4個亞組。其中11項研究［15-17，21-24，27-30］干預時間持續6個月以下，結果顯示，碳水化合物飲食干預使低密度脂蛋白水平升高0.16 mmol/L，差異無統計學意義（95%CI=-0.02～0.34，P=0.08）；9項研究［15-19，21，24，28，30］干預時間為6～11個月，結果顯示，與對照組相比，低密度脂蛋白水平升高0.11 mmol/L，差異有統計學意義（95%CI=0.01～0.21，P=0.03）；7項研究［17，20-22，24-25，27］干預時間為12～23個月，結果顯示，與對照組相比，低密度脂蛋白水平降低0.01 mmol/L，差異無統計學意義（95%CI=-0.10～0.08，P=0.85）；3項研究［19，21，26］干預時間超過24個月，結果顯示，與對照組相比，干預組低密度脂蛋白水平升高0.09 mmol/L，差異無統計學意義（95%CI=-0.02～0.19，P=0.10），見圖6。

2.4.4 發表偏倚：對納入文獻進行偏倚分析發現，漏斗圖均對稱，無發表偏倚，見圖7。

3 討論

目前治療CVD和降低死亡率的傳統預防策略是通過靶向低密度脂蛋白抑制他汀類藥物的3-羥基-3-甲基戊二酰輔酶（HMG-CoA）還原酶活性，從而降低肝臟膽固醇的產生并上調低密度脂蛋白受體［31］。然而這一策略只能降低CVD風險的30%。GJULADIN-HELLON等［32］研究報告在非空腹的研究人群中低密度脂蛋白水平不論高低都與這些脂質參數有關，這一發現表明，降低低密度脂蛋白水平并不能降低發生CVD的風險，即使達到可接受的低密度脂蛋白水平，也會存在除低密度脂蛋白以外的其他風險因素。由于低碳水化合物飲食中碳水化合物含量受限，但蛋白質和脂肪攝入量增加會增加血漿低密度脂蛋白水平；然而，這種升高使低密度脂蛋白顆粒由小變大，動脈粥樣硬化是由較小的低密度脂蛋白顆粒引起的，也就是說，大而低密度脂蛋白（l b低密度脂蛋白）被證明具有較低的致動脈粥樣硬化的可能性，雖然小而低密度脂蛋白（sd低密度脂蛋白）和中等低密度脂蛋白與CVD的相關性更強［33］，但sd低密度脂蛋白顆粒（表型B）比l b低密度脂蛋白顆粒（表型A）與CVD結局的相關性更強。碳水化合物飲食攝入限制后，降低CVD的風險，而高碳水化合物飲食后則相反。因此，本文希望通過Meta分析來量化碳水化合物飲食對心血管危險因素的影響。

在碳水化合物攝入與三酰甘油的相關性方面，本研究結果表明，持續6個月以下碳水化合物飲食干預使三酰甘油水平下降了（0.24 mmol/L，95%CI=-0.33～

-0.16，Plt;0.000 01），12～23個月組三酰甘油降低（0.15 mmol/L，95%CI=-0.29～-0.01，P=0.04），提示控制碳水化合物的攝入能夠降低三酰甘油水平，從而降低CVD的風險，這與DONG等［34］的研究結果一致。INTERHEART研究表明，和血脂水平正常的人相比，血脂水平異常的人患CVD的風險會增加3倍［35］。盡管高脂血癥患者可以通過藥物控制血脂水平，但由于藥物的不良反應、經濟條件或其他原因等，超過50%的患者無法接受藥物治療［36］。因此，控制碳水化合物的攝入很有可能為高脂血癥患者帶來新的希望。在碳水化合物攝入與高密度脂蛋白的相關性方面，本研究發現，在碳水化合物飲食干預下高密度脂蛋白顯著升高，這與HU等［37］的研究結果一致。分析其原因，可能與飲食中脂肪攝入量的增加有關［38］。研究表明高密度脂蛋白水平升高可以降低某些CVD的風險，但是碳水化合物飲食干預下高密度脂蛋白水平顯著升高的機制尚不清楚，其機制有待進一步研究。高密度脂蛋白膽固醇水平的升高通常被認為是具有臨床意義的。在碳水化合物攝入與低密度脂蛋白的相關性方面，本研究顯示，碳水化合物低水平攝入使低密度脂蛋白總體上略有增加，而超過11個月的碳水化合物低攝入對低密度脂蛋白沒有明顯變化，提示控制碳水化合物的攝入能夠升高低密度脂蛋白水平，降低CVD的風險。這與MANSOOR等［39］的研究結果一致。ARORA等［40］認為，對飲食中規定的宏量營養素成分的不堅持可能導致12個月后的效果下降，且不堅持的情況隨著時間的延長而增加。CHAWLA等［41］的研究表明，低碳水化合物攝入能夠顯著增加低密度脂蛋白水平（0.11 mmol/L，95%CI=0.07～0.15），同樣也提高高密度脂蛋白水平（0.07 mmol/L，95%CI=0.06～0.09），即低碳水化合物飲食更有可能改善CVD的危險因素。

4 小結

控制碳水化合物攝入能夠降低血漿三酰甘油水平，升高血漿高密度脂蛋白和低密度脂蛋白水平，其長期影響及其對臨床終點（如心肌梗死、卒中和死亡率）的影響在很大程度上尚不清楚。總之，低碳水化合物飲食對CVD危險因素的總體影響在6個月以下和6-11個月時趨于有利，但在2年后對心血管危險因素沒有顯著影響。

本研究存在以下局限性：（1）潛在的混雜因素干擾，如不同地區的不同飲食習慣和偏好可能會影響結果；（2）大多數研究干預的時間較短，結果只能反映短期碳水化合物飲食對CVD的影響，未來需要大規模多中心長期臨床隨機對照試驗來驗證結果；（3）亞組分析可能還有其他影響因素未被探索，如糖尿病史等。

作者貢獻：李一光、劉荷君負責文章的撰寫、數據的收集與整理、結果的分析與解釋；趙錦鵬、馮焱進行論文的修訂；徐銀蘭負責文章的質量控制及審校，對文章整體負責、監督管理。

本文無利益沖突。

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（收稿日期：2023-10-22；修回日期：2024-01-11）

（本文編輯：崔莎）

基金項目：河南省科技攻關項目（222102310701）；新鄉醫學院博士科研啟動金（XYBSKYZZ202168）；河南省高等學校重點科研項目（23A320040）；河南省教育教學改革重點課題（2021SJGLX217）

引用本文：李一光，劉荷君，趙錦鵬，等.碳水化合物對心血管疾病風險因素影響的Meta分析［J］. 中國全科醫學，2024，27（34）：4341-4349. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2023.0296.［www.chinagp.net］

LI Y G，LIU H J，ZHAO J P，et al. Meta-analysis of the effect of carbohydrates on cardiovascular disease risk factors［J］. Chinese General Practice，2024，27（34）：4341-4349.