輸尿管鏡鈥激光碎石術與經皮腎鏡取石術在老年復雜輸尿管上段結石清除中的臨床效果對比

【摘要】 目的 對比輸尿管鏡鈥激光碎石術（ureteroscopy holmium laser lithotripsy，URHL）與經皮腎鏡取石術（percutaneous nephrolithotripsy，PCNL）在老年復雜輸尿管上段結石清除中的臨床效果。方法 回顧性選取安遠縣人民醫院2021年1月—2022年12月收治的78例老年復雜輸尿管上段結石患者，將采用URHL術治療的45例患者納入URHL組，采用PCNL術治療的33例患者納入PCNL組。對比2組手術情況、血清炎癥指標、疼痛程度及術后并發癥發生情況。結果 URHL組手術時間、住院時間均較PCNL組短，術中出血量較PCNL組少，結石清除率較PCNL組低，治療總費用較PCNL組少，差異有統計學意義（Plt;0.05）;術后，PCNL組C-反應蛋白（C-reactive protein，CRP）、降鈣素原（procalcitonin，PCT）、腎損傷因子-1（kidney injury molecule-1，KIM-1）水平均高于URHL組，差異有統計學意義（Plt;0.05）;術后24 h、術后48 h，URHL組的視覺模擬疼痛評分（visual analogue scale，VAS）均低于PCNL組，差異有統計學意義（Plt;0.05）;2組腎絞痛、術后發熱、輸尿管黏膜損傷發生率比較，差異無統計學意義（Pgt;0.05）;URHL組輸尿管狹窄發生率較PCNL組高，差異有統計學意義（Plt;0.05）。結論 在老年復雜輸尿管上段結石清除中，URHL手術時間及患者住院時間更短，手術創傷較小，費用較低，但患者術后并發輸尿管狹窄的風險較高，且結石清除效果不如PCNL術;PCNL術結石清除率更高，但手術創傷較大，患者術后疼痛更嚴重，且費用更高。

【關鍵詞】 復雜輸尿管上段結石;輸尿管鏡鈥激光碎石術;經皮腎鏡取石術

文章編號：1672-1721（2024）22-0031-03" " "文獻標志碼：A" " "中國圖書分類號：R693+.4

輸尿管結石是泌尿系常見疾病，是由于代謝異常、泌尿系感染等引發的結石，患者表現為疼痛、血尿等癥狀[1]。輸尿管上段為腎盂、輸尿管連接處至輸尿管跨髂血管處。輸尿管上段結石可能引發腰痛、腎積水、尿道感染甚至腎損傷，需及時予以患者科學治療[2]。手術是治療輸尿管上段結石的主要方式，體外沖擊波碎石是常見術式。較復雜的輸尿管上段結石常并發結石周圍息肉、纖維組織或輸尿管扭曲等癥狀，體外沖擊波碎石療效欠佳。老年患者身體機能較差，手術耐受度相對較小，選擇手術時需審慎考慮各種術式的優劣勢。因此，探討不同術式在老年復雜輸尿管上段結石患者中的應用差異有重要臨床意義。URHL術是目前常用的微創碎石手術之一，具有創傷小、手術時間短等優點[3-5]。PCNL術是治療腎結石的微創手術，近年來被廣泛應用于輸尿管結石清除術中，結石清除率較高[6-8]。基于此，本研究選取安遠縣人民醫院2021年1月—2022年12月收治的78例老年復雜輸尿管上段結石患者，旨在對比上述2種微創術式的應用價值，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選取安遠縣人民醫院2021年1月—2022年12月收治的78例老年復雜輸尿管上段結石患者，將采用URHL術治療的45例患者納入URHL組，采用PCNL術治療的33例患者納入PCNL組。URHL組中男性27例，女性18例;年齡60～85歲，平均年齡（72.51±4.15）歲;病程3～8個月，平均病程（5.45±0.83）個月;結石直徑1.2～3.5 cm，平均結石直徑（2.35±0.37）cm;腎盂分離3.3～4.5 cm，平均（3.96±0.20）cm。PCNL組中男性22例，女性11例;年齡60～83歲，平均年齡（72.53±3.81）歲;病程3～8個月，平均病程（5.54±0.81）個月;結石直徑1.4～3.4 cm，平均結石直徑（2.41±0.32）cm;腎盂分離3.4～4.6 cm，平均（4.01±0.20）cm。2組一般資料比較，差異無統計學意義（Pgt;0.05），有可比性。

納入標準：經X射線、尿道鏡檢查確診為輸尿管結石[9];年齡≥60歲;符合復雜輸尿管上段結石診斷標準[10]：結石在輸尿管停留時間gt;2個月，且最大結石直徑≥0.8 cm;結石周圍已生成纖維、肉芽或息肉等組織;結石下段輸尿管呈現扭曲或狹窄;符合手術指征;認知正常，能配合手術治療。

排除標準：合并其他泌尿系疾病;合并嚴重心、腦等功能性疾病;既往有后腹腔鏡手術史;臨床資料不全。

1.2 方法

所有患者術前均常規禁食禁飲，均采用全身麻醉，手術由同組醫師進行。

URHL組患者取截石體位，將Fr 8.0～9.8輸尿管鏡經尿道入膀胱尋找輸尿管結石位置，確定后在結石上方置入攔石網，在操作孔內置入鈥激光傳導光纖，利用鈥激光碎石（過程中盡量避免光纖接觸輸尿管管壁），調節碎石參數為1.5 J/1.5 Hz，結石粉碎至直徑0.3 cm以內。術后常規進行預防感染等治療，常規留置支架1周。術后1周復查腹部平片（kidney ureter bladder，KUB）確認有無結石殘留。

PCNL組患者取膀胱結石體位，經尿道、膀胱逆行置入F5輸尿管導管，留置導尿。改俯臥位，在超聲引導下于11肋間下穿刺，取出針芯若有尿液則示穿刺成功，利用斑馬導絲經針鞘擴張筋膜建立F18經皮腎通道，置入Peel-away鞘，沿鞘置入Fr 8.0～9.8輸尿管鏡，在電視系統下定位結石，運用氣壓碎石機碎石，通過輸尿管注水沖洗碎石，較大碎石可用鉗夾取出。術后留置16F腎造瘺管，進行常規預防感染治療。術后2 d復查KUB，若有殘留則于術后5～7 d在局部麻醉下進行Ⅱ期碎石。

1.3 觀察指標

（1）手術情況。統計2組手術時間、術中出血量、結石清除情況（術后初次復查KUB，若無直徑gt;0.3 cm殘留結石則判為清除成功）、住院時間、治療總費用。（2）血清炎癥指標。術前、術后24 h，取患者外周靜脈血5 mL，離心處理后采用酶聯免疫吸附法測定血清CRP、PCT水平，取尿液5 mL采用酶聯免疫吸附法檢測KIM-1水平，試劑盒購自上海酶聯科技有限公司。（3）疼痛程度。術前、術后24 h、術后48 h，采用VAS評估患者疼痛程度。（4）并發癥發生情況。記錄患者輸尿管黏膜損傷、術后發熱、腎絞痛等并發癥發生情況。

1.4 統計學方法

采用SPSS 20.0統計學軟件處理數據，計數資料以百分比表示，采用χ2檢驗，計量資料以x±s表示，采用t檢驗，Plt;0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 手術情況

URHL組手術時間、住院時間均較PCNL組短，術中出血量較PCNL組少，結石清除率較PCNL組低，治療總費用較PCNL組少，差異有統計學意義（Plt;0.05），見表1。

2.2 血清炎癥指標

術前，2組CRP、PCT及KIM-1水平比較，差異無統計學意義（Pgt;0.05）;術后，PCNL組CRP、PCT及KIM-1水平均高于URHL組，差異有統計學意義（Plt;0.05），見表2。

2.3 疼痛程度

術前，2組VAS評分比較，差異無統計學意義（Pgt;0.05）;術后24 h、術后48 h，URHL組的VAS評分均低于PCNL組，差異有統計學意義（Plt;0.05），見表3。

2.4 并發癥發生情況

2組腎絞痛、術后發熱、輸尿管黏膜損傷發生率比較，差異無統計學意義（Pgt;0.05）;URHL組輸尿管狹窄發生率較PCNL組高，差異有統計學意義（Plt;0.05），見表4。

3 討論

隨著醫學技術不斷發展，更多微創技術廣泛應用于臨床。輸尿管上段結石位置特殊，相較于輸尿管中、下段結石，輸尿管上段結石清除術式選擇更多，但術式選擇需綜合考慮患者身體耐受度、結石大小、復雜程度及醫療成本等各方面因素。

URHL術和PCNL術是目前臨床用于治療復雜輸尿管上段結石的常見微創手術。本研究中，URHL組手術時間、住院時間均較PCNL組短，術后出血量較PCNL組少，結石清除率較PCNL組低，治療總費用較PCNL組少，且URHL組術后的CRP、PCT、KIM-1水平及術后24 h、術后48 h的VAS評分低于PCNL組（Plt;0.05），與劉迪等[11]研究結果一致。上述研究結果說明，相較于PCNL術，URHL手術時間和患者住院時間更短，手術創傷更小，患者術后疼痛更輕，但結石清除率較低。這可能是因為URHL術操作更簡單易行，直接經尿道插入光纖、置入攔石網后即可利用鈥激光碎石，手術步驟較少，可以縮短手術時間;URHL術中無需開創，手術創傷小，鈥激光具有凝血作用，可以減少黏膜損傷性出血，減少手術出血量，減輕手術損傷，患者術后恢復較快，住院時間較短;URHL術無法即時取出碎石，需自行排出，結石清除率相對較低。PCNL術需經肋間穿刺置入輸尿管鏡至腎集合系統，再利用氣壓進行碎石操作，手術步驟相對較多，延長手術時間。PCNL術根據結石位置、數量建立皮腎通道，可精準定位結石，采用氣壓碎石后利用鉗夾將較大碎石取出，結石清除率較URHL術高;在建立脾腎通道過程中會造成組織損傷，導致術中出血量較多，患者術后疼痛更嚴重;腎損傷導致尿液KIM-1水平升高;手術創傷會誘發炎癥反應，患者術后疼痛會引起機體氧化應激反應，導致患者CRP、PCT等炎癥因子水平升高[12]。王世偉等[13]研究表明，PCNL術后患者疼痛相對較嚴重。

本研究中，2組腎絞痛、術后發熱、輸尿管黏膜損傷發生率比較，差異無統計學意義（Pgt;0.05）;URHL組輸尿管狹窄發生率較PCNL組高（Plt;0.05）。上述研究結果說明，相較于PCNL術，URHL術治療老年復雜輸尿管上段結石術后患者發生輸尿管狹窄的風險更高，考慮與URHL術對輸尿管黏膜損傷更大有關。URHL術治療過程中鈥激光的局部高熱可導致輸尿管內壁損傷，誘發輸尿管內壁上皮間質轉化，導致輸尿管內壁形成纖維瘢痕，堵塞輸尿管管道，造成輸尿管狹窄。

綜上所述，在老年復雜輸尿管上段結石清除中，URHL手術時間及患者住院時間更短，手術創傷較小，費用較低，但患者術后并發輸尿管狹窄的風險更高;PCNL術結石清除率更高，但手術時間及患者住院時間更長，手術創傷較大，患者術后疼痛更嚴重，且費用更高。