胃癌高風險人群胃鏡篩查依從性研究進展

Research progress on compliance with gastroscopy screening in high?risk populations for gastric cancer

WEN Huiqi， GE Shanshan， HU Xiaojin， ZHANG Wenting

Nursing College of Shanxi Medical University， Shanxi 030001 China

Corresponding Author" GE Shanshan， E?mail： geshanshan1@163.com

Keywords" gastric cancer； high risk； gastric cancer screening； influencing factors； compliance； review

摘要" 從社會人口學、經濟狀況、心理因素、認知因素、社會因素及醫護人員因素方面歸納分析胃癌高風險人群胃鏡篩查依從性影響因素，總結提高胃癌篩查依從性的干預策略，為制訂有效的干預方案提供參考依據。

關鍵詞" 胃癌；高風險；胃癌篩查；影響因素；依從性；綜述

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2024.15.011

胃癌是我國常見的惡性腫瘤，據全球癌癥統計報告顯示，我國2020年胃癌新發病例47.9萬例，占全球胃癌新發病例的44.0%，死亡病例37.4萬例，占全球的48.6%，日益威脅我國居民的身體健康[1]。胃癌可通過早診斷、早治療降低死亡風險，早期胃癌病人治療后5年生存率可超過90%，而我國超過80%的胃癌病人就診時即為晚期，治療費用昂貴且預后差，因此，提高胃癌早診斷率是我國胃癌防治的關鍵[2]。我國早期胃癌普查尚缺乏簡便、有效的診斷方法，胃鏡檢查由于醫療條件的限制無法滿足全民普查，當前我國胃癌篩查方案即通過非侵入性的方式評估高風險人群，再邀請高風險人群進行胃鏡篩查。相關指南將年齡≥45歲且具有長期居住于胃癌高發區、幽門螺桿菌感染、既往患有胃癌前疾病、一級親屬有胃癌病史、存在胃癌其他高風險因素（高鹽、腌制飲食、吸煙、重度飲酒等）以上5項胃癌危險因素中任一者定義為胃癌高風險人群[3]。胃癌高風險人群進行早期篩查、診斷及治療可降低胃癌發生與死亡的風險，大幅提高生存率[3]。而胃癌篩查的有效性不僅取決于篩查人群的覆蓋率，還與篩查目標人群的依從性密切相關[4]。盡管胃癌高風險人群早期篩查的益處已被證實，但胃癌高風險人群胃鏡篩查依從性欠佳[5?6]。Kong等[7]通過前瞻性隊列研究方法調查感染幽門螺桿菌的胃癌高風險人群6個月內接受胃鏡檢查的依從性，發現依從率僅為6.1%。我國“城市癌癥早診早治項目”中，各地胃癌高風險人群胃鏡篩查依從率僅為12.50%～24.34%[8]。盡管韓國40歲以上居民每2年可低成本或免費進行胃癌篩查，但胃癌篩查依從率僅為44.0%[9]。較低的依從性不僅限制了胃癌篩查的進展，導致醫療資源浪費，也會影響早期癌癥乃至癌前病變的檢出，削弱胃癌篩查在早診斷、早治療中的作用。因此，探究胃癌高風險人群胃鏡篩查依從性影響因素，并采取針對性措施勢在必行。

目前，國內外有關癌癥篩查依從性的研究多聚焦于結直腸癌、宮頸癌、乳腺癌高風險人群，對于胃癌高風險人群篩查依從性的研究較為缺乏，影響胃癌篩查依從性的部分影響因素存在爭議，尚無統一定論，且目前針對提高胃癌高風險人群胃癌篩查依從性干預性研究較少。國內多結合胃癌早篩查、早診斷試點項目進行橫斷面調查，研究方法較為局限。現對胃癌高風險人群篩查依從性影響因素及提高參與率策略進行綜述，旨在提高醫護人員對胃癌高風險人群篩查依從性的關注，為醫護人員制定提升胃癌高風險人群篩查依從性干預措施提供參考依據。

1" 胃癌高風險人群胃鏡篩查依從性影響因素

1.1 社會人口學因素

影響胃癌高風險人群胃鏡篩查依從性的主要社會人口學因素包括年齡、性別、文化程度、胃癌家族史、消化系統疾病史、居住地和經濟狀況。

1.1.1 年齡

有研究顯示，年齡越大篩查依從性越差，尤其是退休后的居民。中老年人對社會信息了解渠道較少，疾病知識來源局限，對定期篩查認知存在差異，這或許是影響篩查依從性的原因[4]。但也有研究顯示，年齡較大的高風險人群篩查依從性越好[5]。阿爾達可·納汗等[10]對367例40～69歲高風險個體篩查依從性影響因素研究發現，胃鏡篩查依從性與年齡無關。可見年齡對病人篩查依從性的影響尚無定論，仍需要進一步探討。

1.1.2 文化程度

研究指出，文化程度較高的胃癌高風險人群胃鏡篩查依從性好。這可能與文化程度較高人群對胃癌防治和胃鏡篩查的理解和接受能力更強，文化程度較高的人群對癌癥早期篩查益處的認識較為清晰，并有更多途徑獲取胃癌篩查知識有關[11?13]。對于文化程度較低人群可開展針對性的健康教育，從而在一定程度上提升其依從性。

1.1.3 性別

董騰飛等[5]調查安徽省胃癌高風險人群的橫斷面研究顯示，女性胃鏡篩查依從性較男性高，這與Kim等[14]研究結果一致。但有調查發現，男性胃癌篩查依從性與女性相似或略高[9]。可見性別對病人篩查依從性的影響尚無定論，仍需要進一步探討。

1.1.4 癌癥家族史或消化系統疾病史

消化系統疾病史和胃癌家族史已被證實為胃癌發病的主要影響因素。有研究指出，這部分人群胃鏡篩查依從性較高，并隨著消化系統疾病史種類的增多，胃鏡篩查依從性有逐步增加的趨勢[5]。已被確診為消化系統疾病病人通常過去已經進行過胃鏡檢查，相比沒有做過胃鏡的人群，對胃鏡檢查恐懼感較小，這可能是其胃癌篩查依從性較高的原因之一，而有胃癌家族史的人群較高的篩查依從性可能與其防癌意識較強有關。

1.1.5 居住環境

不同居住環境的人群其經濟狀況、醫療水平、教育水平、醫療政策等條件也不盡相同，這可能導致其胃癌篩查依從性不同。韓國一項研究調查個體所在地區與胃癌篩查參與的關系發現，農村地區篩查依從性高于城市，且城市化水平高的地區進行胃癌篩查的可能性低，這可能與胃癌篩查的便利性有關[9]，韓國僅允許在農村地區進行移動的癌癥篩查，這大大提高了農村地區人口篩查的依從性。瑞典一項研究指出，高遷移率是癌癥篩查依從性較低的原因之一[15]，高度城市化隨之而來的高遷移率可能使區域凝聚力差和溝通減少，進而導致癌癥篩查相關信息交流困難，最終造成城市人口癌癥篩查依從性較低。我國調查研究發現，來自東部地區、居住在城市地區的高風險人群胃鏡篩查意愿較高，東部地區個人的經濟和教育水平高于中西部地區，這可能是東部地區胃鏡檢查意愿相對較高的原因[11]。我國胃鏡檢查的獲取也可能受到當地醫療保健系統和個人認知水平的影響，而農村地區醫療保健系統有待完善，這可能是導致農村居民較城市篩查意愿低[16]的原因之一。胃癌高風險人群胃鏡篩查依從性與所處居住環境存在一定的關聯性，這提示提高居民胃癌篩查依從性要因地制宜，根據各地實際情況采取針對性措施。未來可探索以互聯網平臺為依托的護理干預措施，彌補由高度城市化帶來的信息溝通差的漏洞，此外，中西部及農村等地區的醫務人員應重視癌癥防治知識普及。

1.1.6 經濟狀況

胃癌高風險人群的經濟狀況很大程度上影響其胃癌篩查依從性。Shin等[17]研究發現，隨著收入的增加，癌癥篩查依從性也增加。Huang等[18]調查發現，收入水平是篩查依從性的強相關因素，其中月收入大于5 000元的人群篩查依從性是月收入低于5 000元的2.13倍。胃鏡檢查的高成本也是篩查的主要障礙之一，尤其在經濟水平較低的人群中[19]。我國胃鏡檢查多是通過機會性篩查進行，個人自行負責相關的醫療費用[20]。楊軍等[21]調查城市高風險人群對胃鏡篩查的接受度與支付意愿發現，90%的目標人群愿意接受胃癌篩查，但只有18.3%的高風險人群愿意支付篩查費用，其中超過85.0%的高風險人群最多愿意支付的數額小于100元，高昂的胃鏡篩查價格會降低目標人群參與胃癌篩查的主動性。研究指出，如果免費或報銷部分費用，人們可能會打算接受胃癌篩查[22]。韓國的篩查參與率從2005年的40.0%增加到2015年的74.8%，這是因為韓國引入國家癌癥篩查計劃，該計劃提供免費或共同支付的篩查[23]。降低胃鏡篩查費用或增加補貼，尤其是針對高風險人群，對于我國提高胃癌的早期診斷率至關重要。

1.2 心理因素

1.2.1 感知障礙

感知障礙是指病人對胃鏡篩查所需付出代價的判斷和所遇困難的感知，其被證實是胃癌高風險人群胃鏡篩查依從性的重要影響因素，有直接負向預測作用[24]。Hahm等[22]調查1 509例高風險人群發現，個體產生障礙感越多，篩查依從性越低。胃鏡檢查屬于侵入性檢查，人們較易因缺乏胃鏡正確認知而產生緊張、恐懼、焦慮等負性情緒，導致對胃鏡檢查的排斥行為[25]。Huang等[18]調查胃癌高風險人群篩查意愿，結果顯示，擔心陽性篩查結果和擔心胃鏡檢查不舒服這些心理因素是導致超過50%的個體不愿意進行胃癌篩查的原因。韓國學者Jo等[26]研究發現，盡管癌癥早期篩查技術成熟，但超過50%的高風險人群提起癌癥便想到了“死亡”，這表明盡管各種媒體和公共場所都在宣傳早期發現癌癥的重要性，但與公眾的心理感受還是有相當大的差異。如果人們能克服對胃癌篩查的恐懼和排斥心理，或許能進一步提高胃癌篩查依從性。因此，胃癌篩查工作實施需加入心理健康支持工作，改變其對胃癌的模糊恐懼和消極態度，減輕目標人群篩查的心理負擔。

1.2.2 感知風險

感知風險是指個體對于自身患胃癌風險的主觀感知，是預測個體行為意向和健康行為的主要因素。研究發現，感知風險可以影響胃癌高風險人群胃鏡篩查行為，且影響作用較大[24]。高風險人群對自身患胃癌的威脅感知越強烈，其采取胃鏡篩查行為的可能性越大。Kim等[27]調查個體感知到的癌癥風險與篩查依從性的關系，發現個體感知極低或極高與胃癌篩查依從性降低有關，呈倒U型關系，往往人們對胃癌存在較低的易感性，但對此疾病感知嚴重程度高，篩查會導致胃癌高風險人群焦慮和心理困擾進而影響其篩查依從性。Sy等[28]研究發現，認為自己患胃癌的概率低于一般人的受訪者不太可能按時進行胃癌篩查，且34.5%的高風險人群低估了他們的個人風險。癌癥信息傳遞影響癌癥風險認知[29]。因此，應強調提高對胃癌病因和胃癌篩查重要性的認識，以提高胃癌篩查率，健康管理人員在進入社區進行癌癥早診斷、早治療項目的宣教時，可以適當科普我國胃癌發病現狀、胃癌危險因素與預警癥狀，以提高人群危機感，引起居民的重視。

1.2.3 感知益處

感知益處是指個體對采取胃鏡篩查后，能否帶來足夠益處的主觀判斷，個體能夠感知胃鏡篩查帶來的益處后，才會主動采取行動。Kim[30]研究發現，對癌癥篩查益處更了解的人群，更趨向于接受癌癥篩查。另有研究指出，高風險人群認為胃鏡篩查具有較高的風險和較低的益處，恐懼其對胃部組織造成損傷而拒絕進行篩查[31]。因此，在胃癌防治知識普及中應向胃癌篩查益處有所側重，這或許能進一步提升篩查依從性。

1.3 認知因素

胃癌高風險人群由于對胃癌及早期篩查的認知不足，可能無法理解早期篩查的益處和重要性，從而導致篩查依從性低。Huang等[18]調查發現，對胃癌危險因素與預警癥狀認知程度較高的高風險人群，其胃癌篩查意愿比普通人群高50%。研究發現，個體增加對胃癌早期癥狀和胃癌篩查知識的了解會增強其篩查意圖，并促使其進行篩查[32]。另有研究指出，部分個體拒絕進行篩查原因為“無癥狀”“不知道篩查的好處”“認為即使通過篩查發現胃癌也無法治愈”，這都是認知不足的表現[18]。因此，在今后癌癥篩查及早診斷、早治療工作中，應加強對高風險個體胃癌篩查的健康教育，使群眾在前往醫院篩查前，對胃癌篩查有正確的認識。

1.4 社會因素

社會及家庭支持是鼓勵癌癥篩查的潛在因素[33]。Brown等[34]研究發現，家人、朋友之間的交流有助于傳播胃癌篩查相關知識，會提高個體對胃鏡篩查的接受程度。另有研究表明，家庭中子女對胃癌篩查的正確認知與態度提高了其父母的篩查依從性，這可能與子女幫助家人識別患癌風險并激勵他們接受胃鏡檢查，提高其癌癥篩查動機有關[35]。Lee等[36]調查不同類型社會支持與胃癌篩查的關系發現，社會信息支持與胃癌篩查依從性有關，接受信息支持較高的個體更有可能接受篩查，且與社會支持較高的個體相比，那些被社會孤立的人不太關心胃癌篩查，也不太愿意接受胃癌篩查。除家庭與社會其他成員對個體篩查依從性的支持外，來自醫務工作者的支持也對胃癌高風險人群篩查依從性的提高發揮了重要作用。有研究指出，社區衛生人員與居民的良好關系會提高居民對社區衛生人員的信任度，促使其進行胃鏡篩查行為[37]。Oh等[38]研究發現，在醫務人員的支持下，38%的人決定在未來接受篩查，尤其是年齡較大的人群。因此，建立家庭?社會?醫院全方位的社會支持系統有利于提高胃癌高風險人群依從性，是未來的研究趨勢。

1.5 醫護人員因素

篩查依從性除了與參與者自身因素有關，還會受到篩查服務提供方的影響[8]。Lee等[39]調查發現，參與者對癌癥篩查測試、醫生和醫院表現出廣泛的不信任，醫生誤診、護理質量低下以及以前個人、家庭以及朋友的不良就醫經歷等都導致其對醫療保健的不信任，并進一步導致其拒絕進行胃癌篩查。另有研究指出，居民癌癥篩查依從性低的最常見原因是醫療服務質量低，對國家癌癥篩查計劃和癌癥篩查單位缺乏信任[40]。診所和醫院需專業水平高的醫護人員提供高質量的護理來提高癌癥診斷和治療的質量。盡管我國對癌癥早篩查、早診斷項目實施前制定了統一的技術方案并組織了多輪專家培訓，不同年份、不同地區胃癌高風險人群的胃鏡篩查依從率依然存在較大差異，可能與各社區和醫院的組織動員、管理執行、協調配合能力以及對篩查項目的重視程度有關，未來應嘗試更多能夠提升篩查服務提供方主觀能動性和組織實施能力的措施。

2" 提高胃癌高風險人群胃癌篩查參與率的策略

2.1 加強健康宣教，提升個體對胃癌篩查的正確認知

胃癌篩查相關信息的傳播是促進胃癌篩查的重要驅動力，可以使公眾對胃癌有正確的認知，進而改變公眾對胃癌篩查的態度。阿爾達可·納汗等[41]調查發現，我國胃癌高風險人群對胃癌防治知識水平偏低，其中對“胃癌早期能治好”“胃癌有早期階段”的知曉率僅為28.3%和11.0%。Liu等[31]調查指出，我國47.0%的個體對胃癌的危險因素和預警癥狀的認識水平低，且人們往往對那些可改變的危險因素更敏感，容易忽視年齡和遺傳等不可改變的因素，健康教育計劃可能需要特別針對暴露于固有危險因素的高風險人群。我國《健康中國行動（2019—2030年）癌癥防治行動》[42]提出，到2022年和2030年，癌癥防治核心知識知曉率應分別不低于70%和80%，基于政策要求和胃癌認知現狀來看，需加強健康宣教。多項研究以健康信念模型為指導，對已明確為胃癌高風險但尚未完成胃鏡檢查的人群進行護理干預，結果顯示，干預后個體胃癌認知與篩查信念提升，篩查參與率提高25%～28%[43?45]。Williams等[46]在社區中采用同伴引導方式進行干預，結果顯示，居民對癌癥危險因素和癥狀認知增加、篩查以及尋求幫助的障礙減少。因此，未來需加強健康宣教，可使用海報、宣傳單和教育[47]、視頻節目[48]、量身定制的電話咨詢和明信片提醒[49]的方式進行宣教，健康宣教內容圍繞胃癌危險因素、預警癥狀、胃癌早期篩益處、篩查方法及相關流程，內容避免過度解釋胃癌的危險性以防增加心理負擔，提倡早發現、早診斷、早治療，以提高篩查依從性。

2.2 開發隨訪?反饋系統

隨訪是胃癌篩查的重要環節。有研究指出，雖然超過一半的目標人群具有篩查意愿，但實際參加篩查的人數不到20%[7，9]，且當前新型工業化和城鎮化帶來的人口快速變遷，對鞏固隨訪對象篩查依從性提出了新的挑戰[16]。韓國的一項隨機對照研究發現，聯合電話和郵件相比單純電話與郵件進行隨訪對高風險人群隨訪依從性干預效果好。當前可發揮信息化的優勢，通過互聯網社交平臺等渠道建設完成對高風險人群的追蹤管理[30]。Percac?Lima等[50]利用電子信息化平臺建立高風險人群隨訪檔案，可識別依從性低的胃癌高風險居民，對其進行追蹤管理，通過平臺跟蹤聯系，提供針對性健康教育，幫助其完成癌癥篩查。因此，結合現代信息平臺技術開發隨訪?反饋系統對胃癌高風險人群進行追蹤的健康管理模式有望在提高胃癌等重大慢性病的篩查數量和質量方面帶來新的突破。

2.3 重視心理干預，提供優質的胃癌篩查服務

胃鏡檢查作為侵入性檢查，醫生即使對其提出胃鏡篩查建議，人們仍易因為恐懼而拒絕檢查，造成早期診斷率低，故心理干預尤為重要[51]。對于內心抵觸的高風險人群開展健康教育工作的重點應放在強調篩查過程的安全性和舒適度上，施以心理疏導，排解對篩查的恐懼、憂慮情緒等，促進高風險人群自發地采取篩查行為。劉國慶等[52]對胃癌高風險人群給予基于健康信念模型的護理干預，通過預約胃鏡前對個體健康狀況評價，講解胃癌相關知識，并告知胃鏡檢查注意事項；檢查前告知正確呼吸及體位擺放方法；檢查結束后通過微信或電話方式對病人健康教育進行調查反饋，評價其認知能力并及時糾正錯誤認知，結果顯示，個體焦慮、抑郁、不良反應發生率降低、篩查依從性與滿意度提高。武惠麗等[53]采用系統脫敏療法，組織胃癌高風險人群參觀醫院的內鏡中心，了解及熟悉胃鏡檢查環境、用藥、設備等，介紹胃鏡檢查步驟，減輕顧慮。我國目前對胃癌高風險人群的心理干預尚處于起步階段，未來需探索根據高風險人群的心理特征的心理護理干預方案，提供優質的胃癌篩查服務，減輕心理負擔。

3" 小結

胃癌早期發現與胃癌高風險人群胃癌篩查依從性息息相關，胃癌高風險人群篩查高參與率是有效完成胃癌篩查計劃的重要因素[3]。未來護理人員可通過加強宣傳教育、開發隨訪反饋系統、重視心理護理干預來提高目標人群篩查依從性；并且在今后研究中需在多地進行大數據調查與隨機對照試驗，進一步探尋影響胃癌高風險人群篩查依從性的影響因素，同時應研究提高胃鏡篩查依從性的干預措施，切實為提高胃癌早診率及生存率蓄勢賦能。

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（收稿日期：2023-06-25；修回日期：2024-07-21）

（本文編輯 曹妍）