張仲景論消渴并發癥的共性病機及治法

[摘要]"探討張仲景《金匱要略》消渴及其并發癥的演變規律。通過查閱古籍經典，結合現代文獻，分析和探討張仲景對消渴及其系列并發癥病因病機及演變規律。張仲景以《內經》營衛理論為基礎，認定消渴的基本病機是津液虧損，其系列并發癥的共性病機是營衛失調導致的營衛-津液軸損傷，涉及肺脾腎三焦等多臟器功能節點。因此指導心悸、中風、水腫、痹癥、便秘、肺痿、淋證等系列并發癥的診治立法應以調和營衛為基礎，修復營衛-津液軸為目標，并形成預防治療的靶方靶藥系列，對臨床防治消渴并發癥有指導價值。

[關鍵詞]"張仲景；消渴并發癥；共性病機；營衛-津液軸；調和營衛

[中圖分類號]"R255.4""""""[文獻標識碼]"A""""""[DOI]"10.3969/j.issn.1673-9701.2024.24.022

張仲景十分重視營衛功能在外感和內傷雜病中的病理表達及營衛功能與津液運布的生理病理關系。在稟承《內經》營衛理論基礎上，認為消渴的基本病機是津液虧損，引發其系列并發癥的共性病機為營衛失調導致營衛-津液軸損傷，形成自成一體的消渴及其系列并發癥共性病機觀，并以此指導治療用藥。研究探討張仲景對消渴及其系列并發癥病因病機及演變規律的闡述，對臨床很有指導價值。

1""營衛與津液的生理關系

消渴的基本病機是津液虧損，或因于燥熱所傷，或因于生化不足，或因于運布障礙，張仲景認為這些發病因子均與營衛功能相關。

1.1""營衛生理觀

張仲景崇尚《內經》有關營衛的理論闡述，認為營衛是人體陰液和陽氣的重要組成部分，是人體生命活動重要征象，抵御外邪的主要正氣和健康養生的正常途徑。《靈樞·天年篇》記載“血氣以和，營衛以通，五臟已成，神氣舍心，魂魄畢具，乃成為人”“營衛之行，不失其常，……津液布揚，各如其常，故能長久，……百歲乃得終”[1]。其中說明“營衛已通”為人體生命的必備條件，營衛與津液的正常運布是人體生理的常態。

營衛生成于中焦脾胃，為水谷精氣。《靈樞·五味篇》記載“谷始入于胃，其精微者，先出于胃之兩焦，以溉五藏，別出兩行，營衛之道”。其清者為營，濁者為衛，依賴脾之升清，肺之宣發，腎之激發，以十二經脈、三焦水道為網絡循行于臟腑內外，四肢百骸。其中營行脈中，衛行脈外，營周不休，發揮衛氣“溫分肉，充皮膚、肥腠理、司開闔”和輸布津液的生理功能。營氣作為營養精微，“泌其津液，注之于脈，化以為血，以榮四末，內注五臟之腑”。營氣既屬血液的組成部分，為心所主，為肝所藏；又能分泌津液，成為津液補充；更是衛氣的物質基礎，功能的轉化源泉。營衛的正常循行，主司調節津液的生化、運布、代謝，若營衛功能失常或能導致津液虧損而引發消渴。

1.2""營衛-津液軸

津液屬水谷之精微，化生于水液的正常代謝。《素問·經脈別論》記載“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下輸膀胱，水精四布，五經并行”，這是水液代謝的生理過程。津液生成之后，依靠營衛之氣循行而輸布全身。其中肺、脾、腎三臟及三焦之“元真之處”共同參與，形成龐大而又復雜的閉環系統；其中具有相互調控、信息反饋、功能傳導的集約化核心作用力是營衛功能，發揮調控介質、反饋遞質、傳導能質的智能化效應作用，筆者將此命名為營衛-津液軸。綜合張仲景有關論述，該軸集成多臟腑生理功能節點：營衛出自中焦脾胃為營衛的源頭基點；衛出上焦肺主宣發治節為營衛的起點；衛出下焦腎氣主水為營衛的元氣力點；衛出三焦“通會元真之處”[2]為營衛的經脈網點。它們共同完成津液的化生、運布、調控、反饋、代謝全過程，應激性啟動津液虧損的病理修復。營衛失調是營衛-津液軸受損的根本原因，成為消渴發病致系列并發癥的共性病機和演變規律，即依靠營衛循行供能布津的臟器組織皆有可能成為消渴并發癥。因此張仲景認為“寸口脈浮而遲，浮即為虛，遲即為勞，虛則衛氣不足，勞則營氣竭，……即為消渴”。而調和營衛、修復營衛-津液軸亦是張仲景治療消渴及其并發癥的主要治法。

2""營衛與消渴的病理關系

消渴的常見病因有風火、燥熱、肝郁、飲食、勞倦、痰瘀等。其階段病機演變從燥熱傷津到陰液虧損、氣陰雙虧、陰陽俱虛等，兼挾風、火、痰、瘀等；病位沿上消、中消、下消進展，或伴見厥陰消渴、三焦消渴等，類似現代醫學各種類型的糖尿病。貫穿這一過程的共性病機為營衛失調導致營衛-津液軸損傷，從而引發病位、病性、病證變異，出現消渴的系列并發癥。歸納《金匱要略》有關內容，主要有以下7種并發癥。

2.1""心悸

心悸類似糖尿病并發冠心病。其主要癥狀為心悸胸悶，氣短乏力，心動過緩或心律失常等。心主血脈，營行脈中，營衛失調，有損心脈。張仲景認為“男子面色薄者，主渴及亡血，卒喘悸”，并用桂枝加龍骨牡蠣湯調和營衛，固攝陰陽。消渴日久，人體消瘦羸弱呈虛勞狀，則用小建中湯治“虛勞里急，悸，……四肢痠疼，手足煩熱，咽干口燥”；亦系消渴并發心悸，通過小建中湯建中氣、調營衛而恢復營衛-津液軸，亦即張仲景“經絡營衛氣傷，緩中補虛”之補益營衛法；再有《傷寒論》炙甘草湯治“心動悸，脈結代”，方中也以補益氣血、調和營衛為主[3]。

2.2""中風

中風類似糖尿病并發腦梗死。以肢體偏癱、語言蹇澀為主要癥狀。消渴日久，營血虧損，衛氣逆亂，厥陰肝風內生而成卒中。張仲景認為“寸口脈遲而緩，遲則為寒，緩則為虛；營緩則為中風，邪氣中經，則身癢而隱疹；心氣不足，邪氣入中，腹滿而短氣”，此為心血管病變癥狀，身癢隱疹或為高血糖所致。并從《古今錄驗》續命湯治中風偏癱的方劑分析，其中風伴有風火燥熱之消渴癥狀，方中麻黃、桂枝等風藥宣通衛氣，杏仁、干姜溫通肺氣，當歸、地黃、川芎養陰和營，人參、甘草健脾益氣，石膏配人參清熱潤燥、益氣生津，全方具有調和營衛、祛風通絡、健脾生津、清熱潤燥之復合功效。有研究者采用網絡藥理學和生物信息學方法探討續命湯治療急性腦梗死的作用機制，發現其可能通過調控多個信號通路，如磷脂酰肌醇-3-激酶、低氧誘導因子-1等，靶向調控急性腦梗死的自噬、氧化應激、炎癥反應、凋亡等病理過程，進一步為臨床應用提供理論依據[4]。

2.3""水腫

水腫類似糖尿病并發腎損害。癥見浮腫腰酸、畏寒肢冷、脈沉細。《內經》“衛出下焦”之論是指循經于下焦之衛氣，依賴腎氣激發；若消渴日久，腎陽受損，不能激發衛氣；衛氣郁滯于腎而致腎失氣化，水飲停滯。即張仲景所謂“陽衰之后，營衛相干，……面目手足浮腫”或因上消肺衛失宣，營衛失調，肺失下肅水道而致水飲內停，“夫水病人，目下有臥蠶，面目鮮澤，脈伏，其人消渴”或因中焦燥熱，營衛俱損，不能通調三焦水道而水飲內停，“趺陽脈當伏，今反數，本自有熱，消谷，小便數，今反不利，此欲作水”。張仲景用越婢加術湯宣通衛氣、調和營衛、清熱生津、利水消腫，越婢湯越過脾土，直取肺金，肺得宣降，水腫自解；桂枝湯和營衛，使風從外出，水從內泄[5]。待水行腫消，再以八味腎氣丸激發衛氣、溫補腎陽。

2.4""痹癥

痹癥類似糖尿病并發周圍血管神經病變，癥見四肢麻木痠痛，手足不溫。《素問·風論》記載“衛氣有所凝而不行，故其肉有不仁也”。張仲景認為“營衛俱勞，陽氣不通則身冷，陰氣不通則骨疼，陽前通則惡寒，陰前通則痹不仁”，其中“前通”為斷絕流通之意；再有重癥者并發足部脫疽，其病機亦為“營氣不通，衛不獨行，營衛俱微，三焦無所御，四屬斷絕，身體羸瘦，獨足腫大”。治療用《金匱要略》中的黃芪桂枝五物湯，系調補營衛通調血脈之劑。現代研究也表明該方可改善氧化應激、調節生長因子、調節糖脂代謝與免疫，在治療糖尿病周圍神經病變中療效顯著[6]。

2.5""便秘

便秘類似糖尿病并發腸癱，以大便堅燥難解，腹脹尿頻為主癥。此為中消引發，脾胃燥熱所傷，營衛俱損而失運失潤，脾不能為胃行津液而燥屎內停。張仲景認為“寸口脈浮而遲，浮即為虛，遲即為勞；虛則衛氣不足，勞則營氣竭，……溲數即堅，堅數相搏，即為消渴”。此為“脾不得為胃行氣津液”之脾約證，脾失健運，則不能為胃行其津液，不可下順于大腸，故大便堅，偏滲膀胱則小便數[7]。其中尿數與便堅互見，屬營衛調節三焦氣化失司使然。亦即張仲景“營衛俱微，三焦無所御”之意，因其營衛虛弱不能統馭三焦而出現尿數便少。治療宜以調和營衛、潤燥通便為主，方如白術附子湯。

2.6""肺痿

肺痿類似糖尿病并發肺結核。張仲景所論肺痿，包含肺癆。“肺痿之病，……或從消渴，……重亡津液，故得之。若口中辟辟燥，咳即胸中隱隱痛，脈反滑數，此為肺癰，咳唾膿血”。這些癥狀與肺結核咳吐干酪樣痰挾鮮血極為相似，故肺痿與肺癰合之為肺癆之病，系消渴耗傷肺之營衛，抗邪不力，感染癆邪所致。從脾虛肺燥用麥門冬湯，衛陽氣虛用甘草干姜湯的方藥分析，前者用人參補肺衛之氣，麥冬養肺陰榮營陰，甘草、大棗粳米調和營衛；后者甘草補肺衛之氣，干姜溫振脾陽，合之辛甘合陽，溫補衛氣；兩者均著眼于調和營衛。《千金要方》生姜甘草湯治“肺痿，咽燥而渴”，重用生姜通達衛氣，人參補益肺衛，甘草大棗調和營衛。此為治消渴復肺氣之法，現代研究認為其可促進抗癆西藥增效及對抗癆邪菌株變異耐藥[8]。

2.7""淋證

淋證類似糖尿病并發尿路感染。以尿急尿澀，小便不利為主要癥狀。因消渴日久，“營衛俱微，三焦無所御”，濕熱或寒濕蘊阻下焦膀胱所致，系本虛標實之證。張仲景將其分為寒熱兩類，寒者用五苓散主治，方中桂枝溫通衛氣，助三焦氣化寒濕，白術、茯苓健脾生津燥濕，澤瀉、豬苓利尿通淋；“熱在下焦者，則尿血，亦令淋秘不通”，屬寒熱并存，燥濕同患之復合型病機；主方栝樓瞿麥丸用栝樓根生津潤燥治消渴，附子溫陽散寒激發衛氣，茯苓、山藥健脾燥濕，瞿麥清熱通淋[9]。兩者均以通達衛氣調和營陰，恢復三焦水道氣化功能，修復營衛-津液軸為治法。

3""營衛與消渴的藥理關系

張仲景對消渴論治有比較全面的認識[10]。臨床中消渴的不同病期有相應的階段病機[11]；然其并發癥的共性病機為營衛失調導致營衛-津液軸損傷貫穿始終，病因有寒、熱、虛、實、郁、滯、風、火、痰、瘀等，涉及肺、脾、腎、三焦等多臟器，形成龐大多元的辨證論治集成。治療上以調和營衛為基礎，修復營衛-津液軸為目標，把握階段病機為重點，將方藥靈活運用于消渴并發癥的各期、各證、各型治療。綜合張仲景的相關論述，其用藥有以下幾方面特點。

3.1""調和營衛突出風藥

調和營衛有虛實之分、寒溫之異、病位之別。實性營衛失調，宜以辛溫宣通，佐以酸甘斂營；虛性營衛失調，宜補衛氣養營陰。結合并發癥的階段性病機，上消者選用麻黃、桂枝、生姜、防風、葛根等風藥宣通肺衛之氣，輔以白芍、麥冬、大棗等甘味和營；中消者以補益衛氣為主，如人參、黃芪、白術、甘草等，配伍白芍、栝樓根、大棗等養營生津，伴燥熱盛者，選用石膏、知母清熱生津，若屬中焦虛寒者，以小建中湯或黃芪建中湯（去膠飴）溫中健脾、調和營衛；下消者以激發衛氣為主，諸如桂枝、附片、干姜等，以恢復“衛出下焦”功能。

3.2""修復營衛-津液軸突出靶點

營衛-津液軸涉及多臟器的功能節點，調和營衛藥物具有相應靶向靶點。諸如營衛失調導致肺失宣發治節，宜選用宣降肺氣藥物麻黃、杏仁、半夏等；營衛失調導致脾失健運升清，宜選用人參、山藥、白術、茯苓、葛根、防風等健脾升清；營衛失調導致腎精受損失其主水功能，合用填精之品如地黃、萸肉、阿膠等，伴陽虛加附子、肉枝，方如金匱腎氣丸；營衛失調導致三焦水道失通，選用茯苓、澤瀉、豬苓等利水化濕，方如五苓散，其他結合并發癥的兼有病機，屬肝木生風者，用祛風疏肝，如防風、桂枝、獨活、葛根、防己等；心脈虧虛者，用溫補心脈，如炙甘草、人參、地黃、生姜、麥冬、阿膠、桂枝等。

3.3""營衛自身突出調和

衛氣屬陽，主動主行，為機體功能；營氣屬陰，主靜主化，為物質精微。兩者均化生于中焦脾胃，衛行脈外，營行脈中，循行不休，和調不亂。營衛虛而失和，張仲景提出“經絡營衛傷，……緩中補虛”方法；意即健脾緩中補營衛，是治其營衛本源，方如黃芪建中湯、薯蕷丸等，營衛兩者平衡均補而調和。

營衛實而失和，則以溫通衛氣為主，佐以養營促和。張仲景謂其“以衛氣不共榮氣諧和故爾”，重點在通達衛氣，藥如桂枝、生姜、防風、獨活、細辛、葛根、蔥莖、豆豉等，養營稍佐白芍、麥冬、栝樓根等。兼風者祛風，兼燥者潤燥，火炎者降火，熱盛者清熱，挾痰者豁痰，血瘀者化瘀，氣郁者解郁等，惟以營衛調和為度。

4""驗案舉例

患者，陳某，男，75歲。2023年5月7日初診。主訴：血糖升高12年，面目浮腫2年。現病史：平時飲食過飽，靜而不動，體型肥胖。12年前體檢發現血糖增高，診斷為2型糖尿病。自覺稍有口渴，予二甲雙胍口服治療，空腹血糖維持7～8mmol/L。5年前發現高血壓、高血脂、頸動脈斑塊，合用降壓降脂西藥治療。近2年伴現面目及下肢浮腫，查尿蛋白+～++，予中藥金匱腎氣丸、真武湯等加減湯劑治療效果不明顯。刻下癥狀：口咽干燥，體態偏胖，眩暈頭昏，神疲乏力，肢體麻木疼痛，畏寒肢冷，大便干結難解，面目虛浮，足脛部輕度凹陷性水腫；舌苔薄白偏干，舌質淡，脈弦細滑。檢查：血壓146/92mmHg（1mmHg=0.133kPa），心率82次/min，律齊。尿蛋白++，空腹血糖7.2mmol/L，糖化血紅蛋白6.9%，血總膽固醇6.2mmol/L，三酰甘油4.6mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇4.3mmol/L，血肌酐125μmol/L，尿素11.6μmol/L，腎小球濾過率60ml/min。西醫診斷：糖尿病、高血壓、高脂血癥、繼發性腎損害、功能性便秘、外周血管神經病變。中醫診斷：消渴、眩暈、水腫、便秘、痹證。辨證為脾腎兩虛、營衛-津液軸受損。治宜健脾益腎、調和營衛、祛風生津。方用張仲景柴胡桂枝湯加減：柴胡10g，黃芩12g，姜半夏9g，生曬參6g，桂枝10g，白芍30g，白術30g，生地30g，防風15g，蟬衣10g，土茯苓50g，茯苓20g。14劑，1劑/d，水煎2次內服。并繼續口服原用降糖、降壓、降脂西藥，嚴格飲食管理。

2023年5月21日復診：服藥后精神好轉，浮腫減退，大便已順，血壓正常，空腹血糖降至6.5mmol/L，尿蛋白減至+。苔脈同前。病趨好轉，予原法原方去白術、茯苓，加生黃芪30g，14劑。

2023年6月4日三診：服藥后水腫消失，口干不明顯，余癥均瘥。復查血糖血脂及肌酐尿素腎小球濾過率均正常，糖化血紅蛋白降至6.3%，尿蛋白轉陰。病情緩解，后以六味地黃丸合玉屏風散加減鞏固療效。

本案系消渴病并發水腫、眩暈、痹證、便秘，基本具備西醫代謝綜合征之病癥。病因為患者年老體衰、飲食傷脾，導致營衛虧損、津液不足引發消渴及水腫為主的多種并發癥，其共性病機為脾腎虧虛、營衛-津液軸受損。治療靶點在脾腎、營衛、三焦及風濕毒。首診用桂枝配白芍調和營衛，且重用白芍以養營生津、潤腸通便；用小柴胡湯中四味主藥疏通三焦、調和脾胃升降，張仲景謂其能“上焦得通、津液得下”，從而疏理三焦氣道以助營衛運布，通達三焦水道以行水生津；用人參、白術、茯苓健脾氣補衛氣以助運水濕，且重用白術能生津潤燥；用生地補腎益精以助生津之本源；重用防風、蟬衣兩味祛風藥既助衛氣通達又祛痹阻絡脈之風邪，重用土茯苓滲利三焦水道之濕毒。二診時水濕漸祛，故減白術、茯苓之滲利水濕，用黃芪加大健脾補衛之力。整個辨證施治過程體現以營衛虧損為核心病機、修復營衛-津液軸為主要病理靶點的思路方法。

5""小結

消渴及其系列并發癥是臨床常見病、多發病。張仲景認為本病的基本病機是津液虧損，共性病機是營衛失調導致營衛-津液軸損傷；治療大法是調和營衛、修復營衛-津液軸。研究探討張仲景這一學術理論，可揭示消渴及其系列并發癥的發病規律和預后；通過調和營衛、修復營衛-津液軸方藥研究，可形成系統完備的靶向方劑藥物系列，為提高消渴及其并發癥的防治效果提供思路和方法，值得深入研究。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

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（收稿日期：2024–04–08）

（修回日期：2024–08–06）