俯臥位通氣時長對重癥肺炎病人氧合及腸內營養耐受性的影響

Effect of prone position ventilation duration on oxygenation and enteral nutrition tolerance in patients with severe pneumonia

Abstract" Objective：To investigate the effect of the duration of prone position ventilation on the safety and effectiveness of early oxygenation and enteral nutrition in patients with severe pneumonia.Methods：90 patients with severe pneumonia who were hospitalised in the intensive care unit of a tertiary hospital in Guangdong province from April 2022 to August 2023 were selected and divided into the 6～lt;12 h group （T1 group，n=30），the 12～lt;16 h group （T2 group，n=30）， and the ≥16 h group （T3 group，n=30） according to the length of prone position ventilation.We observed and compared the oxygenation index， gastric residual volume and the occurrence of enteral nutrition?related complications，as well as the index changes of albumin and prealbumin in the three groups within 5 d after prone position.Results：The oxygenation status of all three groups of patients improved， and on the 4th and 5th day of ventilation， the improvement effect of T2 and T3 groups was better than that of T1 group （Plt;0.05）.The incidence of interruption and reflux complications was low in T1 and T2 groups， and albumin and prealbumin improved compared to before ventilation（Plt;0.05）..Conclusion：When the duration of prone ventilation in patients with severe pneumonia is 12～lt;16 h， it can effectively improve the oxygenation status and nutritional status of the patients with a lower complication rate.

Keywords""" severe pneumonia； mechanical ventilation； prone position； duration； enteral nutrition； complications； oxygenation index

摘要" 目的：探討俯臥位通氣持續時長對重癥肺炎病人早期氧合及腸內營養安全性和有效性的影響。方法：選取2022年4月—2023年8月在廣東省某三級甲等醫院重癥醫學科監護室住院的90例重癥肺炎病人，根據俯臥位通氣時長分為6～lt;12 h組（T1組）30例，12～lt;16 h組（T2組）30例，≥16 h組（T3組）30例，比較3組病人俯臥位后5 d內的氧合指數、胃殘余量、腸內營養相關并發癥發生情況以及白蛋白和前白蛋白值的變化。結果：3組病人氧合狀況均得到改善，通氣第4天和第5天T2組和T3組改善效果優于T1組（Plt;0.05）；T1組和T2組中斷和反流并發癥發生率較低，且白蛋白和前白蛋白較通氣前改善（Plt;0.05）。結論：重癥肺炎病人俯臥位通氣持續時長為12～lt;16 h時，既可以有效改善病人氧合狀況和營養狀況，且并發癥發生率較低。

關鍵詞" 重癥肺炎；機械通氣；俯臥位；持續時間；腸內營養；并發癥；氧合指數

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2024.17.010

俯臥位通氣（prone position ventilation，PPV）對于糾正病人難治性低氧血癥和降低中重度急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）有顯著效果，俯臥位通氣時間越長，效果越好[1]。俯臥位通氣病人往往病情較重且處于持續機械通氣狀態，機體分解代謝增多，能量消耗較大，營養不良的發生率較高[2]。諸多證據建議俯臥位通氣病人盡早啟用腸內營養（enteral nutrition，EN）[3?5]。研究表明，胃腸道功能與俯臥位通氣時長和鎮靜鎮痛、肌松藥物及血管活性藥物的使用量呈正相關[6]。目前，不同研究對于病人在俯臥位通氣時長的研究結論具有異質性，不同俯臥位通氣時長對進行腸內營養支持是否對腸內營養的安全性和有效性產生的影響鮮有研究報道[7]。既往研究中，受體位和治療等因素的影響，病人在俯臥位通氣期間進行腸內營養，可導致腸內營養耐受性變差，致使嘔吐和腸內營養中斷率增高；另外一些研究結果與此相反，研究顯示病人在俯臥位通氣期間實施腸內營養，胃殘余量（gastric residual volume，GRV）并不會明顯增加，嘔吐/反流、腸內營養中斷率的風險也并沒有顯著增高，俯臥位通氣持續時間的不同可能是導致研究結果不同的原因之一[7]。目前，關于俯臥位通氣持續時間的研究多以病人氧合狀況、病死率作為結局指標，鮮有研究分析俯臥位通氣持續時間對病人胃腸功能的影響。本研究針對不同俯臥位通氣持續時間對病人腸內營養耐受性和喂養有效性的影響進行研究，旨在探討在保證有效改善氧合和營養狀況的前提下，行腸內營養的俯臥位通氣病人的合適俯臥位通氣持續時間，為臨床實踐提供參考。

1" 資料與方法

1.1 研究對象

選取2022年4月—2023年8月廣東省某三級甲等醫院重癥醫學科收治的重癥肺炎病人。納入標準：1）滿足重癥肺炎的診療標準，診斷標準參考《中國成人醫院獲得性肺炎與呼吸機相關性肺炎診斷和治療指南（2018年版）》[8]；2）年齡gt;18歲；3）建立人工氣道且行機械通氣；4）經鼻胃管或者鼻腸管行腸內營養；5）知情同意。排除標準：1）存在妊娠、腹部或脊柱損傷等俯臥位相對禁忌證；2）行體位引流的俯臥位通氣。剔除標準：1）研究期間（5 d）出現心臟驟停或心率≤30 /min；2）研究期間轉出或死亡；3）醫生或家屬要求終止研究。本研究已通過醫院倫理委員會審批（審批號：K2022?204）。

根據相關樣本量計算公式，查閱相似文獻[9]，3組樣本數各28例，考慮到20%的損失率，確定每組病人34例。建立人工氣道、機械通氣的重癥肺炎病人通常病情較重，需要持續鎮靜，各組中途退出或死亡病例各4例，采用隨機數字表法進行分組，滿足納入、排除標準的病人按照轉入重癥醫學科的順序，計算機隨機生成1～102之間的數字，數字生成1次后，從計算機中排除。1～34為T1組，35～68為T2組，69～102為T3組，研究結束最終納入每組30例。在現有的國內外俯臥位通氣病人行腸內營養的研究中，有部分研究中病人持續俯臥位通氣時長為每次6 h[9?13]，俯臥位6 h的研究針對俯臥位通氣與仰臥位通氣對病人實施腸內營養，相關并發癥發生率比較差異無統計學意義，腸內營養具有安全性，有效性需要進一步探究；也有部分研究中病人持續俯臥位通氣為每次12 h[14?15]，研究顯示與俯臥位6 h的研究存在異質性，俯臥位組反流、中斷情況明顯高于仰臥位，但腸內營養的有效性并未明確說明；也有部分研究并未提及行腸內營養病人的俯臥位通氣持續時長[16?17]。國內一項Meta分析表明，ARDS病人每次俯臥位通氣時間gt;16 h時，病人28 d病死率明顯降低[18]，表明僅以改善氧和治療為目的時，病人俯臥位時長越長效果越佳。目前指南建議病人俯臥位時長gt;12 h。基于此本研究根據現有研究的時間節點6、12、16 h進行分組，分為每天24 h內俯臥位通氣時長6～lt;12 h組（T1組）30例，12～lt;16 h組（T2組）30例，≥16 h組（T3組）。3組一般資料比較見表1。

1.2 干預方法

1.2.1 體位安置方法

俯臥位標準為指南推薦的“信封法”方式進行翻轉。翻轉前，在病人面部顴骨處、雙肩部、胸前區、髂骨、膝部、小腿部及其他骨隆突等俯臥位易受壓處墊上泡沫型減壓敷料，翻轉后病人頭偏向一側，頭下墊護理墊與減壓枕，留出足夠高度，確保人工氣道通暢，便于護理操作。肩頸部、髂嵴處、小腿處用軟枕支撐，懸空胸腹部、會陰部及足趾等。每隔2 h更換1次體位，頭偏向側身體下方墊軟枕，避免壓力性損傷發生[19]。俯臥位期間實行肺保護性通氣策略，合理鎮痛鎮靜，使病人躁動鎮靜評分（RASS）為-4～-3分。根據不同分組，采用美國生產可精確顯示床面傾斜角度的電動重癥監護室（ICU）病床（型號P1440A）調整斜坡臥位角度30°[20]，分別在床尾放置軟枕，以防病人因重力作用下滑。

1.2.2 腸內營養方法

營養管采用廣州維力醫療器械股份有限公司鼻胃管和鼻腸管（雙腔）。營養泵采用深圳市好克醫療儀器股份有限公司生產的HK?300EN泵。泵管采用浙江京環醫療用品有限公司的一次性使用輸液器。營養液統一為整蛋白全營養配方，包括能全力、瑞代、瑞能。具體方案[21?23]：1）使用NRS2002、危重癥病人營養風險評分（NUTRIC）進行營養風險評估；2）俯臥位通氣病人可使用鼻胃管或鼻腸管提供腸內營養；3）采用營養泵24 h連續腸內營養，以25 mL/h速度開始，每隔6 h增加25 mL/h（若不耐受，則降回到前一水平速率），在5 d內逐漸增加到目標營養速度85 mL/h[16?19，24]；4）每隔4 h監測嘔吐、腹痛、腹脹、腹瀉等不耐受情況；5）體位采用斜坡臥位30°，在俯臥位通氣前1 h暫停腸內營養，并回抽胃內容物，以減少誤吸風險；6）根據腸內營養耐受性評分調節腸內營養速度，每隔4 h進行腸內營養耐受性評分，評估內容包括腹痛、腹脹、惡心嘔吐、腹瀉，將評分相加獲得總分，總分0～2分，繼續腸內營養，增加或維持原速度，對癥治療；總分3分或4分，繼續腸內營養，減慢速度，2 h后重新評估；≥5分，暫停腸內營養并做相應處理，促進腸內營養早日達標［2］；7）環境溫度22～24 ℃，所有營養液不加溫處理，每隔4 h監測胃殘余量；對于胃殘余量gt;250 mL 的病人改為幽門后喂養；8）可在發生喂養不耐受時或預防性使用促胃動力藥物［25］。

1.3 評價指標與資料收集方法

1）氧合指數。正常值為400～500 mmHg，lt;300 mmHg提示肺呼吸功能衰竭。每日05：00由護士使用BD公司生產的血氣針抽取動脈血，行血氣分析并記錄數值。2）胃殘余量。于行俯臥位后6 h評估殘余量。3）并發癥發生情況：包括中斷、反流、腹瀉發生例數，俯臥位期間較難評價腹脹情況，本研究不對腹脹進行評價。中斷指在俯臥位通氣腸內營養期間病人無法耐受腸內營養需要暫停，暫停時長超過1 h，記錄為發生1次中斷；反流指在口咽部、口腔外或者氣道檢測到胃或腸內容物，或自發的營養液溢出；腹瀉指12 h內大便3次及以上或者12 h總量超過500 mL[26]。數據收集前對責任護士進行統一培訓，使其能夠準確評判并記錄病人俯臥位期間中斷、反流、腹瀉的發生情況。

1.4 統計學方法

收集的資料經整理后，雙人錄入Excel軟件，雙人核對無誤后導入SAS 9.4統計進行數據整理和數據分析。滿足正態分布且方差齊的定量資料采用均數±標準差（x±s）描述，組間比較采用方差分析；偏態分布的定量資料采用中位數和四分位數[M（P25，P75）]描述，組間比較采用Mann?Whitney秩和檢驗。定性資料采用例數、百分比（%）描述，組間比較采用χ2檢驗或Fisher精確檢驗。各組不同時間段比較采用重復測量方差分析。檢驗水準α=0.05。

2" 結果

2.1 3組不同時間氧合指數比較（見表2）

2.2 3組不同時間胃殘余量比較（見表3）

2.3 3組不同時間營養狀況比較（見表4、表5）

2.4 3組并發癥發生率比較（見表6～表8）

3" 討論

俯臥位通氣有利于改善機械通氣仍難以緩解的頑固性低氧血癥，俯臥位通氣病人行腸內營養不會影響病人的氧合改善結果，這與既往研究結果[11]一致。結果顯示，T1組、T2組和T3組病人氧合指數均得到有效改善，且時間效應有統計學意義（Plt;0.05），表明俯臥位周期越長，氧合改善效果越好。值得注意的是，T2組和T3組改善趨勢優于T1組，組別效應和交互效應有統計學意義（Plt;0.05）；從第4天開始T2組和T3組的氧合指數改善效果優于T1組（Plt;0.05），推測俯臥位每天持續時長以及俯臥位累計天數與氧合改善效果呈正相關。當目的僅為改善氧合時建議每天俯臥位時長不低于12 h，根據既往研究顯示超過16 h對降低病人病死率有臨床意義。

機械通氣病人在進行俯臥位時，腹腔內壓力的增加導致胃腸動力受損，可能會影響胃腸營養的耐受性。此外，為保證俯臥位操作的有效性和病人的安全，常需要增加鎮痛鎮靜或肌松藥物的使用量，這些因素可能會增加病人腸內營養喂養不耐受的風險[7]。而這些風險會隨著俯臥位通氣持續時間的增加而升高。本研究結果顯示，T1組、T2組和T3組的胃殘余量在第3天和第5天比較差異有統計學意義（Plt;0.001），T3組的胃殘余量較高。原因可能在于：T3組每天都處于較長時間的俯臥位狀態，長時間腹內壓增高，出現中斷、反流情況，延緩了胃腸道耐受的建立。T3組在通氣第1天、第2天和第3天中斷發生率高于T2組和T3組（Plt;0.05）；且T3組在通氣第2天和第3天反流發生率高于T1組和T2組（Plt;0.05）；推測T3組病人建立營養耐受較T1組和T2組晚。結果還顯示，俯臥位通氣時長≥16 h時，俯臥位并不會對病人胃腸耐受性造成顯著影響，俯臥位時長gt;16 h的腸內營養病人的胃腸不耐受情況會隨之增加。本研究中3組腹瀉發生率差異無統計學意義，表明俯臥位時長可能不會影響腹瀉的發生。

目前，國內外很少有關于俯臥位通氣持續時間對病人腸內營養有效性影響的研究。白蛋白和前白蛋白是反映病人營養狀況的客觀指標[21?23]。從理論上來講，俯臥位的時長并不會直接影響營養指標的改善，營養指標與病人的營養物質消耗以及病人自身代謝存在相關。結果顯示，T1組和T2組白蛋白和前蛋白均有改善（Plt;0.05），T3組改善不明顯（Pgt;0.05）。原因可能為：T3組病人在干預5 d期間，中斷、反流以及胃殘余量高，監測回抽導致在研究周期內病人機體攝入有效營養液的量低于目標量。綜上所述，病人俯臥位通氣時間過長會影響營養物質的攝入，從而影響病人行腸內營養的有效性。提示需要行腸內營養的俯臥位通氣病人，其俯臥位時長不建議超過16 h。建議臨床合理安排俯臥位時長以及仰臥位和俯臥位的周期轉換。

4" 小結

俯臥位通氣和腸內營養在行機械通氣的重癥肺炎病人的救治中均具有重要作用，現有的臨床營養指南也建議病人在俯臥位期間應繼續給予腸內營養支持。本研究對行腸內營養及機械通氣的重癥肺炎病人俯臥位持續時間進行研究，結果顯示，T1組、T2組和T3組病人氧合指數均改善，T2和T3組效果更好，T1組和T2組病人耐受性和營養改善效果更好，且并發癥發生率較低。綜上所述，T2組，即俯臥位為12～16 h時，病人既可以改善氧合指數，又可以保證腸內營養的效果。但本研究樣本量較少，需要進一步進行多中心、大樣本研究以驗證結果。此外，本研究采用注食器回抽監測胃殘余量，精確性不夠，將胃殘余量作為衡量腸內營養耐受性的指標也有待斟酌。未來可采用更加科學的耐受性衡量指標，同時增加心率、血壓等血流動力學監測指標，以探討不同俯臥位通氣時長對血流動力學的影響，并探討不同俯臥位通氣時長對病人壓力性損傷的影響。

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