蛛網膜下腔出血腦池積血清除術后病人腦血管痙攣發生情況及預后分析

摘要 目的：分析蛛網膜下腔出血腦池積血清除術后病人腦血管痙攣發生情況及預后。方法：選取2016年4月—2019年2月我院收治的197例蛛網膜下腔出血病人，根據治療方法分為清除組（134例）和未清除組（63例）。未清除組予以動脈夾閉治療，清除組在動脈夾閉治療后進行腦池積血清除，治療后隨訪1年，比較兩組血管痙攣發生率及預后情況。根據蛛網膜下腔出血病人預后情況分為預后不良組和預后良好組，采用Logistic回歸分析蛛網膜下腔出血病人預后不良的影響因素。結果：截至隨訪日期2020年2月5日，197例蛛網膜下腔出血病人中失訪17例，其中清除組7例，未清除組10例，共180例病人完成隨訪。72例病人預后不良作為預后不良組，其余108例蛛網膜下腔出血病人作為預后良好組。治療后，清除組腦血管痙攣發生率為44.09%（56/127）低于未清除組的60.38%（32/53），差異有統計學意義（P＜0.05）；清除組預后不良發生率為34.65%（44/127）低于未清除組的52.83%（28/53），差異有統計學意義（P＜0.05）。預后不良組與預后良好組年齡、顱內壓、腦脊液循環壓力、腦灌注壓、治療方案、血管痙攣發生率及格拉斯哥昏迷量表評分比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。腦池積血清除（OR＝0.041）是蛛網膜下腔出血術后病人預后不良的保護因素；腦血管痙攣（OR＝21.838）、高腦脊液循環（OR＝1.067）是蛛網膜下腔出血術后病人預后不良的危險因素（P＜0.05）。結論：蛛網膜下腔出血腦池積血清除術后病人腦血管痙攣發生率為44.09%；腦池積血清除是蛛網膜下腔出血術后病人預后不良的保護因素，腦血管痙攣、高腦脊液循環是蛛網膜下腔出血術后病人預后不良的危險因素。

關鍵詞 蛛網膜下腔出血；腦池積血清除；腦血管痙攣；預后；風險因素

doi：10.12102/j.issn.1672-1349.2024.14.033

蛛網膜下腔出血是顱內的常見出血性疾病，Daou等［1］研究表明，蛛網膜下腔出血后部分病人出現腦池積血。既往臨床通過開顱夾閉動脈血管治療蛛網膜下腔出血伴腦池積血［2］。多項薈萃分析顯示，開顱夾閉動脈血管治療未顯著改善病人預后［3-4］。Jabbarli等［5］研究指出，蛛網膜下腔出血伴腦池積血的部分病人可出現血管造影性腦血管痙攣。Klein等［6］研究表明，腦血管痙攣與腦出血性疾病病人預后顯著相關。腦血管痙攣是由于蛛網膜下腔出血后血液及血液降解產物在蛛網膜下腔積聚，觸發血管壁內炎癥反應，誘導內皮功能障礙，最終導致腦血管痙攣發生。本研究相關團隊推測有效清除病人腦池積血、降低血液降解產物在蛛網膜下腔聚集是減少病人腦血管痙攣發生的有效方式。本研究將腦池積血清除應用于蛛網膜下腔出血腦池積血清除中，并探討病人腦血管痙攣發生情況及預后。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年4月—2019年2月我院收治的197例蛛網膜下腔出血病人，根據治療方法分為清除組（134例）和未清除組（63例），年齡50～80（64.56±7.35）歲。納入標準：所有病人均符合《中國蛛網膜下腔出血診治指南2015》［7］中蛛網膜下腔出血的診斷標準，經CT檢查確診為蛛網膜下腔出血伴腦池積血；發病時間＜72 h；顱內動脈瘤性蛛網膜下腔出血，均接受外科手術夾閉治療；所有病人家屬均簽署知情同意書。排除標準：合并心、肝、腎嚴重的器質性病變；既往腦血管疾病史，如缺血性、出血性腦梗死，腦部手術史；合并全身或局部感染；其他腦部腫瘤；入院時已發生血管痙攣；其他原因或不明原因所致的蛛網膜下腔出血、未作動脈瘤處理或介入治療病人；住院期間死亡病人。本研究經醫院醫學倫理委員審批。

1.2 方法

1.2.1 外科治療方法

未清除組予以動脈夾閉術治療［8］：全身麻醉后，采用美國GE公司生產的Innova 2000型數字減影血管造影機對顱內動脈與動脈瘤情況進行探查，依據動脈瘤的位置選擇手術入路，明確入路后，分離去除皮瓣與骨瓣，打開硬腦膜；明確腦血管解剖位置，分離瘤頸，選擇動脈瘤夾位置后實施夾閉術，術中積極清除血腫（積極清除血腫定義為清除雙側頸內動脈、基底動脈、手術入路側裂和對側基底側裂周圍開放腦池中的血凝塊）并止血，清除血凝塊，完成后逐層關閉，術后予以常規抗感染治療，密切監測各項生命指征。清除組在未清除組基礎上予以生理鹽水清除病人腦池積血。動脈夾閉術方法同未清除組，術中止血完成后，使用Suction Plus裝置（日本，Johnson and Johnson）和含尿激酶（12×104 U/1 000 mL）的生理鹽水作為沖洗液進行術中沖洗，持續沖洗時間30 min，完成后逐層關閉，術后予以病人常規抗感染治療，密切監測各項生命指征。兩組均術后隨訪1年。

1.2.2 內科治療方法

兩組均予以內科治療方法，包括降顱壓、控制血壓、平衡電解質、營養神經治療。囑病人臥床休息4～6周，防止再出血或繼續出血；抬高床頭30°易利于顱內靜脈回流，同時予以小劑量脫水劑治療；保持室內避光、安靜，利于維持病人情緒平穩；保持病人呼吸道暢通，及時予以排痰、祛痰或吸痰干預；對存在咳嗽的病人及時予以止咳藥；對存在便秘的病人及時予以緩瀉劑。隨訪過程中發生血管痙攣的病人予以尼莫地平治療，給藥方法：起始2 h，以15 μg/（kg·h）劑量給藥，2 h后病人血壓耐受后，調整劑量為30 μg/（kg·h），24 h不間斷給藥，持續治療5 d后，改用口服尼莫地平60 mg，每4 h 給藥1次，連續治療14 d。

1.3 觀察指標

1）收集病人人口學資料，包括性別、年齡、體重等。2）實驗室檢查指標：檢測所有病人血肌酐、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、總膽固醇（TC）、天冬氨酸氨基轉移酶、平均動脈壓、顱內壓、腦灌注壓、腦脊液循環壓力等。3）記錄兩組主要治療方案［9］。4）記錄兩組術后21 d內血管痙攣發生情況及隨訪1年預后情況。預后指標包括死亡、昏迷、重度偏癱、認知障礙等，出現上述任一情況，認為預后不良?；杳圆捎酶窭垢缁杳粤勘碓u估，包括睜眼、語言、運動反應，總分15分，8分以下為昏迷。采用運動功能評估量表（Motor Assessment Scale，MAS）評估病人偏癱情況，MAS評分包括從仰臥位到健側臥位、從仰臥到床邊坐、坐位平衡、從坐到站、步行、上肢功能、手的運動、手的精細動作、全身肌張力，共9個項目；每個項目0～6分，全身肌張力不列入總分，作為參考?？偡?8分，0～16分為重度偏癱。認知障礙采用蒙特利爾認知評估量表（MoCA）評估，從記憶力、語言、視空間功能、計算力、注意力、執行能力、時間定向力和地點定向力進行評估，文盲≤13分、小學≤19分、初中及以上≤24分認為存在認知功能障礙。血管痙攣診斷標準：蛛網膜下腔出血癥狀經治療后好轉或穩定后，又出現惡化或進行性加重，伴有發熱、血象高且無感染跡象；意識狀態的變化（清醒-嗜睡、昏迷，或昏迷-清醒-昏迷）；依據腦血管痙攣部位不同出現相應的局灶性體征（偏癱、失語、失認、失用癥），神經系統局部損害癥狀在數日內逐漸出現，也可在突然發生后數分鐘至1 h達到峰值；出現非顱內再出血、遲發性顱內血腫、腦積水和電解質紊亂等其他原因導致的顱內壓增高癥狀；經顱多普勒提示腦血管痙攣，根據中國腦血管超聲臨床應用指南2016版診斷為腦血管痙攣。

1.4 亞分組

根據接受腦池積血清除治療病人預后分為預后不良組和預后良好組。

1.5 統計學處理

采用SPSS 20.0軟件進行數據分析，符合正態分布和方差齊性的定量資料以均數±標準差（x±s）表示，采用t檢驗；定性資料以例數、百分比（%）表示，采用χ2檢驗；等級資料采用秩和檢驗。采用Logistic回歸分析蛛網膜下腔出血病人預后不良的影響因素。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 研究完成情況

截至隨訪日期2020年2月5日，197例蛛網膜下腔出血病人中失訪17例，其中清除組7例，未清除組10例，共180例病人完成隨訪。72例病人預后不良作為預后不良組，其余108例蛛網膜下腔出血病人作為預后良好組。

2.2 清除組與未清除組腦血管痙攣及預后情況比較

治療后，清除組腦血管痙攣發生率為44.09%（56/127）低于未清除組的60.38%（32/53），差異有統計學意義（P＜0.05）；清除組預后不良發生率為34.65%（44/127）低于未清除組的52.83%（28/53），差異有統計學意義（P＜0.05）。詳見表1。

2.3 預后不良組和預后良好組臨床資料比較

預后不良組與預后良好組年齡、顱內壓、腦脊液循環壓力、腦灌注壓、治療方案、血管痙攣發生率及格拉斯哥昏迷量表評分比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。詳見表2。

2.4 蛛網膜下腔出血腦池積血清除術后病人預后不良的影響因素

以180例蛛網膜下腔出血病人預后情況為因變量建立Logistic回歸風險模型，結果顯示，腦池積血清除（OR＝0.041）是蛛網膜下腔出血術后病人預后不良的保護因素；腦血管痙攣（OR＝21.838）、高腦脊液循環（OR＝1.067）是蛛網膜下腔出血術后病人預后不良的危險因素（P＜0.05）。詳見表3。

3 討 論

蛛網膜下腔出血伴腦池積血是指腦底部或腦表面的病變血管破裂，血液直接流入蛛網膜下腔并積聚引起的一種臨床綜合征，主要由動脈瘤引起，臨床表現為劇烈頭痛，伴有短暫的意識喪失、惡心或嘔吐等［10］。開顱夾閉手術是治療動脈瘤性蛛網膜下腔出血的主要手段之一，可達到阻斷瘤內血流的目的。一項薈萃分析顯示，超過半數的經動脈夾閉術治療的蛛網膜下腔出血病人可出現腦血管痙攣，腦血管痙攣是蛛網膜下腔出血病人不良預后的常見原因［11］。因此，有效預防蛛網膜下腔出血病人血管痙攣是改善預后的關鍵。Muehlschlegel等［12］研究顯示，血液及其分解產物在蛛網膜下腔聚集是導致血管痙攣的主要原因，有效降低病人出血量、清除腦池積血及其分解產物在蛛網膜下腔聚集是減少病人腦血管痙攣及預后不良的重要方法。

本研究通過動脈夾閉與腦池積血清除治療蛛網膜下腔出血伴腦池積血，探討病人腦血管痙攣發生情況及預后，分析蛛網膜下腔出血預后的影響因素。

腦血管痙攣是蛛網膜下腔出血常見的并發癥，預防血管痙攣是蛛網膜下腔出血治療的重要方面。本研究結果顯示，清除組腦血管痙攣發生率為44.09%低于未清除組的60.38%（P＜0.05）；清除組預后不良發生率為34.65%低于未清除組52.83%（P＜0.05），表明腦池積血清除可減少蛛網膜下腔出血病人術后腦血管痙攣及預后不良的發生；Logistic回歸分析顯示，腦池積血清除是蛛網膜下腔出血術后病人預后不良的保護因素。進一步證實腦池積血清除應用于蛛網膜下腔出血病人中有利于改善預后。分析認為：蛛網膜下腔出血后腦池積血主要由紅細胞（RBC）、血紅蛋白（Hb）及其裂解物等組成，可激活核因子κB，觸發炎癥級聯反應，導致小膠質細胞和巨噬細胞分泌大量細胞因子，引起細胞膜、脂質、蛋白質、核酸等結構改變，使Hb失去結合和運輸氧氣的能力，加劇病人腦組織缺氧。Imai等［13］向小鼠腦中注射Hb及其裂解物，結果顯示，腦組織炎癥及氧化反應加劇，腦組織缺氧程度與劑量相關。腦池積血清除可在短時間內降低病人腦池積血量，減少RBC的降解及Hb的釋放量，進而減輕RBC、Hb及其裂解物對腦細胞及組織的進一步損傷；還可促進RBC吞噬清除作用，生理鹽水沖洗后RBC裂解產生Hb二聚體可立即與不可逆地被觸珠蛋白（Hp）結合，進而暴露Hp的β鏈表位，使Hp-Hb復合物被巨噬細胞上的CD163識別并啟動胞吞作用；內化后，血紅素被血紅素加氧酶1或血紅素加氧酶2（HO-1或HO-2）降解為多肽、鐵和一氧化碳，減輕血紅素對腦組織的進一步損傷，進而有利于病人預后。腦池積血清除通過減少蛛網膜黏連，減少腦積水及高腦脊液循環壓，降低腦積水及高腦脊液循環壓對病人腦功能及預后的影響。Yoshikane等［14］研究指出，有效清除腦池積血是降低病人血管痙攣及死亡率的有效手段，證實了腦池積血清除應用于蛛網膜下腔出血術后病人中有利于改善預后。

蛛網膜下腔出血釋放血液及其分解產物可激活鈣/鈣調素依賴性肌球蛋白輕鏈激酶，使肌球蛋白輕鏈磷酸化，誘發肌動蛋白和肌凝蛋白交聯機械縮短，引起血管平滑肌持續收縮，最終導致血管痙攣。Reuter-Rice等［15］研究表明，血管痙攣與腦血管疾病、創傷性腦損傷病人預后不良顯著相關。腦血管痙攣不僅損傷血管功能，使腦血管痙攣區域內發生腦梗死或遲發性腦缺血，加重神經細胞等損傷，影響病人預后。Hrishi等［16］關于腦脊液循環的研究發現，腦血管痙攣與腦脊液循環關系密切，腦血管痙攣可增加腦脊液循環壓。腦脊液是維持顱內壓穩定的重要組成部分，腦脊液循環壓升高引起病人顱內壓升高，當顱內壓升高超過40 mmHg危及病人生命。急性顱內壓升高可降低腦灌注壓，可能加劇細胞/細胞毒性水腫發展，類似Sur1-Trpm4離子通道的上調，加劇顱內壓增高及腦灌注壓不足，進一步加重腦細胞及腦組織損傷，使神經細胞發生不可逆損傷，進而導致蛛網膜下腔出血病人預后不良。Lindgren等［17］關于蛛網膜下腔出血的研究顯示，腦脊液循環障礙是病人預后不良的危險因素。Coelembier等［18］關于蛛網膜下腔出血病人腦血管痙攣與腦脊液循環的研究顯示，腦血管痙攣與腦脊液循環相互影響，共同作用于病人預后。上述研究證實了血管痙攣、腦脊液循環壓升高是蛛網膜下腔出血病人預后不良的危險因素。

綜上所述，蛛網膜下腔出血腦池積血清除術后病人腦血管痙攣發生率為44.09%；腦池積血清除是蛛網膜下腔出血術后病人預后不良的保護因素，腦血管痙攣、高腦脊液循環壓是蛛網膜下腔出血術后病人預后不良的危險因素。本研究不足之處在于樣本量有限，同時病人營養指標，如清蛋白水平可影響預后，未納入相關指標進行深入探討，研究結果可能存在偏倚。今后需擴大樣本量，納入病人營養指標對本研究結果進一步探討。

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（收稿日期：2023-02-09）

（本文編輯薛妮）

基金項目 遂寧市中心醫院院內科研項目（No.2019y19）

作者單位 遂寧市中心醫院（四川遂寧" 629000），E-mail：sczyywlm@163.com

引用信息 幸文利，何澤元，譚關平.蛛網膜下腔出血腦池積血清除術后病人腦血管痙攣發生情況及預后分析［J］.中西醫結合心腦血管病雜志，2024，22（14）：2665-2669.