基于氣血虛滯論的寒濕疫后心悸脈證并治

摘要新型冠狀病毒病感染在恢復(fù)期常出現(xiàn)心悸脈證，嚴(yán)重影響病人的生活質(zhì)量。根據(jù)鄧悅教授的臨床經(jīng)驗(yàn)，此類病人多是由于寒濕之邪夾雜疫癘之氣侵襲人體后損傷肺脾、傷及氣血所致。氣血虛滯為本病發(fā)生的基本病機(jī)，故在臨床上多應(yīng)用具有益氣養(yǎng)血、理氣安神作用的養(yǎng)心湯加味進(jìn)行治療，效果較為顯著。

關(guān)鍵詞新型冠狀病毒感染；心悸脈證；寒濕疫；氣血虛滯

doi：10.12102/j.issn.1672-1349.2024.17.037

新型冠狀病毒感染是一種由于感染新型冠狀病毒所造成的急性呼吸道傳染病，主要臨床癥狀包括高熱、咳嗽、乏力等，少數(shù)病人會(huì)出現(xiàn)急危重癥，甚至死亡。由于國(guó)家防疫政策的優(yōu)化調(diào)整，新型冠狀病毒感染康復(fù)后出院的病人日益增加，但同時(shí)一部分病人在新型冠狀病毒感染癥狀消失后的一段時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)多個(gè)系統(tǒng)的后遺癥，《自然醫(yī)學(xué)》雜志研究人員在收集362例新型冠狀病毒感染者數(shù)據(jù)后，發(fā)現(xiàn)其中超過(guò)70%的感染者在治愈后3個(gè)月出現(xiàn)心臟不適癥狀［1］。有研究顯示，新型冠狀病毒感染治愈后出院病人中，約13%的病人出現(xiàn)心率增快、高血壓病等后遺癥［2］。經(jīng)臨床觀察，心悸脈證是大部分病人在新型冠狀病毒感染康復(fù)后出現(xiàn)的后遺癥之一，其發(fā)病癥狀多種多樣，包括出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)速或過(guò)緩，心慌難以自主，伴胸悶、乏力、氣短、呼吸困難等，但臨床各項(xiàng)輔助檢查如心電圖、心臟超聲、冠狀動(dòng)脈CT血管造影術(shù)等均未見明顯異常。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，心悸的發(fā)生多是由于氣血陰陽(yáng)虧虛、心神失養(yǎng)或邪擾心神，導(dǎo)致心神不寧而發(fā)。若心悸日久可出現(xiàn)臟腑陰陽(yáng)俱虧之侯［3］，嚴(yán)重影響病人的身體健康。根據(jù)鄧悅教授的臨床經(jīng)驗(yàn)及《第七版新冠肺炎防控方案發(fā)布》［4］的指導(dǎo)，此類病人多是由于寒濕之邪夾雜疫癘之氣侵襲人體后，損傷肺脾，傷及氣血所致。氣血虛滯為本病發(fā)生的基本病機(jī)，故在臨床上多應(yīng)用具有益氣養(yǎng)血、理氣安神作用的養(yǎng)心湯加味進(jìn)行治療。

1新型冠狀病毒感染治愈后發(fā)為心悸脈證探析

1.1寒濕疫傷人為發(fā)病先因

自新型冠狀病毒感染暴發(fā)以來(lái)，中醫(yī)藥在治療新型冠狀病毒感染的全程皆有參與，并且發(fā)揮了巨大的作用。仝小林等［5］提出本病當(dāng)屬于“寒濕疫”，即寒濕裹挾疫氣傷人閉肺困脾。寒濕疫理論的提出與確認(rèn)，主要依賴于兩方面，一是通過(guò)觀察新型冠狀病毒感染病人在臨床上所表現(xiàn)的癥狀與體征，如大多會(huì)出現(xiàn)發(fā)熱、惡寒、胸悶、氣短、干咳少痰及大便溏薄、黏膩不爽、周身乏力、舌體胖大、舌苔厚膩等癥，這類臨床表現(xiàn)符合寒濕閉肺困脾之征象；二是結(jié)合發(fā)病季節(jié)與發(fā)病地的氣象特點(diǎn)，彼時(shí)疫情暴發(fā)之際，正值冬季，又遇多雨、多雪之天氣，寒濕之氣太過(guò)而成邪，此時(shí)恰遭疫癘之氣橫行，寒濕裹挾疫氣傷人，故發(fā)為病。鄧悅教授根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)，亦認(rèn)為“寒濕疫傷人肺脾”當(dāng)為本次新型冠狀病毒感染疫情診治的關(guān)鍵，而新型冠狀病毒感染治愈后的病人，由于寒濕疫易損傷人氣血之生化，為害氣之本，肺主氣而朝百脈，脾主運(yùn)化，為氣血生化之源，二者子母相關(guān)，故多呈氣血功能失常之態(tài)。臨床上對(duì)于門診所出現(xiàn)的各種新型冠狀病毒感染后遺癥，也大多基于寒濕傷人之先因進(jìn)行論治。

1.2情志與功能受損為發(fā)病的主要原因

心悸脈證臨床較常見，其發(fā)生在于心臟本體與心理因素在生理和病理上互相影響。鄧悅教授認(rèn)為，新型冠狀病毒感染治愈后出現(xiàn)心悸脈證，一方面與心理因素有關(guān)，另一方面與心臟功能受損有關(guān)。由于社會(huì)生活壓力日益增大以及普通群眾對(duì)于新型冠狀病毒感染認(rèn)知的恐慌，一部分病人在新型冠狀病毒感染陽(yáng)性前后，常處于一種焦慮狀態(tài)當(dāng)中，《靈樞·邪客》記載：“悲哀憂愁則心動(dòng)，心動(dòng)則五臟六腑皆搖”。此種過(guò)于憂慮的心理，會(huì)直接地導(dǎo)致心悸脈證的發(fā)生，同時(shí)也會(huì)對(duì)人體的其他臟腑功能產(chǎn)生一定的損傷。另一方面，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，新型冠狀病毒可通過(guò)直接影響心臟或通過(guò)對(duì)其他器官或系統(tǒng)的間接影響損傷心臟或心血管系統(tǒng)［3］。張伯禮教授在對(duì)《中醫(yī)藥治療新型冠狀病毒感染核酸/抗原轉(zhuǎn)陰后常見癥專家共識(shí)》［6］的解讀中提到，新型冠狀病毒感染治愈后的病人，身體免疫系統(tǒng)處于修復(fù)當(dāng)中，身體內(nèi)多個(gè)組織器官在病毒和炎癥介質(zhì)打擊下產(chǎn)生損傷，呈現(xiàn)虛損之態(tài)。《靈樞·本神》中提到：“所以任物者謂之心”。心作為“君主之官”“生之本”主宰著人體的整個(gè)生命活動(dòng)，而這種“主宰”是在“心神”的協(xié)調(diào)與支配下進(jìn)行的，心神的正常又有賴于體內(nèi)氣血的充足，若機(jī)體由于病邪的侵襲處于氣血損傷之態(tài)，心神則失于濡養(yǎng)，或新型冠狀病毒感染治愈后憂思致氣行不暢，氣血痹阻于心脈，則發(fā)為心悸脈證。

2氣血虛滯是新型冠狀病毒感染治愈后心悸脈證的基本病機(jī)

2.1氣血生化乏源為發(fā)病的關(guān)鍵

五臟六腑，四肢百骸無(wú)不需氣血之濡養(yǎng)，方可正常行使其生理功能。無(wú)論何種原因造成的氣血虧虛，都會(huì)對(duì)全身臟腑功能產(chǎn)生影響。新型冠狀病毒感染發(fā)病核心為“寒濕疫毒閉肺困脾”。《四圣心源》中提到：“氣統(tǒng)于肺，凡臟腑經(jīng)絡(luò)之氣，皆肺氣之所宣布也”。肺者，位居最高，謂華蓋也，外感之邪侵襲于人體，首先傷肺，肺主氣司呼吸，為氣之本，若其主氣功能失常，則全身之氣的升降出入，均會(huì)受到影響。寒濕侵襲人體后，又最易損傷脾胃之陽(yáng)氣，吳又可在《溫病條辨》中提到：“濕之入中焦，有寒濕……傷脾胃之陽(yáng)十常八九，傷脾胃之陰者十居一二”。脾胃陽(yáng)氣受損，運(yùn)化功能失常，則水谷精微不能正常被人體吸收，易造成氣血生化乏源之態(tài)。《丹溪心法·驚悸怔忡》中提到：“人之所主者心，心之所養(yǎng)者血，心血一虛，神氣不守，此驚悸之所肇端也”。心為五臟六腑之大主，主一身之血脈，乃精神之舍，氣血受損后虧虛，首先影響心的生理功能，氣虛則心鼓動(dòng)無(wú)力，血虛則心神失養(yǎng)，氣血虧虛心動(dòng)失常則發(fā)為心悸。故氣血生化乏源為新型冠狀病毒感染后發(fā)為心悸脈證的關(guān)鍵。

2.2氣血運(yùn)行不暢為發(fā)病的重要因素

在新型冠狀病毒感染中“寒濕”之邪為重要的病理因素。寒為陰邪，陰寒之邪侵犯人體，最易損傷人體陽(yáng)氣，陽(yáng)氣受損則其溫煦功能失常，且寒性凝滯，易使經(jīng)脈不通，氣血津液則運(yùn)行不暢。濕者，同為陰邪，易損傷陽(yáng)氣，且由于其具有黏滯的特性，常常流于臟腑經(jīng)絡(luò)當(dāng)中，不易祛除，容易影響正常的氣機(jī)升降，引起氣機(jī)的阻滯，造成氣滯血瘀之態(tài)。同時(shí)，大部分病人過(guò)度擔(dān)心新型冠狀病毒感染對(duì)于身體的損傷，長(zhǎng)期處于一種憂慮的狀態(tài)中，《諸病源候論·結(jié)氣候》論述到：“結(jié)氣病者，憂思所生也。心有所存，神有所止，氣留而不行，故結(jié)于內(nèi)”。明確地指出，憂思會(huì)導(dǎo)致氣結(jié)，氣結(jié)則血液運(yùn)行不暢，同時(shí)心神也會(huì)受到一定的影響。加之新型冠狀病毒感染病人治愈后，體內(nèi)已現(xiàn)氣血乏源之態(tài)，血虛則脈道不充，氣虛無(wú)力推動(dòng)血液運(yùn)行，更易發(fā)生氣滯血瘀之證。氣血運(yùn)行不暢，心脈瘀阻，心陽(yáng)被遏，心神失養(yǎng)則發(fā)為心悸，故氣血運(yùn)行不暢為發(fā)病的重要因素［7］。

3益氣養(yǎng)血、理氣安神為基本治法

由于氣血虛滯為新型冠狀病毒感染治愈后發(fā)生心悸脈證的基本病機(jī)，故臨床上應(yīng)選用益氣養(yǎng)血、理氣安神為本病的基本治法。鄧悅教授根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)常選用《證治準(zhǔn)繩》中的養(yǎng)心湯進(jìn)行加減來(lái)治療此類病人，臨床應(yīng)用效果頗佳。遵循益氣即養(yǎng)血，氣旺則血充，氣虛則血少，氣旺則血生，氣虛則血衰之原則，在臨床上，鄧悅教授常使用大量黃芪配合黨參、當(dāng)歸取益氣養(yǎng)血之意，同時(shí)又可以起到健脾的作用，使氣血生化有源。選用酸棗仁、柏子仁、遠(yuǎn)志、茯神、五味子養(yǎng)心血、安心神，以緩解心中悸動(dòng)不安之感。《血證論》中提到：“氣結(jié)則血凝”氣滯與血瘀二者關(guān)系密切，常常互為因果，氣不行則血不通，血不通則氣愈滯，所以在臨床用藥上，選用具有活血行氣的川芎配合當(dāng)歸，取理氣即活血，氣順則血通之意，同時(shí)選用肉桂引藥入心經(jīng)且溫經(jīng)通脈，半夏用以清心化痰。針對(duì)新型冠狀病毒感染治愈后的病人，常常加以柴胡、郁金等具有疏肝解郁作用的藥物，以及甘松、降香等具有行氣活血作用的藥物共同進(jìn)行治療，諸藥合用共行益氣養(yǎng)血、理氣安神之功。本方在臨床上加減較為靈活，針對(duì)心動(dòng)過(guò)速的病人可配合青蒿、龜甲、苦參等，恐懼不安可選用龍骨、牡蠣、磁石等重鎮(zhèn)安神之品，伴有肝郁化火而生心煩者可加用丹皮、梔子清瀉肝熱。養(yǎng)心湯加減在新型冠狀病毒感染后發(fā)生心悸證屬氣血虛滯的病人治療中發(fā)揮重要作用。

4典型病例

病人，女，37歲，2023年2月1日初診，主訴：心慌2個(gè)月。現(xiàn)病史：病人自述于新型冠狀病毒感染治愈后出現(xiàn)心慌，倦怠乏力，消瘦，時(shí)有胸痛，氣短，四肢麻木，心煩，善太息，并伴有頸部不適，食欲差，睡眠差，入睡困難，大便不成形，小便黃，舌淡胖，苔白膩，脈沉細(xì)無(wú)力。體格檢查：心率90次/min。輔助檢查：心電圖示竇性心律，心電圖大致正常。西醫(yī)診斷：心臟神經(jīng)癥，中醫(yī)診斷：心悸（氣血虛滯證）。治以益氣養(yǎng)血，理氣安神。方選養(yǎng)心湯加減，組方：黨參10 g，黃芪50 g，當(dāng)歸15 g，川芎15 g，黃連10 g，肉桂10 g，半夏10 g，茯苓15 g，遠(yuǎn)志15 g，五味子20 g，酸棗仁18 g，龍骨50 g，牡蠣50 g，磁石40 g，柴胡25 g，郁金15 g，合歡皮15 g，丹皮10 g，梔子15 g，甘松20 g，降香15 g。10劑，水煎服，每日午飯、晚飯后30 min口服。病人于2023年2月20日復(fù)診，自述諸癥好轉(zhuǎn)，但仍時(shí)有不寐，頸部不適感，舌淡大，苔白，脈沉細(xì)。處方：原方加葛根20 g，豨薟草30 g，10劑，水煎服，服法同前。再?gòu)?fù)診臨床治愈。

按語(yǔ)：病人自述于新型冠狀病毒感染治愈后出現(xiàn)心慌，伴倦怠乏力，胸痛，氣短等癥狀，結(jié)合心電圖檢查未見明顯異常，可診斷為心悸癥。鄧悅教授認(rèn)為，病人于新型冠狀病毒感染后出現(xiàn)上述癥狀，應(yīng)為典型的“寒濕疫”傷人之后遺癥，結(jié)合病人現(xiàn)病史中的各種癥狀，也均符合肺脾受損，氣血虛滯之象，故在治療上，以益氣養(yǎng)血，理氣活血為主，佐以安神定志，方用養(yǎng)心湯加減，用藥方面，結(jié)合病人心慌、不寐等癥，選用具有養(yǎng)心安神作用的遠(yuǎn)志、酸棗仁、龍骨、磁石、合歡皮等藥物，針對(duì)病人情緒狀態(tài)不佳，易心煩，善太息，眼干，佐以柴胡、郁金、丹皮、梔子疏肝氣，清肝熱，使肝氣得舒，肝熱得減，情緒復(fù)佳。二診病人自述諸癥好轉(zhuǎn)，但觀其舌脈，體內(nèi)氣血仍處虧虛之態(tài)，故原方未改，針對(duì)頸部不適感，酌情加以葛根、豨蘞草，通經(jīng)活絡(luò)，以緩解頸部不適。

5小結(jié)

心悸脈證為中醫(yī)內(nèi)科的常見病證，如未經(jīng)及時(shí)治療不僅會(huì)影響病人的生活質(zhì)量，更是會(huì)對(duì)身體健康造成一定影響。中醫(yī)學(xué)在針對(duì)本病的治療上，具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。在臨床治療中，應(yīng)注重中醫(yī)學(xué)理論中的整體觀念，把握病人自身五臟六腑之變化，結(jié)合不同時(shí)期生理特點(diǎn)，辨清病證的因果，分清主次來(lái)進(jìn)行論治。同時(shí)在臨床上要重視病證結(jié)合的重要性，抓住疾病發(fā)生發(fā)展過(guò)程中的規(guī)律以及疾病的特點(diǎn)，選方用藥精準(zhǔn)，針對(duì)病人的主要病機(jī)選用主要方法進(jìn)行治療。最后應(yīng)注意本病的發(fā)生與情志因素關(guān)系密切，所以在治療過(guò)程中對(duì)于病人情志進(jìn)行一定的心理調(diào)節(jié)也是至關(guān)重要的。

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（收稿日期：2023-07-28）

（本文編輯鄒麗）