PICU患兒腸內營養支持不耐受延長的現狀及危險因素

Status quo and risk factors of prolonged intolerance in children with PICU enteral nutrition support

DU Mengyun，HUA Yanping，YUE HongWuxi Children′s Hospital，Jiangsu 214000 ChinaCorresponding Author DU Mengyun，E-mail：13861705589@163.com

Keywords pediatric intensive care unit，PICU;enteral nutrition;feeding intolerance;duration;influencing factor；nursing

摘要 目的：探究兒童重癥監護室（PICU）腸內營養支持患兒不耐受延長現狀及危險因素。方法：采用便利抽樣法，選取2021年1月—2023年4月于我院收治的PICU腸內營養支持患兒240例作為研究對象。采用自制一般資料問卷調查患兒相關信息，統計患兒腸內營養不耐受持續時間，通過單因素分析、多因素Logistic回歸分析篩選PICU腸內營養支持患兒腸內營養不耐受延長的危險因素。結果：PICU腸內營養支持患兒腸內營養不耐受持續時間為5～12（8.50±3.42）d，取8 d為平均水平，即腸內營養不耐受持續時間≤8 d為一般組（n=186），gt;8 d為延長組（n=54）。單因素分析結果顯示，PICU腸內營養支持患兒腸內營養不耐受延長的影響因素有年齡、早產兒、出生體重、機械通氣、腸內營養啟動時間、腹內壓、早期使用促胃動力藥（Plt;0.05）；多因素Logistic回歸分析結果顯示，PICU腸內營養支持患兒腸內營養不耐受延長的危險因素包括早產兒、出生體重、機械通氣、腸內營養啟動時間、腹內壓。結論：PICU腸內營養支持患兒腸內營養不耐受風險較高，且其發生受多方面因素的影響，臨床應加強對相關因素的監測管理，據此制訂預防護理方案。

關鍵詞 兒童重癥監護室；腸內營養；喂養不耐受；持續時間；影響因素；護理

doi：10.12102/j.issn.2095-8668.2024.15.028

腸內營養支持是兒童重癥監護室（pediatric intensive care unit，PICU）腸內營養支持患兒營養支持治療中的重要方法，以滿足機體正常營養需求，能改善機體免疫力，并維持腸道正常生理結構［1-2］。腸內營養不耐受（feeding intolerance，FI）是PICU腸內營養支持患兒腸內營養支持期的高發不良反應，多伴有惡心嘔吐、腹脹、腹瀉等癥狀［3］。胡曉艷等［4］研究顯示，腸內營養不耐受發生率為29.70%，且其影響因素復雜。腸內營養不耐受是PICU腸內營養支持患兒腸內營養支持中斷的主因之一，當前研究顯示，PICU腸內營養支持患兒腸內營養不耐受持續時間集中在6～10 d，持續時間越長，對臨床預后影響越大。當前國內外文獻對PICU腸內營養支持患兒腸內營養不耐受的研究集中于危險因素、危害影響及預防護理，且研究對象以早產兒或極低體重兒為主，而缺乏對其他PICU腸內營養支持患兒的關注［5-7］，且鮮有文獻就腸內營養不耐受持續時間進行專項研究。為縮短PICU腸內營養支持患兒腸內營養不耐受持續時間，消除其持續影響，還需加強對重癥患兒腸內營養不耐受持續時間影響因素的研究。本研究針對PICU腸內營養支持患兒腸內營養不耐受延長現狀及其危險因素進行調查，以期為臨床提供參考，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用便利抽樣法，選取2021年1月—2023年4月于我院收治的PICU腸內營養支持患兒240例作為研究對象。納入標準：1）PICU收治患兒；2）年齡為29 d至13歲；3）無自主進食能力，確定行腸內營養支持，且伴有不耐受；4）預期腸內營養支持時間gt;3 d；5）患兒家屬知曉研究，已簽署知情同意書。排除標準：1）合并消化系統疾病；2）合并先天性營養代謝性疾病；3）腸內營養啟動5 d內終止治療；4）研究期間轉化為經口喂養；5）因病情加重轉院或死亡；6）臨床資料缺失患兒。其中，男127例，女113例；年齡為29 d至12歲6月齡；出生體重根據正常（≥2 500 g）、低體重（1 500～＜2 500 g）、極低體重（lt;1 500 g）劃分，lt;1 500 g 82例，1 500～＜2 500 g 78例，≥2 500 g 80例。

1.2 方法

1.2.1 調查工具

1.2.1.1 一般資料問卷

通過文獻檢索自制一般資料問卷調查患兒相關信息，包含性別、年齡、早產兒、出生體重、是否順產、疾病類型、機械通氣、腸內營養輸注方式、腸內營養啟動時間、血清清蛋白、前清蛋白、腹內壓、早期使用促胃動力藥、使用鎮靜藥物等。

1.2.1.2 腸內營養不耐受診斷標準

1）癥狀表現。有腹瀉、腹脹、惡心嘔吐、誤吸等癥狀中的一項或多項，腹瀉：如患兒日大便次數＞4次且排便量＜500 mL，大便性狀呈稀軟狀；誤吸：患兒呼吸道內檢查得到胃內容物；惡心嘔吐：患兒采取12 h的腸內營養支持后，如病人口內有營養液；腹脹：無喂養以外因素影響下，24 h內連續2次腹圍增加超過10%。2）胃殘余量。連續6 h腸內營養支持后，測定患兒胃殘余量，若胃殘余量＞5 mL/kg，則可判定［8-9］。

1.2.2 資料收集方法

1.2.2.1 成立調查小組

1）小組成員選拔。調查小組成員均取自本科室護士，納入標準：已取得護士執業資格證；工作年限≥3年；本科及以上學歷；自愿報名參加；熟悉腸內營養護理、喂養不耐受等操作或知識。最終小組納入護士4名，負責資料收集、腸內營養不耐受診斷與統計、數據統計分析等。2）小組成員培訓。研究開展前，組織調查小組成員進行統一培訓，培訓教師為科室主管護師（1名，有培訓教學資質），培訓方式為流程圖教學，培訓過程為培訓教師繪制調查流程圖，向參訓護士展示、介紹流程圖，說明各階段工作，演示相應操作，如腸內營養不耐受診斷等，明確操作規范及要點，共2課時；培訓考核為培訓結束當天，通過現場命題操作實施考核，培訓教師命題，組員演示對應操作，如與統一規范相符，則考核合格，每人2道題。

1.2.2.2 臨床資料收集

患兒入院后，調查小組成員通過口頭問詢、資料查閱相結合方式，收集患兒相關資料。選取2名組員負責收集患兒資料，根據一般資料問卷向患兒父母詢問相關信息，如性別、年齡、早產兒、出生體重、是否順產等，結合患兒父母回答填寫問卷；腸內營養治療結束后，查閱患兒病歷、護理記錄、檢查單等資料，獲取一般資料問卷中信息，并填入問卷；臨床資料收集過程遵循雙人核查原則，如2人意見出現分歧，則第3人介入核查。

1.3 統計學方法

采用SPSS 22.0軟件進行統計分析，符合正態分布的定量資料用均數±標準差（x±s）表示，行t檢驗；定性資料采用例數、百分比（%）表示，行χ2檢驗。以Plt;0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 PICU患兒腸內營養不耐受延長現狀

PICU腸內營養支持患兒腸內營養不耐受持續時間為5～12（8.50±3.42）d；考慮目前多數研究調查結果的腸內營養不耐受持續時間為6～10 d，取中間值8 d為平均水平，即腸內營養不耐受持續時間≤8 d為一般組（n=186），gt;8 d為延長組（n=54）。

2.2 PICU患兒腸內營養不耐受延長的單因素分析（見表1）

2.3 PICU患兒腸內營養不耐受延長的多因素Logistic回歸分析

將PICU患兒腸內營養不耐受時間（≤8 d=0，gt;8 d=1）作為因變量，將單因素分析有統計學意義的變量作為自變量，自變量賦值情況見表2。多因素Logistic回歸分析結果顯示，PICU患兒腸內營養不耐受延長的危險因素包括早產兒、出生體重、機械通氣、腸內營養啟動時間、腹內壓（Plt;0.05），見表3。

3 討論

3.1 PICU腸內營養支持患兒腸內營養不耐受風險高且持續時間長

本研究調查顯示，PICU腸內營養支持患兒腸內營養不耐受持續時間平均值為（8.50±3.42）d，延長組共54 例。殷玉敏等［10］研究顯示，喂養不耐受持續時間中位數為9 d，最短為5 d，最長為14 d，與本研究比較，結果略高，究其原因，該研究選取研究對象多為極低出生體重兒，而本研究中僅部分患兒為極低出生體重兒，且經后續成長，胃腸道發育成熟度相對較高；且其研究中有創機械通氣患兒比例高于本研究，持續時間較本研究偏長，故患兒腸內營養不耐受持續時間更長。

3.2 PICU腸內營養支持患兒腸內營養不耐受延長受多方面因素影響

本研究調查顯示，早產兒、出生體重lt;1 500 g、有創正壓通氣、腸內營養啟動時間≥48 h、腹內壓≥15 mmHg是PICU腸內營養支持患兒腸內營養不耐受延長的危險因素。

3.2.1 早產兒、出生體重

本研究調查發現，早產兒、出生體重lt;1 500 g的PICU腸內營養支持患兒腸內營養不耐受持續時間偏長，究其原因，早產兒、出生體重lt;1 500 g的PICU腸內營養支持患兒胃腸道發育成熟度低，出生后胃腸道發育成熟進程緩慢，腸內營養支持下患兒胃腸道動力不足，難以有效消化、吸收營養物質，患兒并發腸內營養不耐受風險大且持續時間長，且多表現為嘔吐或胃潴留。范敏等［11］研究顯示，胎齡＜32周、出生體重＜1 500 g的患兒腸內營養不耐受持續時間更長，且消失時間更晚，與本研究結論一致。

3.2.2 機械通氣

PICU腸內營養支持患兒臨床治療過程中，條件允許下優先考慮無創正壓通氣，但鑒于部分患兒不符合無創正壓通氣適應證，故需采用有創正壓通氣實施呼吸支持；而持續性有創正壓通氣治療下，雖能滿足機體氧需求，但也會增大胃腸道阻力，其靜脈血流出量降低，可造成胃黏膜缺血，胃黏膜屏障通透性增大，導致胃腸道動力下降，患兒并發腹脹、惡心嘔吐的風險明顯增大，如缺乏及時、有效的干預措施，未能實現盡早撤機，則腸內營養不耐受會持續存在。段敏等［12］研究顯示，機械通氣是病人早期腸內營養不耐受的影響因素，該研究還顯示，同步間歇通氣模式下易出現人機對抗情況，病人缺氧風險較大，導致胃腸道黏膜受損或胃腸道功能下降，病人并發腸內營養不耐受風險明顯增大；該研究雖未直接明確機械通氣對腸內營養不耐受持續時間的影響，但該研究指出盡早撤機可縮短腸內營養不耐受持續時間，能為本研究結論提供支持。

3.2.3 腸內營養啟動時間

臨床推薦腸內營養啟動時間為出現口服喂養不耐受后的24～48 h內，腸內營養啟動時間≥48 h則提示喂養延遲。本研究結果顯示，腸內營養啟動時間≥48 h屬于患兒腸內營養不耐受的影響因素，早期腸內營養能有效緩解機體免疫損傷、胃黏膜萎縮，而腸內營養啟動時間≥48 h，說明患兒禁食時間較長，患兒胃腸道應激反應發生較大，胃黏膜絨毛出現萎縮，患兒并發腸內營養不耐受風險較大，且腸內營養啟動時間延遲越久，則胃腸道應激反應越嚴重，腸內營養不耐受持續時間越長［13］。鄭麗娜等［14］調查顯示，開始腸內營養時間屬于PICU膿毒癥患兒腸內營養不耐受的獨立影響因素，且48 h開始腸內營養時間屬于其臨界值，開始腸內營養時間越晚，則腸內營養不耐受風險越大，而缺乏有效干預情況下，其影響越深遠，則腸內營養不耐受持續時間越長，與本研究結論一致。

3.2.4 腹內壓

本研究調查顯示，腹內壓≥15 mmHg的PICU腸內營養支持患兒腸內營養不耐受持續時間偏長，究其原因，胃腸道對腹內壓的敏感度較高，機體腹內壓增大情況下，胃腸黏膜血流灌注量減小，管壁偏薄的腸道黏膜靜脈受壓較大，靜脈血流受阻，患兒并發腸水腫風險較大；同時，腸壁、腸管血管受壓增大時，腸壁缺血風險較大，可腸道蠕動速度減緩，機體腸鳴音明顯減弱，患兒常伴有系列胃腸道癥狀，而腹內壓水平越高，加之缺乏及時、有效的干預措施，患兒相關癥狀越嚴重，腸內營養不耐受持續時間越長。韋波［15］研究顯示，危重病人腹內壓與腸內營養不耐受呈正相關，從側面證實了本研究結論；但該研究論證重點在腸內營養不耐受嚴重程度，而非持續時間，難以為本研究結論提供直接證據。

4 小結

本研究明確了PICU腸內營養支持患兒腸內營養不耐受延長現狀，并確定其影響因素，能為臨床預防護理提供參考或支持。但研究仍存在些許不足，主要體現在以下方面。1）本研究屬于單中心研究。本研究選取樣本來自同1所醫院，來源單一，導致樣本代表性存在不足，對結論的應用具有一定影響；今后還需繼續開展大樣本、多中心研究，以增強樣本代表性，鞏固研究結論的可靠性。2）納入因素仍存在局限性。本研究通過文獻檢索分析法確定納入因素，保證了納入因素的可靠性，但受檢索數據庫、檢索策略及篩選標準的影響，難以保證納入因素的全面性；今后應進一步優化文獻檢索策略與篩選標準，增加不同的數據庫，從而保證文獻檢索的全面性，以期納入更多因素。

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（收稿日期：2023-09-19；修回日期：2024-05-20）

（本文編輯薛佳）