經腹入路與經后腹腔入路腹腔鏡腎部分切除術治療T1aN0M0期腎癌的效果分析

【摘要】目的 對比經腹入路與經后腹腔入路腹腔鏡腎部分切除術（LPN）治療T1aN0M0期腎癌的效果，為臨床提供參考。方法 回顧性分析2021年1月至2024年1月徐州市腫瘤醫院收治的100例進行LPN治療的T1aN0M0腎癌患者的臨床資料，根據手術方法的不同分為對照組（50例，接受經腹入路LPN治療）和觀察組（50例，接受經后腹腔入路LPN治療）。比較兩組患者圍術期指標水平、應激指標水平和術后并發癥發生情況。結果 觀察組患者手術時間與術后住院時間均短于對照組（均Plt;0.05）；兩組患者手術成功率、術中出血量比較，差異均無統計學意義（均Pgt;0.05）。術后1 d，兩組患者丙二醛（MDA）、皮質醇（Cor）水平均高于術前，但觀察組均低于對照組（均Plt;0.05）。兩組患者術后并發癥總發生率比較，差異無統計學意義（Pgt;0.05）。結論 與經腹入路相比，經后腹腔入路LPN治療 T1aN0M0 期腎癌在縮短手術時間和術后住院時間及減輕應激反應等方面具有優勢，值得臨床應用。

【關鍵詞】經腹入路；經后腹腔入路；腹腔鏡腎部分切除術；T1aN0M0 期腎癌

【中圖分類號】R737.11 【文獻標識碼】A 【文章編號】2096-2665.2024.15.0028.04

DOI：10.3969/j.issn.2096-2665.2024.15.010

Effect analysis of transabdominal approach and retroperitoneal approach laparoscopic partial nephrectomy in the treatment of stage T1aN0M0 renal carcinoma

LIANG Jie， ZHAO Yan， DONG Yu'ning， QI Jingguang， CAO Jingyi

（Department of Urology， Xuzhou Cancer Hospital， Xuzhou， 221005， Jiangsu， China）

【Abstract】Objective To compare the effect of transabdominal approach and retroperitoneal approach laparoscopic partial nephrectomy （LPN） in the treatment of stage T1aN0M0 renal carcinoma， and to provide clinical reference. Methods The clinical data of 100 patients with T1aN0M0 renal carcinoma who underwent LPN in Xuzhou Cancer Hospital from January 2021 to January 2024 were retrospectively analyzed and divided into the control group （50 cases ， LPN was treated by transabdominal approach） and the observation group （50 cases ， LPN was treated by retroperitoneal approach） according to the different points of surgical method.The levels of perioperative indexes， stress response indexes and the occurrence of postoperative complications were compared between the two groups. Results The operation time and postoperative hospitalization time in the observation group were shorter than those in the control group （all Plt;0.05）. There was no significant difference in the success rate of operation and the amount of blood loss during operation between the two groups （all Pgt;0.05）. On 1st day after surgery， the levels of malondialdehyde （MDA） and cortisol （Cor） in two groups were higher than before surgery， but the observation group was lower than control group （all Plt;0.05）. There was no significant difference in the total incidence of postoperative complications between the two groups （Pgt;0.05）. Conclusion Compared with transabdominal approach LPN， retroperitoneal approach LPN has advantages in the treatment of stage T1aN0M0 renal carcinoma in terms of operation time， postoperative hospitalization time and stress response reduction， and is worthy of clinical application.

【Keywords】Transabdominal Approach; Retroperitoneal Approach; Laparoscopic Partial Nephrectomy; Stage T1aN0M0 Renal Carcinoma

早期腎癌往往需要手術治療，治療手段主要包括根治性腎切除術和腎部分切除術，后者因其能在切除病變組織的同時保留更多健康的腎單位，所以更有利于保護患者的腎功能[1]。近年來，腹腔鏡腎部分切除術（LPN）在縮短患者術后住院時間、減少并發癥方面均展現出了顯著優勢[2]。在實施LPN時，經腹入路與經后腹腔入路是兩種主要的手術途徑。經腹入路提供了更寬敞的操作空間，簡化手術操作，但可能會對腹腔內臟器造成一定的損傷。而經后腹腔入路能夠避免對腹膜的損傷，減少對腹腔器官的影響，但缺乏清晰的解剖標志和有較狹窄的操作空間，手術難度也相應增加[3]。因此，在臨床實踐中，針對早期腎癌患者，選擇哪種入路方式進行LPN仍存在不同的觀點。基于此，本研究分析兩種不同入路方式治療T1aN0M0期腎癌的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2021年1月至2024年1月徐州市腫瘤醫院收治的100例進行LPN治療的T1aN0M0腎癌患者的臨床資料，根據手術方法的不同分為對照組（50例）和觀察組（50例）。對照組患者中男性32例，女性18例；年齡26～70歲，平均年齡（48.35±4.26）歲；腫瘤最大直徑1～4 cm，平均腫瘤最大直徑（2.58±0.61）cm；腫瘤位置：左側26例，右側24例。觀察組患者中男性30例，女性20例；年齡25～72歲，平均年齡（48.77±4.51）歲；腫瘤最大直徑1～4 cm，平均腫瘤最大直徑（2.65±0.64）cm；腫瘤位置：左側24例，右側26例。兩組患者一般資料比較，差異均無統計學意義（均Pgt;0.05），組間具有可比性。本研究經徐州市腫瘤醫院醫學倫理委員會批準，患者及其家屬均對本研究知情并簽署知情同意書。納入標準：⑴符合腎癌的診斷標準[4]，并通過影像學檢查確診；⑵TNM分期[5]為T1aN0M0期；⑶符合LPN手術指征[6]。排除標準：⑴合并肝、腎等重要器官功能障礙者；⑵合并其他惡性腫瘤或發生遠處轉移者；⑶有腎臟手術史或腹腔臟器手術史者；⑷合并腎靜脈癌栓者；⑸合并嚴重認知功能障礙者。

1.2 手術方法 常規消毒、鋪巾。兩組患者均接受全身麻醉并進行氣管插管，取健側臥位，墊高腰部。對照組患者接受經腹入路LPN治療，在患者臍旁作1 cm切口，插入氣腹針（KARL STORZ，型號：26120J）并建立二氧化碳（CO2）氣腹，引入腹腔鏡（KARL STORZ，型號：TC200）。通過在特定的3個點位（腹直肌外緣肋緣下2 cm位置、腋前線平臍水平位置、腋前線平髂脊水平位置）采用一次性腹腔鏡用穿刺器[施愛德（廈門）醫療器材有限公司，型號：KTCM-100-1-5，KTCM-100-1-10]穿刺，進行手術操作。經過結腸旁溝的切口對腎門脂肪組織進行分離，分離結腸及其系膜，釋放腎臟，采用直角鉗充分游離腎動脈，并通過血管夾將其夾閉。隨后靠近腫瘤邊緣0.5 cm位置切割腫瘤組織，電凝止血，在確保無活動性出血后縫合。觀察組患者接受經后腹腔入路LPN治療，在腋后線十二肋緣下作2 cm的切口作為穿刺孔，置入腹腔鏡，使用大血管鉗對腰背筋膜進行分離，采用手指對其進行擴張。隨后置入注水量約為500 mL的自制水囊，觀察腹膜間隙擴張情況，充分擴張后于腋中線髂脊上方2 cm位置、腋前線肋緣下2 cm位置、腋前線平髂嵴位置進行穿刺，置入一次性腹腔鏡用穿刺器。隨后清理腹膜后脂肪，分離腰大肌，依次切開腎周筋膜與脂肪囊，分離腎實質與腎周脂肪粘連處，其余操作步驟同對照組。兩組患者手術后均接受抗生素治療以預防感染。

1.3 觀察指標 ⑴比較兩組患者圍術期指標水平。圍術期指標包括手術成功情況、手術時間、術中出血量和術后住院時間。手術成功：術中完整切除腫瘤、術后恢復順利、術后未出現出血和感染等并發癥[7]；術中出血量：使用稱重法測量；出院標準：患者傷口愈合滿意，拆線后未發生傷口裂開、細菌感染和液化等表現即可出院。⑵比較兩組患者應激指標水平。采集兩組患者術前與術后1 d的空腹肘靜脈血3 mL，采用離心機以3 000 r/min的轉速離心20 min（半徑為15 cm），取上清液，采用酶標儀（上?？迫A實驗系統有限公司，滬械注準20192220291，型號：ST-960）測定丙二醛（MDA）、皮質醇（Cor）水平。⑶比較兩組患者術后并發癥發生情況。并發癥包括切口感染、腸梗阻、肋腹部神經痛和應激性潰瘍等。術后并發癥總發生率=各項并發癥發生例數之和/總例數×100%。

1.4 統計學分析 采用SPSS 22.0統計學軟件處理數據。計量資料以（x）表示，組間比較行獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對樣本t檢驗；計數資料以[例（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗。以Plt;0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者圍術期指標水平比較 觀察組患者手術時間與術后住院時間均短于對照組，差異均有統計學意義（均Plt;0.05）；兩組患者手術成功率、術中出血量比較，差異均無統計學意義（均Pgt;0.05），見表1。

2.2 兩組患者應激指標水平比較 術前，兩組患者應激指標水平比較，差異均無統計學意義（均Pgt;0.05）；術后1 d，兩組患者MDA、Cor水平均高于術前，但觀察組均低于對照組，差異均有統計學意義（均Plt;0.05），見表2。

2.3 兩組患者術后并發癥發生情況比較 兩組患者術后并發癥總發生率比較，差異無統計學意義（Pgt;0.05），見表3。

3 討論

手術切除是早期腎癌的主要治療方式，傳統的治療方案傾向于根治性腎切除術，但可能存在過度治療的風險，且術后患者更容易發生慢性心血管疾病等并發癥[8]。相比之下，LPN能夠在切除腫瘤的同時最大限度地保留健康的腎組織，因此，在治療早期腎癌方面展現出更好的效果。經腹入路LPN的優勢在于明確的解剖標志和寬敞的操作空間，這使手術操作更直觀和易于掌握；但經后腹腔入路LPN則以其較小的手術創傷而受到臨床青睞[9]。但關于兩種術式治療早期腎癌的效果比較尚無確切定論。因此，本研究探討兩種LPN手術方式的效果，為早期腎癌手術方式的選擇提供依據。

對于較大的腫瘤（如T2期，直徑超過7 cm等），可能需要根據腫瘤的具體位置選擇最合適的入路方式，如果將這類患者納入研究則必然導致結論的可信度降低，而對于直徑小于4 cm的T1a期腫瘤，無論其位于腎臟的腹側或背側，兩種入路方式都能夠通過充分游離腎臟確保手術的順利進行。因此，為了排除腫瘤大小對研究結論的影響，本研究最終選取T1aN0M0期的患者作為研究對象。本研究結果顯示，觀察組患者手術時間與術后住院時間均短于對照組；兩組患者手術成功率、術中出血量比較，差異均無統計學意義。這提示經腹入路與經后腹腔入路LPN治療腎癌在成功率與術中出血量方面效果相似，且經后腹腔入路LPN能夠縮短手術時間。分析原因為，經后腹腔入路LPN利用了后腹腔的解剖學特點，能夠更直接、精確地抵達腎臟區域，減少組織分離和顯露時間，縮短手術時間，利于患者的術后康復，縮短術后住院時間[10]。本研究結果顯示，術后1 d，兩組患者MDA、Cor水平均高于術前，但觀察組均低于對照組。這提示經后腹腔入路LPN手術創傷更小，術后機體的應激反應更輕微。分析原因為，LPN雖為微創手術，但仍有手術創傷，使患者機體代謝指標紊亂，導致應激指標異常；而經后腹腔入路的手術方式不需要打開腹膜，減少手術對周圍組織的損傷，且對腸道等腹腔臟器的干擾較小，能減輕低機體的應激反應程度[11]。

經腹入路LPN在腹腔內進行操作，雖然手術空間較大、視野較開闊，但可能導致患者腸道蠕動受到一定程度的抑制，進而影響術后早期腸道功能的恢復，導致并發癥的發生。本研究結果顯示，兩組患者術后并發癥的總發生率比較，差異無統計學意義，提示經腹入路與經后腹腔入路LPN的安全性均良好。分析原因為，本研究納入的腎癌患者均為T1aN0M0期，腫瘤體積相對較小，因此，手術過程中的總體創傷和手術時間均較為有限，導致術后并發癥的發生率在統計學上未能表現出顯著差異[12]。

綜上所述，與經腹入路LPN治療T1aN0M0期腎癌相比，經后腹腔入路LPN在縮短手術時間和術后住院時間及減輕應激反應等方面具有優勢，值得臨床應用。

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