從心-肝-脾一體觀論治青年高血壓

摘要青年高血壓是危害青少年健康的主要慢性病之一，多由于精神壓力大、飲食不節、生活作息不規律等原因所致，病位主要責之于心、肝、脾三臟，痰、濕、瘀貫穿全程。中醫從心-肝-脾一體觀論治，以調和肝脾為要，兼顧養心安神，輔以滌痰、祛瘀、化濕之法。臨床隨證治之，獲益良多。

關鍵詞青年高血壓；心-肝-脾；一體觀

doi：10.12102/j.issn.1672-1349.2024.17.038

高血壓是一種以體循環動脈壓升高為主要臨床表現的心血管綜合征，是導致心腦血管疾病最主要的危險因素之一。近年來，青年高血壓這一群體逐漸受到臨床關注，該群體對疾病認知低、治療依從性差等問題

基金項目省部共建中醫濕證國家重點實驗室開放課題（No.SZ2021KF07）；廣東省中醫藥局中醫藥科研項目（No.20211195）；廣東省中醫院中醫藥科學技術研究專項（No.YN2022QN28）

作者單位1.廣州中醫藥大學第二臨床醫學院（廣州 510403）；2.廣東省中醫院（廣州 510006）

通訊作者鄭朝陽，E-mail：zhengchaoyang2233@163.com

引用信息雷鑫，謝煌烈，周谷林，等.從心-肝-脾一體觀論治青年高血壓［J］.中西醫結合心腦血管病雜志，2024，22（17）：3261-3264.

突出。基于中醫整體觀、治未病等理念，結合青年高血壓發病機制及群體特點，從心-肝-脾一體觀論治青年高血壓，為青年高血壓臨床中醫診治提供新思路。

1青年高血壓的流行病學特征、危險因素及發病機制

《中國中青年高血壓管理專家共識》［1］將年齡18～44歲的高血壓病人定義為青年高血壓。相關流行病學顯示，我國現有2.7億高血壓病人，其中青年高血壓人群占比高達18.22%［2］。我國青年高血壓病發病率呈逐年上升趨勢。相關調查顯示，中國20～40歲組高血壓患病率在1991年僅為5.56%，到2009年已升至9.60%［3］。青年高血壓發病機制與交感神經系統亢進、腎素-血管緊張素-醛固酮系統（RAAS）激活、血管平滑肌細胞舒縮變化、內皮細胞功能紊亂等密切相關［4］。在長期精神緊張、煩惱以及勞累、焦慮等因素影響下，交感神經張力大多顯著且持續增加，激活RAAS，分泌兒茶酚胺類物質，收縮全身小動脈，增大外周阻力，增強心肌收縮力，從而導致血壓升高。

2中醫對青年高血壓的認識

根據高血壓頭暈、頭痛、耳鳴等癥狀，多將其歸屬于中醫“眩暈”“頭痛”“肝風”等病證范疇。《素問·風論》云：“新沐中風，則為首風”，最早提出眩暈的病因與“風”相關。《臨證指南醫案·眩暈》記載：“所患眩暈者，非外來之邪，乃肝膽之風陽上冒耳”，指出高血壓病位主要在肝，為肝膽風陽上擾所致。《金匱要略》曰：“心下有支飲，胸脅支滿，目眩”，認為眩暈為痰飲蒙蔽清竅所致，與脾主運化密切相關。《醫家必讀》言：“瘀血停蓄，上沖作逆，亦作眩暈”［5］。心主血脈、肝主疏泄、脾主運化等功能失調，氣血津液運行障礙，均可致瘀血停聚，上擾清竅，發為眩暈。結合各醫家所言，認為青年高血壓病的病位主要在心、肝、脾，基本病機為臟腑氣血陰陽失調，致病因素主要責之于痰、濕、瘀。因此，臨證可從心、肝、脾三臟入手整體論治青年高血壓。

3從心-肝-脾一體觀論治青年高血壓

3.1病位在“心”

《黃帝內經》記載：“中焦受氣取汁，變化而赤是為血”，脾胃為氣血生化之源，飲食水谷經中焦脾胃運化為精微物質，在心陽的作用下化為血液。心是血液循環的原動力，血脈的運行有賴于心之氣血充盈，故有“諸血者，皆屬于心”。由此可見，心、脾與血壓密切相關。《素問·六節藏象論篇》云：“心者，生之本，神之處也，其華在面，其充在血脈，為陽中之太陽，通于夏氣”，中醫認為血壓是心陽鼓動血液循行于脈中，對脈管的充盈現象，臟腑氣機通過調節血脈的舒縮狀態、血液在經脈中的充盈分布來影響血壓的高低［6］。《素問·調經論篇》云：“血之與氣并走于上，則為大厥，厥則暴死，氣復反者生，不反則死”，《靈樞·經脈》云：“手少陰氣絕則脈不通，脈不通則血不流”。血液的運行依賴于氣的推動作用，其中心氣的作用尤為重要［7］。若心氣不足，血脈失充，鼓動無力，血行遲緩，久滯成瘀，可致高血壓的發生。《景岳全書》云：“氣實而厥者，其形氣憤然勃然，脈沉弦而滑，胸膈喘滿，此氣逆證也。”此為心氣太過，血流速度隨之加快，可出現眩暈、頭痛、面紅目赤、脈弦數等類似高血壓實證表現［8］。

張介賓《類經》曰：“情志之傷，雖五臟各有所屬，然求其所由，則無不從心而發。”人的精神意識思維活動，由心主宰，七情所傷，總由心先受之，而后影響他臟。青年高血壓病人常因學習、工作等多方面壓力致情志失暢，肝氣郁結，氣滯血阻，不通則痛發為頭痛；或氣有余則是火，與痰瘀互結，蒙蔽清竅，擾亂心神，發為眩暈；長期熬夜等不良生活習慣，易致勞逸失調，營陰暗耗，陰虛生內熱，上擾神明，出現頭暈頭痛等癥狀。因此，青年高血壓的發生多與心相關，涉及肝、脾，與情志密切相關。

3.2病位在“肝”

《素問·至真要大論》病機十九條云：“諸風掉眩，皆屬于肝”，《素問玄機原病式·諸風掉眩皆屬肝木》曰：“風氣甚而頭目眩運者，由風木旺……兩動相搏，則為之旋轉”，強調風為眩暈的主要病理因素，病位在肝，治療時需從治肝、治風著手。《素問·生氣通天論》記載：“大怒則形氣絕，而血菀于上，使人薄厥”，一方面，部分青年高血壓病人性情急躁易怒或精神抑郁，易致肝氣郁結，疏泄失常，氣機失調，脈道氣血運行不能暢達，氣機逆亂致血壓升高；或是肝郁化火生風，致肝火上炎或肝風內動。肝為多血少氣之臟，內寄相火，主升主動，病則血常不足，氣反有余，肝郁氣滯，久而化火生熱，風火相煽，灼傷津液，易致筋脈攣急而為病。另一方面，“肝為剛臟，體陰而用陽”，青年人生活作息紊亂，易耗傷氣血，肝腎之陰被劫，長期可致陰不潛陽，水不涵木，風陽上擾清竅，日久發為高血壓病。

從“肝”論治在青年高血壓的治療中占據重要地位，而肝主疏泄等生理功能失調，會影響他臟，繼而產生多種病理產物。《臨證指南醫案·眩暈門》云：“經云諸風掉眩，皆屬于肝……其證有夾痰、夾火、中虛、下虛、治膽、治胃、治肝之分。”孫春全等［9］認為青年高血壓病有濕、痰、瘀之異，但三者同出一源，皆源于肝郁，強調其病理基礎為肝郁氣滯，并貫穿疾病始終。“夫治未病者，見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”，肝脾兩臟關系密切，若肝失疏泄，橫逆犯脾，致脾健運失司，氣血生化乏源，則清竅失于濡養；氣血津液無以運行，則痰飲水濕痹阻清竅、日久瘀血內生，均可發為眩暈。國醫大師梅國強教授強調高血壓病的治療重在“調肝”，其中有培土達木法以調肝，治法以“通”為要，包括通血脈、通經脈、通二便等法使痰、瘀等邪排出體外，以邪去而正安，氣血通暢，血壓自降［10］。

3.3病位在“脾”

《素問·經脈別論》謂：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾。脾氣散精……水精四布，五經并行。”指出脾通過運化、升清等功能，將飲食物化生的水谷精微物質輸布全身，同時吸收布散津液、調節全身水液代謝。正如《素問·至真要大論篇》云：“諸濕腫滿，皆屬于脾”。《證治匯補·痰證》云：“脾為生痰之源”，并提出“治痰先補脾”的觀點。青年人群平素喜食肥甘厚膩，飲食生冷，嗜酒好煙，易損傷中焦脾土。《癥因脈治》有云：“飲食不節，水谷過多，胃強能納，脾弱不能運化，停滯中脘，有火則灼煉成痰，無火者凝結為飲……而為惡心眩暈矣”。一方面，脾失健運，津液輸布障礙，痰、飲、水濕等病理產物隨之產生，致痰濕中阻，升降失司，蒙蔽清竅引起眩暈，陰陽氣血逆亂引起血壓升高；另一方面，脾失健運，氣血生化乏源，氣虛血滯，阻滯脈道，致血壓升高。此外，脾為陰土，性喜溫喜燥惡濕，濕困脾陽，致寒濕內生，健運失司，升降失常，氣血陰陽紊亂，致血壓升高。孫偉等［11］也提出從脾論治中青年肥胖型高血壓的觀點，認為其病機為脾虛痰濕，治以健脾化濕祛痰為要。

“脾脈者土也，孤臟，以灌四旁者也”，脾胃位居中焦，為氣機升降之樞紐，燥濕互濟，升降相因，使氣血津液在脈道中運行通暢，循環往復，氣血調和，機體血壓正常。若勞逸失度，思慮過重，致中氣耗損，賊火上乘土位，發為脾火，或暗耗營陰，陰虛陽亢生內熱，發為脾火［12］。若脾火旺盛，一則燥濕失濟，脈道失于濡潤，脈道艱澀，氣血運行不暢，阻力增大，血壓升高；二則升降失常，中焦氣機紊亂，致水火逆行，氣血運行逆亂，血壓升高；三則納運失調，氣血乏源，血虧則肝氣亢、心氣旺，亦至血壓升高。此外，情志所傷，最易累及心、肝兩臟。思則氣結，易致肝氣郁結，疏泄失常，氣機失調，氣血陰陽逆亂致血壓升高；思則傷脾，脾為心之子，久病子病及母，擾亂心神，影響心主血脈，從而影響血壓。故該病多責之于脾、心、肝三臟，與痰、飲關系密切。

3.4從心-肝-脾一體觀論治

在生理功能上，心、肝、脾三臟相互聯系，心主血而行血，脾主生血又統血，肝藏血又生血，三者相互影響，共同維持血壓的正常。《濟陰綱目》記載：“脾氣人心而變為血，心之所主亦借脾氣化生”，脾在心血的滋養和心陽的推動下將水谷精微化生為心血，貯藏于肝中，并通過肝的疏泄作用調節血量，故有“人動則血運于諸經，人靜則血歸于肝臟”之說，因此在心肺之氣的推動、脾氣的統攝、肝氣的調節三者的共同作用下，才能氣機調暢，血液正常運行，血壓平和。

在五行屬性上，中醫認為五臟對應五行，存在相互資生、相互克制等關系，一臟有病，可傳至他臟。肝臟有病時，脾胃首當其沖，如《靈樞·病傳篇》云：“病先發于肝，三日而之脾”。病理上當脾土太過時，又可反侮肝木，故治療過程中既要防肝病傳脾，也需注重脾病礙于肝［13］。《明醫雜著·醫論》云：“凡心臟得病……肝氣通則心氣和，肝氣滯則心氣乏，此心病先求于肝，清其源也”，肝木為心火之母，母病及子，肝血不足時，心脈失于濡養；反之心血不足時，子病可累及母，使肝之血海不充，故心、肝一臟有病時，注意兼治另一臟。心、脾同病時亦如此，故在調攝青年高血壓病時注意從一體觀論治。

在經絡連屬上，肝為厥陰，脾為太陰，二者經絡循行交會于三陰交，病理上相互影響。《靈樞·經脈》曰：“脾足太陰之脈……復從胃，別上膈，注心中”，《素問·經脈別論篇》曰：“食氣入胃，濁氣歸心，淫精于脈”，言明心脾兩經上下銜接，互相交通氣血津液，脾胃化生的痰濕、脂濁等病理產物隨經絡而蓄于血脈之中，歸于心，致心脈不通，血行不暢，影響血壓［14］。

《丹溪心法·頭眩》言：“無痰不作眩”。《傷寒雜病論》提出“因痰致眩”，二者均指出痰飲是導致眩暈的主要病理因素。脾主運化水液，脾虛健運失司，則津液輸布失常，痰飲水濕停聚，故有脾為生痰之源之說。《醫學正傳》云：“外有因嘔血而眩冒者，胸中有死血迷閉心竅而然，是宜行血清心自安”，首創“瘀血致眩”之說，瘀血停蓄于體內，瘀阻腦竅，致清陽不升，腦竅失養而發為眩暈［15］。現代醫學研究發現，高血壓病人的血液流變學和凝血功能相對于正常人來說均發生不同程度的變化［16］。這些都表明“心主血脈”“血瘀”在高血壓的發生發展中起重要作用。肝主疏泄的生理功能主要體現在調暢全身氣機及推動氣血、津液運行輸布。肝失疏泄，氣機失常，血行遲緩，津液不行，則氣滯血瘀，痰飲水濕內停。由此可見，痰、瘀、濕及心、肝、脾三臟功能失調與青年高血壓發病密切相關。

臨證上主要從心-肝-脾一體觀論治青年高血壓，治療時以調和肝脾，養心安神為原則，輔以滌痰祛瘀化濕為法。《嚴氏濟生方》云：“七情傷感，氣郁生涎，隨氣上逆，頭目眩暈”，予玉液湯，大半夏四錢，生姜七片，入沉香水溫服。《醫學心悟》首創“半夏白術天麻湯”治療脾虛痰濕、肝風內動之眩暈，予半夏一錢五分，天麻、茯苓、橘紅各一錢，白術三錢，甘草五分，生姜一片，大棗二枚，同水煎服。《癥因脈治·內傷眩暈》云：“氣虛眩暈之癥，其人面色白，身無熱……頭面得火，眩暈不止。”其中氣不足者，右關脈虛，予補中益氣湯；中氣虛寒，不能運化水谷者，予理中湯；心氣不足者，左寸脈虛，予酸棗仁湯；肝氣有傷者，予逍遙散。“痰飲眩暈之癥，胸前飽滿，惡心嘔吐……眩悸不止。”脾胃有痰者，右關脈滑，予二陳湯、導痰湯；有熱者，加梔連；脾虛不能運化成痰者，予六君子湯補脾化痰；肝膽有痰者，左關滑數，予青黛膽星湯，火旺者，兼用瀉青丸；心火上沖者，予朱砂安神丸，加川連、膽星。臨床上緊抓調肝、健脾、養心、滌痰、祛瘀、化濕六點，辨證施治，法隨證立。

4典型病例

病人，女，40歲，因“發現血壓升高3年，加重伴頭暈半年”入院。病人3年前體檢發現血壓升高，最高140/90 mmHg，未予重視。半年前血壓較前升高并伴頭暈不適，予控制飲食、運動減重等生活方式干預后，血壓時有波動，近期血壓最高可至200/120 mmHg以上，伴有頭暈加重，心慌、胸悶、氣短、汗出等不適。病人形體偏胖，偶有口干口苦，腹脹易饑，眠差，睡時打鼾，小便可，大便不通，平素月經規則。舌淡暗，質嫩，苔白微膩，中有裂紋，脈沉弦。入院血壓：157/94 mmHg，心率80次/min。中醫診斷：眩暈（肝郁脾虛夾濕證），西醫診斷：高血壓病3級（高危）。治以疏肝解郁，健脾祛濕，養心安神為法。予丹梔逍遙散加減，擬方：牡丹皮15 g，梔子10 g，當歸10 g，赤芍15 g，北柴胡10 g，茯神20 g，炒白術15 g，炙甘草15 g，生姜15 g，薄荷（后下）10 g，柏子仁15 g，煅牡蠣（先煎）30 g，煅龍骨（先煎）30 g，龍眼肉20 g，3劑，日1劑，水煎服。

二診：上述諸癥緩解，血壓降至125/78 mmHg，心率90次/min，眠好轉，大便干。舌淡暗，質嫩，苔黃，中有裂紋，脈沉弦。予大柴胡湯合五苓散加減，具體方藥：北柴胡10 g，酒大黃5 g，炒枳實15 g，黃芩15 g，清半夏15 g，白芍15 g，生姜15 g，干益母草15 g，茺蔚子15 g，茯苓（云苓）20 g，炒白術15 g，豬苓15 g，肉桂5 g，合歡花20 g，羚羊角粉（沖服）0.3 g，3劑，日1劑，水煎服。

三診：無頭暈頭脹，情緒波動時偶有少許胸悶、心悸、氣短，無口干口苦，血壓可降至120/70 mmHg，心率70次/min。納眠可，大小便調。原方續服5劑，囑病人調暢情志，節制飲食，起居有常，適當運動，勞逸適度。

按語：本案病人屬早產兒，先天不足，脾胃虧虛，加之平素工作環境密閉、壓力大，平素常心情低落、易哭。一則耗傷心脾之氣，心神失養；二則肝郁氣滯，橫逆犯脾，致脾失健運，痰濕內生，擾亂心神，且病人久居嶺南濕地，內外濕合而為病。病機為肝郁脾虛夾濕，以疏肝解郁，健脾祛濕，養心安神為治則。首診予丹梔逍遙散以疏肝解郁，健脾合營，兼清郁熱。肝氣疏，則腑氣通；脾氣健，則氣血充足，津液運行常道，清竅得以濡養，痰濕自除；營衛和，則濕熱得以清透。同時佐以薄荷疏肝和胃、清利頭目，柏子仁潤腸通便，煅龍牡平肝潛陽、重鎮安神，龍眼肉益氣補血安神。二診病人癥狀均較前緩解，血壓下降，但心率加快，苔白微膩變為苔黃，大便干，內有熱結，故予大柴胡湯合五苓散加減，內瀉熱結，化氣利濕，同時佐以干益母草清熱活血散瘀，茺蔚子清熱利水化痰，合歡花解郁安神，羚羊角粉清肝平肝。三診癥狀基本緩解，偶有不適，血壓、心率均下降，納眠可，大小便調。故囑病人原方續服，鞏固療效，同時配合控制飲食、加強運動等生活方式管理。

5小結

青年高血壓雖與五臟相關，但其病位主要在心、肝、脾三臟，發病機制為臟腑氣血陰陽失調，主要體現在肝失疏泄、脾虛濕瘀、心神失養三個方面。從心-肝-脾一體觀論治，治療時應以調和肝脾為要，兼顧養心安神，輔以滌痰、祛瘀、化濕之法，隨證論治，方能藥到病除。

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（收稿日期：2024-01-02）

（本文編輯鄒麗）