基于“頂焦神系”理論辨治焦慮性失眠

摘要 “頂焦神系”理論是仝小林院士提出的，以解剖特點將人體劃分為“四焦八系”，并根據臟腑體系提出“頂焦神系”，該理論發現焦慮性失眠病機與“神系”緊密相連。焦慮性失眠是指焦慮與失眠并病；基于“頂焦神系”理論，認為焦慮性失眠以心、膽兩系病變為主，從郁、痰、瘀3種病理因素論述，以“邪犯頂焦、神機逆亂”為中心病機，分別從氣郁化火證、心血瘀阻證、膽郁痰擾證進行辨證。多以實證、剛證為主；治療以仝小林院士“剛則泄之”為基點，以行氣瀉火、活血化瘀、化痰定驚為基本原則；兼顧肝、脾、腎等其他臟腑，輔以疏肝解郁、調暢情志等治法，臨床療效確切。

關鍵詞 焦慮性失眠；頂焦神系；氣郁化火；心血瘀阻；膽郁痰熱；辨證施治

doi：10.12102/j.issn.1672-1349.2024.14.035

焦慮性失眠作為一種主觀感覺，是指睡眠時間或睡眠質量不符合白天的社會功能，伴清醒時焦慮、煩躁、抑郁等癥狀。人群中失眠患病率為30%～50%，成年人群失眠發病率高達80%［1］?！禝CSD-R》將焦慮性失眠定義為入睡困難甚至徹夜難眠后長時間導致焦慮抑郁，陷入失眠的惡性循環［2］。目前，西醫治療焦慮性失眠主要以改善睡眠及抗焦慮治療為主，由于抗焦慮藥物存在成癮性且耐藥性較強［3］；中醫藥治療焦慮性失眠補其短板，具有療效確切、無成癮性、整體辨證等優勢?！绊斀股裣怠崩碚撚少谛×衷菏刻岢?，趙明君教授基于此理論指導治療焦慮性失眠，臨床取得良好的療效。

趙明君教授系陜西省名中醫、主任醫師，從事中西醫治療心血管病的醫、教、研30余年，擅長心悸、不寐、胸痹、郁證等身心疾病的診治，尤其對焦慮性失眠的治療具有獨特見解，基于“頂焦神系”理論，以“剛則泄之”為基點，強調郁則“行氣解郁”、瘀則“活血化瘀”、痰則“化痰定驚”，并輔以調氣機、暢情志療法。通過臨床學習，總結經驗，現將趙明君教授基于“頂焦神系”理論，以“邪犯頂焦、神機逆亂”為中心病機，圍繞“剛則泄之”為基礎，治療焦慮性失眠的經驗總結如下，以饗同道。

1 “頂焦神系”理論

仝小林院士［4］將“頂焦”和“三焦”合稱為“四焦”，將四焦分別對應經絡歸納為八系，并創立“四焦八系”理論，根據四焦中各臟腑功能不同，又將“頂焦”分為“神系”和“髓系”，認為人的思維意識活動均產生于頂焦，影響全身各臟腑，將焦慮性失眠歸結為“頂焦神系疾病”。廣義之“神”是一切生理活動、心理活動之主宰；狹義之“神”是指精神意識、思維活動等方面；“神”是萬物生長之動力源泉，《素問·天元紀大論》云：“物生謂之化，物極謂之變，陰陽不測謂之神，神用無方謂之圣”。精神指人的思想意識形態，與焦慮性失眠對應，心主神明，神明則安，神不明則不安。《素問·上古天真論》中所言“精神內守”“積精全神”?！端貑枴れ`蘭秘典論》記載：“心者，君主之官也，神明出焉”。指出心腦相通，病機認為“邪犯頂焦、神機逆亂”；五臟虛損致機體津液代謝失常，致火、瘀、痰病理因素阻滯神明，最終導致神浮于外、陰陽失交，引起焦慮性失眠；臨床多表現為神系病實證，多為氣郁化火證、心血瘀阻證、膽郁痰擾證。基于仝小林院士提出“剛則瀉之”治療神系病實證，分別給予行氣瀉火、活血化瘀、化痰定驚以治療。

2 從“頂焦神系”理論探析病因病機

查閱相關文獻，中醫古籍中并無明確焦慮性失眠的定義，將其歸屬于“不寐”“郁證”等范疇。明代張介賓的《景岳全書》中記載：“營主血，血虛則無以養心，心虛則神不守舍，故或為驚惕，或為恐畏……而為神魂不安等證［5］”。明確闡述神失所養可致驚惕，或為抑郁，或為焦慮；神魂失主以致失眠?！秵桚S醫案》云：“動甚則怔忡，令人惶惕不安，凄愴不樂，甚至心煩意亂，不知所從，無故多思，寤不成寐”。闡明了焦慮與失眠的關系，焦慮引起失眠，失眠亦可導致焦慮，二者相互影響，形成惡性循環。仝小林院士提出神系病（如焦慮性失眠）的病因主要為外感及內傷兩類［6］。外感主要為六淫邪氣（風、寒、濕邪等），外來邪氣侵犯人體，致機體營衛失調，陰陽失交發為失眠；內傷包括痰飲、瘀血、火熱等實邪和情志內傷、勞倦過度等，內邪致病導致氣血虧虛、氣滯血瘀、膽郁痰擾致心神受擾、陰陽失交，導致焦慮性失眠。趙明君教授基于“頂焦神系”理論，認為情志失調、肝郁氣滯、氣機郁結，血脈不暢導致痰濁、瘀血擾亂心神，神浮于外，陰陽失交，可發為焦慮性失眠。故該病的發生主要責之于心、膽兩臟；基本病機圍繞仝小林院士提出“邪犯頂焦、神機逆亂”之病機，分別從氣郁化火、神浮于外；心血瘀阻、心神受擾；膽郁痰擾、陰陽失交3方面論述。

2.1 氣郁化火、神浮于外

“六氣皆從火化，五志過極皆能生火”（《素問玄機原病式·病機十九條》），提出內生痰、濕、食或情志抑郁、勞逸失度致肝郁化火，氣郁日久則化火，火熱上擾心神，神魂不安則焦慮失眠；或灼傷津液，虛熱實火夾雜，郁熱上擾心神；或五志過極化火，從而擾動魂魄，神失所養亦可發生不寐。心屬火，為陽中之陽，心火即君火；心火旺盛，火曰炎上，導致心陽浮動，心神被擾、神不守舍可出現心煩多夢［7］；“神安則寐，神不安則不寐”（《景岳全書·不寐》）。言明心藏神，主宰人體意識思維活動，人之寤寐，由心神控制，惟君火寧謐，則神明方得其正。《素問玄機原病式·病機十九條》記載：“諸熱瞀瘛，皆屬于火”；基于仝小林院士提出“邪犯頂焦，神機逆亂”之病機，郁火上犯頂焦，心中君火妄動，不能主位，心火怫郁，擾動心神，致神浮于外。因此，氣機怫郁是內生化火的前提，肝郁氣滯，氣機失調，郁久而化火，火旺傷陰血，血不養神，神浮于外。朱丹溪《丹溪心法》中云：“二臟（肝腎）皆有相火，而其系上屬于心……心動則相火亦動”。心火素盛，心為君主之官，五臟六腑之大主；相火受心火支配，肝郁熱及血熱，可影響心臟的正常生理活動，使神浮于外，終成不寐之疾。

2.2 心血瘀阻、心神受擾

王清任在《醫林改錯》中明確提出“不寐之證乃氣血凝滯”；肝疏泄不及則焦慮抑郁，日久成瘀，瘀則血氣失和，夜臥則血不歸肝，肝無血可藏，心無血濡養，則神無所依；或血瘀日久化熱，暗耗陰血，肝藏血，血舍魂，肝魂失養，心神則受擾；神明不得靜謐，神魂不得安寧，心血行不暢，心主神志則心神受擾。《血證論》云：“氣結則血凝”，《醫方辨難大成》曰：“氣血之亂，皆能令人寐之失度也”；皆表明氣滯致血液運行失常導致血瘀脈道或溢于脈外，或驚怯、焦慮太過引起肝郁氣滯，氣滯日久，則血瘀不行；肝克脾，脾虛運化失常，氣血生化乏源，影響心神功能，則心神失養，易出現焦慮抑郁、失眠等癥［8］?；谫谛×衷菏刻岢觥靶胺疙斀梗駲C逆亂”之病機，瘀阻于腦，血瘀有形之邪不除，易生厥氣，則氣機不暢，心神受擾，神不安則不寐；當瘀血溢出脈外，留于三焦，在阻塞脈道同時阻塞水道，腎水不得上濟導致心火旺、心腎失和，心神受擾，發為不寐?！耙磺芯弥螣o效之證無不善從瘀論治”（《醫林改錯》），提出瘀血不去、新血不生，瘀血阻滯經脈，心脈失養，神無所依，導致心神受擾、夜不能寐；瘀血內阻，郁而發熱，郁熱內擾，導致心神不寧產生失眠。王清任所言“夜睡夢多是瘀血”。

2.3 膽郁痰擾、陰陽失交

《證治要訣》有云：“有痰在膽經，神不歸舍，亦令不寐”。提出膽為“中清之府”“清靜之府”，故而清能生明、靜能生智；膽主決斷的機能正常，可安神寧魂、安然入夢?；谫谛×衷菏刻岢觥靶胺疙斀?，神機逆亂”之病機，痰濁上擾心神，陽不入陰致使焦慮失眠。徐春甫《古今醫統大全》曰：“痰火擾亂，心神不寧，思慮過傷，火熾痰郁而致不眠者，多矣”。提示心氣虛引起非痰即火，膽氣易驚，痰熱內擾；甚或實熱老痰上犯，經久不寐，甚至徹夜不寐、大便秘結。南宋陳無擇在《三因極一病證方論》中記載：“心膽虛怯，觸事易驚，或夢寐不祥，或異象惑，遂致心驚膽怯，氣郁生涎，涎與氣搏，變生諸證，或短氣驚乏，或復自汗，四肢浮腫，飲食無味，心虛煩悶，坐臥不安”。指出水濕運化無力，聚濕成痰、郁而化痰熱；或肝郁乘脾土，脾胃升降失和，則水濕蘊成痰熱，濕熱熏蒸膽腑，膽失通降、侵擾胃腑，胃氣不降則痰濁上逆擾亂心神，陽不入陰致使焦慮性失眠?！毒霸廊珪げ幻隆分醒裕骸疤祷饠_亂，心神不寧，思慮過傷，火熾痰郁而致不眠者多矣”。若心虛膽怯，虛火灼津為痰；氣郁痰濁相互膠著，阻礙氣血津液運行，使得心神不榮，神失所養，陰陽失交，則發焦慮失眠。

3 從“頂焦神系”理論論治焦慮性失眠

3.1 行氣瀉火，君相安位神得歸

《醫效秘傳·不得眠》有言：“熱病邪熱感，神不清，故不眠”。氣滯日久不通，郁而化火；或宿食停滯郁久化火，火熱之邪留于胸膈，則見焦慮抑郁難以入睡。心為君火，相火寄于肝腎二臟，肝藏魂，主疏泄，調節一身之氣機；君相安位，則人體睡眠等精神思維意識活動正常；膽中相火一旦失首，臨床常表現為煩躁不寧、少寐多夢，易怒，口干口苦，大便干結，舌紅苔黃，脈弦數。趙明君教授從“剛則瀉之”治療，臨證應“熱者寒之”，常以丹梔逍遙散為基礎方加減，該方行氣瀉火療效明顯。《醫方考》中對丹梔逍遙散有述：“方中柴胡能升，所以達其逆也；芍藥能收，所以損其過也；丹梔能瀉，所以伐其實也；木盛則土衰，白術、甘草，扶其所不勝也；肝傷則血病，當歸所養其血也；木實則火燥，茯神所以寧其心也”。諸藥合用，使氣機得舒、神魂得歸、神眠得安。趙明君教授認為方中丹皮清熱涼血以清血中伏火，梔子瀉火除煩并導熱下行，兩者合用清熱火安心神；柴胡、郁金、白芍三藥共用疏肝理氣，氣機順暢則心神有安，神魂有舍；黃芪、陳皮理氣健脾，使脾氣健運，中焦氣機得通。趙明君教授常以酸棗仁安魂、琥珀強魄以安心神?，F代藥理學研究表明，丹梔逍遙散具有明顯的抗焦慮作用，可抑制中樞神經系統興奮［9］，刺激神經營養因子表達，進而發揮保護神經元的功能［10］。

3.2 活血化瘀，氣順血暢安心神

王清任《醫林改錯》中提出“不寐之證乃氣血凝滯”；情志失常，病及血絡，久病多瘀，瘀血遷延難愈發為失眠。臨床多見入夜難寐，甚則徹夜不眠，急躁易怒，手足麻木，注意力不集中，夢寐恍惚；可伴不思飲食，便秘溲赤；面色晦暗、肌膚甲錯；舌質暗紅，舌下絡脈青紫，脈細澀或沉澀。趙明君教授以“剛則泄之”為核心治則，臨床治療氣滯血瘀型焦慮性失眠常用血府逐瘀湯加減；全方活血不耗血，行氣不傷陰；氣順血暢，心神得養，夜寐自安。《醫林改錯》首載血府逐瘀湯，云：“夜不能睡，用安神養血藥治之不效者，此方若神”“不寐一癥乃是氣血凝滯”。血府逐瘀湯之妙在于血藥與氣藥、升藥與降藥的有機配伍，體現了氣行血行、升降有序的組方特點，為治療氣滯血瘀證之良方［11］。其中當歸補養心血，趙明君教授認為養心應不離補血，以黃芪、白術益氣生血，茯神、遠志、酸棗仁寧心安神；失眠多夢者，加用合歡皮。虛煩之人多呈一派熱象，趙明君教授善用丹皮、丹參清透伏火；丹皮“安五臟”（《神農本草經》），丹參既可“清血中之火”（《重慶堂隨筆》），又可養血安神。因本病遷延反復，心神失于濡養，故趙明君教授在遣方用藥時兼顧養護心氣；心氣虛者多選茯神、遠志等以寧心安神。現代藥理研究表明，血府逐瘀湯具有擴張血管、增加腦部能量代謝、提高神經元細胞活力、改善血液流變性和微循環的作用，從而達到改善睡眠的目的［12］。

3.3 化痰定驚，痰消邪去陰陽平

《張氏醫通·不得臥》云：“脈滑數，不得臥者，中有宿滯痰火，此為胃不和則臥不安也”。提示膽汁疏泄不暢，精氣血液運行失常，則心神受擾而生諸病。心虛膽怯，神浮火動，虛火挾痰、內擾心神而發焦慮失眠；或因胃中痰熱郁結，胃失和降，痰熱隨胃逆犯膽腑，使其欲靜不能，陰陽失交以致焦慮失眠［13］；臨床可見心煩不寐，膽怯心悸，觸事易驚，胸悶脘痞，泛惡噯氣，口苦口干，便秘；舌尖偏紅，苔黃膩，脈滑數。治療以“剛則泄之”理論為中心法則，輔以利膽化痰定驚治則。趙明君教授常用黃連溫膽湯加減化裁治療此證；黃連溫膽湯出自清代陸廷珍《六因條辨》，其是由《三因極一病證方論》之溫膽湯加黃連演變而來［14］。清代唐榮川在《血證論 · 臥寐》中記載“蓋以心神不安，非痰即火”。治療以化痰定驚為主?！墩渲槟摇酚涊d黃連“其用有六：瀉心火，一也……”吳崑《醫方考》中論溫膽湯：“竹茹之清，所以去熱；半夏之辛，所以散逆；枳實所以破實；陳皮所以消滯；生姜所以平嘔；甘草所以緩逆”。趙明君教授認為黃連能降泄一切有余之濕火，清熱除煩、和胃消痰。朱丹溪曾言：“治痰先治氣，氣順痰自消”；方中二陳湯可燥濕化痰、理氣和中；枳實導滯下氣，祛痞助濕；竹茹甘寒降逆；全方共奏化濕清熱、溫陽行氣之功效［15］。步玉如言：“諸藥配合，化痰燥濕而不助熱，清涼泄熱而不戀濕，行散中兼顧正氣，沉降中佐有升浮，為清化痰熱之良方”。諸藥合用，共奏氣機調暢、痰消邪去、陰陽平和，寤寐有常。臨證時趙明君教授在原方基礎上加石菖蒲、郁金、遠志等化痰醒神開竅；加佛手、萊菔子理氣化痰；熱象重則加沙參、麥冬等清虛熱藥物；重用生龍骨、生牡蠣兩味，一同入藥，入陰潛陽，起鎮驚安神之效；頑固性失眠者，于方中加琥珀沖服起鎮驚安神、活血化瘀之功；若兼肝陰血虛，虛煩不得眠者，趙明君教授常以黃連溫膽湯合酸棗仁湯治之，療效明顯?，F代藥理學研究顯示，黃連溫膽湯具有鎮靜催眠、抗焦慮、調節大腦興奮和抑制的功能，松弛中樞性肌肉，進而達到鎮靜催眠的目的［16］。

4 醫案舉隅

病人，男，42歲，2022年9月1日初診。因焦慮伴入睡困難10余天，加重1周就診；10 d前因生活變故導致抑郁出現心悸伴入睡困難，就診時表情淡漠、不善言語，雙目黯淡、神疲乏力、噯氣；表情僵硬，不由自主地深吸氣，重復嘮叨，答非所問，感到壓力時癥狀加重，不伴惡心嘔吐、胸痛等癥。發病后到神經內科等就診，行心電圖、腦電圖檢查，未見異常，病人間斷使用右佐匹克隆每日1 mg，治療效果不佳。近1周來病人反復出現焦慮、失眠加重甚至徹夜未眠。輔助檢查：漢密爾頓焦慮量表（HAMA）、漢密爾頓抑郁量表（HAMD）測評提示：輕度焦慮，輕度抑郁?？滔掳Y見：心悸、乏力、善太息、偶有五心煩熱、汗出；飲食一般，睡眠及精神欠佳，小便正常，大便不暢，近期體重減輕。舌紅，苔黃膩，脈滑數。西醫診斷：焦慮性失眠；中醫診斷：郁證、不寐，證型為痰熱擾神。治以化痰定驚、解郁安神。以黃連溫膽湯配合理氣活血、安神定志之藥。組方：黃連3 g，郁金10 g，丹參15g，石菖蒲10 g，炒酸棗仁15 g，合歡皮15 g，北沙參15 g，麥冬15 g，佛手15 g，生龍骨、生牡蠣各30 g（先煎），炒雞內金10 g，炒神曲15 g，炒萊菔子15 g，琥珀3 g（沖服）。共7劑，每日1劑，水煎服，分兩次溫服。

2022年9月8日二診。病人無心慌癥狀，精神狀態良好，大便正常，無汗出，偶有眼睛干澀。故上方去炒酸棗仁、石菖蒲、炒萊菔子、北沙參，加茯神15 g、制遠志10 g、菊花10 g以清肝明目安神，再服7劑。囑病人調整心態，運動康復，及時溝通病情，定期復診。

2022年9月16日三診。病人自訴煩躁情緒、乏力體倦感均消失，神情好轉，大便通暢，睡眠質量明顯改善，入睡較前快，每晚可睡8 h，醒后可再入睡，午睡0.5～1.0 h，睡眠佳，精神可，煩躁止，余癥消。后電話隨訪，病人諸癥均瘥，已逾常人。

按語：本案病人為中年男性，因長期工作壓力大導致心情煩悶、焦慮抑郁，出現入睡困難；又因家中瑣事牽絆，導致心虛膽怯，出現睡眠過程中易驚醒，情緒低落、不愿與人交流。心脾兩傷，痰濕蘊結中焦，氣機不暢，故而時伴汗出、乏力、噯氣連連。舌紅苔黃膩、脈滑數均為痰濕內阻，蘊久化火的表現。四診合參考慮為郁證、不寐，證型為痰熱擾神，治法為化痰定驚、解郁安神。

首診用苦寒之黃連，清心瀉火、安心神。郁金化痰開竅，為血中之氣藥。痰氣郁久易化火，黃連與郁金配伍有未病先防之意。《滇南本草》詳述丹參“補心定志……善治驚悸不寐”；丹參活血不傷新血，開氣不傷正氣?，F代醫學研究表明，丹參中丹參酮類化合物具有保護心腦血管和抗氧化的作用［17］?！侗静菁s言》云：“菖蒲辛溫，通神明，開心帥氣之圣藥也”?，F代藥理學研究證實，石菖蒲與郁金均有中樞神經系統鎮靜功能，可延長睡眠時間［18］。酸棗仁味甘，入心、肝經，能養心益肝、寧心安神。現代藥理研究表明，炒酸棗仁具有鎮靜催眠、改善記憶力等作用［19］；趙明君教授針對情緒焦慮抑郁喜用合歡皮活血消腫、解郁安神?！渡褶r本草經》載其“主安五臟，利心志，令人歡樂無憂”；合歡皮與酸棗仁合用可增強安神解郁的功效。現代藥理學顯示，合歡皮具有增強免疫力等功效［20］。北沙參、麥冬養胃生津、清虛熱。炒雞內金、神曲同入脾胃經，同氣相求，相須為用，共奏健脾消食化滯之功。炒萊菔子除脹、降氣化痰，可促進消化，保護腸胃。佛手疏肝解郁、理氣和中、燥濕化痰。張錫純云：“龍骨能安魂，牡蠣能強魄，魂魄安強，精神自足，虛弱自愈也”。生龍骨、生牡蠣相須為用，共奏滋養心神之效。有研究表明，琥珀可延長睡眠時間，使人鎮靜［21］。諸藥相合，清熱而不寒凝，化痰且不燥膽，膽腑恢復溫和之氣。二診上述癥狀明顯改善，為增臨床療效故加茯神、遠志、菊花以安神解郁；《本草備要》曰：“茯神入心之用多，開心益智，安魂養神”；遠志配合茯神對失眠健忘、多夢有良好的效果。三診病人睡眠已佳，情志已暢，為鞏其效再守方以服7劑，增強化痰定驚、養心安神定志之功。

5 小 結

焦慮性失眠為常見疾病，基于仝小林院士“頂焦神系”理論，致病因素不離郁、痰、瘀三邪，認為病機總體不離“邪犯頂焦、神機逆亂”，從氣郁化火、神浮于外；心血瘀阻、心神受擾；膽郁痰擾、陰陽失交三方面論述；故以仝小林院士“剛則瀉之”理論為基點配以行氣瀉火、君相安位神得歸；活血化瘀、氣順血暢安心神；化痰定驚、痰消邪去陰陽平治則。分別予以丹梔逍遙散、血府逐瘀湯、黃連溫膽湯加減；臨床取得顯著療效。

綜上所述，“頂焦神系”理論以“邪犯頂焦、神機逆亂”病機為中心、配合“剛則瀉之”治則為焦慮性失眠的中醫診療提供可靠的理論依據，豐富了治療焦慮性失眠的新思路；故以此理論為指導可為治療其他疾病提供思路。

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（收稿日期：2023-05-18）

（本文編輯薛妮）

基金項目 陜西省省級院士工作站建設項目-吳以嶺院士工作站，編號：陜組通字〔2019〕49號-30；陜西省名中醫趙明君傳承工作室建設項目（No.2019007）；陜西省教育廳重點實驗室項目（No.22JS005）；陜西省科協項目（No.2021PSL99）

作者單位 1.陜西中醫藥大學（陜西咸陽" 712000）；2.陜西中醫藥大學附屬醫院（陜西咸陽" 712000）

通訊作者 趙明君，E-mail：zmj7125@163.com

引用信息 馮蘭栓，寧博，王一鳴，等.基于“頂焦神系”理論辨治焦慮性失眠［J］.中西醫結合心腦血管病雜志，2024，22（14）：2674-2678.