核心體溫管理對(duì)腹腔鏡手術(shù)病人術(shù)源性低體溫風(fēng)險(xiǎn)和凝血功能的影響

Effect of core body temperature management on the risk of intraoperative hypothermia and coagulation function in patients undergoing laparoscopic surgery

CHEN Wangu，HUANG Chunxia，WEI Lin，BAN Rongman，DAI XiaThe First Affiliated Hospital of Guangxi Medical University，Guangxi 530000 ChinaCorresponding Author DAI Xia，E-mail：2655947220@qq.com

Keywords core body temperature management;laparoscopic surgery;intraoperative;hypothermia;coagulation index；nursing

摘要 目的：探究核心體溫管理對(duì)腹腔鏡手術(shù)病人術(shù)源性低體溫風(fēng)險(xiǎn)和凝血功能的影響。方法：選取2020年6月—2022年6月于我院接受腹腔鏡手術(shù)的100例病人進(jìn)行研究，通過信封法將病人隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，各50例。觀察組給予核心體溫管理，對(duì)照組給予常規(guī)保溫護(hù)理。比較兩組術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的體溫，術(shù)后寒戰(zhàn)、躁動(dòng)以及切口感染發(fā)生情況，手術(shù)前后的凝血指標(biāo)水平，術(shù)前、術(shù)后的血液黏度和護(hù)理滿意度。結(jié)果：在術(shù)中和術(shù)后，觀察組體溫明顯高于對(duì)照組，并且其體溫變化幅度較小（P＜0.05）；觀察組在術(shù)后發(fā)生寒戰(zhàn)和躁動(dòng)情況少于對(duì)照組（P＜0.05）；術(shù)后兩組凝血酶原時(shí)間、凝血酶時(shí)間及纖維蛋白原值均升高，活化部分凝血活酶時(shí)間水平降低（P＜0.05）；術(shù)后1 d與術(shù)后3 d，兩組的全血黏度高低切與全血還原黏度的高低切均高于術(shù)前1 d，且觀察組均低于對(duì)照組（P＜0.05）；術(shù)后觀察組病人滿意度高于對(duì)照組（P＜0.05）。結(jié)論：核心體溫管理護(hù)理可以有效降低腹腔鏡手術(shù)病人術(shù)源性低體溫風(fēng)險(xiǎn)及寒戰(zhàn)、躁動(dòng)等不良反應(yīng)發(fā)生率，減輕對(duì)凝血功能的影響，且病人護(hù)理滿意度較高。

關(guān)鍵詞 核心體溫管理；腹腔鏡手術(shù)；術(shù)源性；低體溫；凝血指標(biāo)；護(hù)理

doi：10.12102/j.issn.2095-8668.2024.15.030

近年來，隨著腹腔鏡手術(shù)技術(shù)的不斷發(fā)展，其在許多外科手術(shù)中的使用越來越廣泛［1］。然而，盡管腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，術(shù)中和術(shù)后的一系列生理反應(yīng)仍然可能引發(fā)一系列潛在的并發(fā)癥，其中，術(shù)源性低體溫和凝血功能紊亂是尤為引人關(guān)注的問題［2］。腹腔鏡手術(shù)病人由于手術(shù)創(chuàng)傷、麻醉藥物的使用以及手術(shù)室環(huán)境的特殊性，常常容易在手術(shù)過程中出現(xiàn)低體溫［3］。術(shù)中低體溫可引發(fā)體內(nèi)代謝紊亂、免疫抑制、心血管系統(tǒng)反應(yīng)異常等，進(jìn)而導(dǎo)致術(shù)后寒戰(zhàn)、躁動(dòng)、感染等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)增加。同時(shí)，低體溫可能與凝血功能異常有關(guān)，進(jìn)一步增加了手術(shù)后出血、血栓形成等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)［4］。為了降低這些術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，近年來逐漸引入了核心體溫管理作為一種可能的干預(yù)手段。通過主動(dòng)調(diào)節(jié)病人的核心體溫，可以有效地維持正常的生理代謝狀態(tài)，減少低體溫引起的不良影響［5］。然而，盡管核心體溫管理在腹腔鏡手術(shù)中的應(yīng)用潛力已被提出，但其具體影響和效果仍需進(jìn)行更深入的研究和探討。因此，本研究旨在探究核心體溫管理護(hù)理對(duì)腹腔鏡手術(shù)病人的術(shù)源性低體溫風(fēng)險(xiǎn)和凝血功能的影響，以期為外科護(hù)理提供更加科學(xué)和有效的指導(dǎo)，提升病人的手術(shù)安全和康復(fù)質(zhì)量。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年6月—2022年6月于我院接受腹腔鏡手術(shù)的100例病人進(jìn)行研究，通過信封法將病人隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，各50例。納入標(biāo)準(zhǔn)：1）年齡≥18歲或＜80歲；2）行擇期腹腔鏡手術(shù)；3）全身麻醉；4）凝血功能正常；5）意識(shí)清楚，能進(jìn)行正常溝通；6）所有病人知情并同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）合并嚴(yán)重心、肝、腎功能不全者；2）患有惡性腫瘤、免疫系統(tǒng)疾病者；3）有腹腔鏡手術(shù)史者；4）美國麻醉師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)Ⅲ級(jí)以上；5）女性病人處于孕期或哺乳期；6）患有血液系統(tǒng)疾病。本研究通過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，審批號(hào)為：923LL-KY-2023XYZCKT-110-01。兩組腹腔鏡手術(shù)病人的臨床資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組

給予常規(guī)保溫護(hù)理，手術(shù)過程中避免病人軀體過多暴露，使用棉被或者軟毛毯覆蓋裸露部位。

1.2.2 觀察組

給予核心體溫管理。1）提前1 h開始調(diào)整手術(shù)室環(huán)境，確保室溫達(dá)到21 ℃，且相對(duì)濕度為40%～60%。2）加溫毯體表加溫：使用BairHugger505型加溫毯，將體表加溫至38～43 ℃。3）將輸液用液體乳酸林格液、生理鹽水及血液制品提前放置在澳柯瑪生產(chǎn)的YW-350型醫(yī)用保溫箱中，并調(diào)整溫度至37 ℃。4）術(shù)中使用熱鹽水紗布：在術(shù)中使用溫度為38～40 ℃的熱鹽水濕紗布擦拭血液。必要時(shí)間斷性地使用溫度為38 ℃的熱鹽水沖洗手術(shù)部位。5）二氧化碳?xì)飧辜訙兀菏褂玫聡鳺OLF生產(chǎn)的加溫氣腹機(jī)（加熱二氧化碳）來維持腹腔內(nèi)二氧化碳?xì)怏w的溫度穩(wěn)定至37 ℃。

1.3 觀察指標(biāo)

1）體溫變化：術(shù)前將體溫監(jiān)測(cè)探頭插入病人肛門內(nèi)3～5 cm，分別在術(shù)中、術(shù)后記錄體溫變化。2）凝血指標(biāo)水平：分別在術(shù)前、術(shù)后收集并記錄病人空腹靜脈血，使用Sysmex CA-7000全自動(dòng)血凝分析儀檢測(cè)纖維蛋白原（fibrinogen，F(xiàn)ib）、凝血酶時(shí)間（thrombin time，TT）、活化部分凝血活酶時(shí)間（activated partial thromboplastin time，APTT）、凝血酶原時(shí)間（ prothrombin time，PT）。3）血液黏度：使用FASCO3010型全自動(dòng)血液流變儀檢測(cè)全血黏度與全血還原黏度的高切和低切水平，記錄術(shù)前1 d與術(shù)后1 d、3 d的血液黏度。4）護(hù)理滿意度。非常滿意：病人在住院期間感受非常好，很少出現(xiàn)難以承受的并發(fā)癥，對(duì)治療效果及醫(yī)護(hù)服務(wù)表示高度滿意；滿意：病人在住院過程中較少出現(xiàn)難以忍受的并發(fā)癥，對(duì)治療效果及醫(yī)護(hù)服務(wù)持有基本的滿意度；一般滿意：病人在住院期間偶爾出現(xiàn)難以忍受的并發(fā)癥，對(duì)治療效果和醫(yī)護(hù)服務(wù)仍持有一定保留意見；不滿意：病人在住院期間出現(xiàn)頻繁的并發(fā)癥，其中部分為高度強(qiáng)度且急需干預(yù)，對(duì)于治療效果及醫(yī)護(hù)服務(wù)，病人持有明顯負(fù)面評(píng)價(jià)。總滿意率=（非常滿意例數(shù)+滿意例數(shù)+一般滿意例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 26.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，符合正態(tài)分布的定量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，行t檢驗(yàn)；定性資料采用例數(shù)、百分比（%）表示，行χ2檢驗(yàn)；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 體溫變化（見表2）

2.2 術(shù)后寒戰(zhàn)、躁動(dòng)以及切口感染發(fā)生情況（見表3）

2.3 術(shù)前、術(shù)后凝血指標(biāo)水平（見表4）

2.4 血液黏度（見表5）

2.5 護(hù)理滿意度（見表6）

3 討論

術(shù)源性低體溫是長期以來一直外科手術(shù)中的重要問題，尤其是在腹腔鏡手術(shù)中。腹腔鏡手術(shù)相比傳統(tǒng)開放手術(shù)，盡管具有微創(chuàng)、恢復(fù)快、并發(fā)癥少的優(yōu)勢(shì)，但由于其手術(shù)技術(shù)要求，病人可能面臨更大的低體溫風(fēng)險(xiǎn)［6］。一方面，術(shù)中使用的二氧化碳?xì)怏w，可能導(dǎo)致病人體溫降低；另一方面，由于手術(shù)時(shí)間延長，體溫的喪失也可能更為明顯［7-8］。而低體溫的后果不容忽視，一旦體溫降低，可導(dǎo)致術(shù)后感染、麻醉恢復(fù)延長、心血管事件、藥物代謝減慢等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)增加［9］。其中，凝血功能的改變尤為關(guān)鍵，低體溫可導(dǎo)致病人的血液黏度增加，增加出血或血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)［10］。而傳統(tǒng)的保溫措施，例如使用棉被、毛毯，可能不足以維持術(shù)中體溫。因此，新的核心體溫管理方法受到了越來越多的關(guān)注，核心體溫管理是在手術(shù)過程中采取的一系列措施，旨在確保病人的體溫維持在適宜的范圍內(nèi)，防止體溫的異常波動(dòng)，保障病人在手術(shù)期間的生理穩(wěn)定和安全［11-12］。但是，盡管核心體溫管理在其他醫(yī)學(xué)領(lǐng)域取得了一定的成果，但在腹腔鏡手術(shù)中的應(yīng)用還較少。

3.1 核心體溫管理可維持手術(shù)病人的體溫穩(wěn)定

本研究結(jié)果顯示，術(shù)前兩組病人的體溫差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而術(shù)中和術(shù)后觀察組的體溫高于對(duì)照組（P＜0.05）。這說明采用核心體溫管理能夠在術(shù)中和術(shù)后更好地維持病人的體溫穩(wěn)定。分析原因?yàn)椋诵捏w溫管理通過調(diào)整手術(shù)室環(huán)境、使用加溫設(shè)備、預(yù)熱液體和血液制品以及維持腹腔內(nèi)氣體溫度，可以減少體溫下降和術(shù)中寒冷的影響，從而提高病人的手術(shù)體驗(yàn)和術(shù)后康復(fù)［13-14］。

3.2 核心體溫管理能降低腹腔鏡手術(shù)病人術(shù)后寒戰(zhàn)和躁動(dòng)的發(fā)生

本研究結(jié)果顯示，觀察組在術(shù)后出現(xiàn)寒戰(zhàn)和躁動(dòng)的情況少于對(duì)照組（P＜0.05），而兩組切口感染方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），這說明在腹腔鏡手術(shù)病人中，采取核心體溫管理護(hù)理可能有助于減少術(shù)后的寒戰(zhàn)和躁動(dòng)情況，而不會(huì)增加切口感染的風(fēng)險(xiǎn)。其原因?yàn)槭中g(shù)過程中，病人可能會(huì)暴露在低溫環(huán)境中，導(dǎo)致體溫下降，進(jìn)而引發(fā)寒戰(zhàn)。而通過預(yù)熱手術(shù)室、使用保溫毯以及加溫輸注液體等一系列保溫措施，有助于防止術(shù)中和術(shù)后體溫過低的情況發(fā)生，使身體更能有效地應(yīng)對(duì)外界環(huán)境的變化，從而減少寒戰(zhàn)發(fā)生的可能性。其次，使用加溫氣腹機(jī)將腹腔內(nèi)的二氧化碳?xì)怏w加熱至37 ℃，有助于減少腹腔內(nèi)的寒冷刺激，從而防止寒冷刺激引起的不適和躁動(dòng)［15］。

3.3 核心體溫管理對(duì)腹腔鏡手術(shù)病人術(shù)后凝血功能影響較小

本研究結(jié)果還顯示，術(shù)后兩組病人的PT、TT和Fib水平均有升高，但APTT水平降低（P＜0.001）。這提示觀察組在核心體溫管理下術(shù)后的凝血功能恢復(fù)更為良好。另外，術(shù)后1 d和術(shù)后3 d，兩組全血黏度和全血還原黏度在不同切割速率下的高切和低切均高于術(shù)前1 d，且觀察組水平均低于對(duì)照組（P＜0.001）。這表明觀察組病人在核心體溫管理下，在術(shù)后黏度方面的恢復(fù)更佳。分析原因?yàn)椋诘腕w溫環(huán)境下，血小板功能會(huì)受到抑制，其變形能力減弱，數(shù)量也會(huì)減少，而在正常體溫下能夠更好地維持其正常形態(tài)和功能［16-17］。此外，低體溫可減少血小板釋放和聚集的能力，從而影響止血過程，因此，血小板在低體溫條件下不如在正常體溫下那樣有效地聚集在受損血管區(qū)域［18］。其次，低體溫還會(huì)引起外周血管的收縮，進(jìn)而影響血液的流動(dòng)，同時(shí)抑制血漿內(nèi)纖維蛋白原的滲出，促使生成冷沉淀纖維蛋白原，導(dǎo)致血液的黏稠度增加［19］。綜合來看，低體溫對(duì)血小板的功能和凝血功能都會(huì)產(chǎn)生影響，而本研究中的核心體溫管理通過一系列針對(duì)性的保溫措施，有助于減輕低體溫對(duì)血液凝聚和凝血功能的負(fù)面影響，從而促進(jìn)病人的術(shù)后恢復(fù)［20］。綜上所述，核心體溫管理可以有效降低腹腔鏡手術(shù)病人術(shù)源性低體溫風(fēng)險(xiǎn)及寒戰(zhàn)、躁動(dòng)等不良反應(yīng)發(fā)生率，減輕對(duì)凝血功能的影響。

4 小結(jié)

本研究主要研究核心體溫管理對(duì)術(shù)后低體溫風(fēng)險(xiǎn)和凝血功能的影響。然而，對(duì)于不同類型的腹腔鏡手術(shù)和不同年齡、性別等特征的病人，核心體溫管理的效果可能會(huì)有所不同，此外，本研究的樣本量相對(duì)較小，未來可以考慮擴(kuò)大樣本規(guī)模以獲得更加穩(wěn)定和可靠的結(jié)果。同時(shí)，在后續(xù)的研究中還將進(jìn)一步細(xì)化不同類型的腹腔鏡手術(shù)和不同特征人群對(duì)核心體溫管理的影響，以便更好地了解其影響機(jī)制和實(shí)際應(yīng)用效果。

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（收稿日期：2023-09-20；修回日期：2024-05-17）

（本文編輯薛佳）