氣囊仿生助產(chǎn)聯(lián)合硬膜外麻醉分娩鎮(zhèn)痛對(duì)剖宮產(chǎn)后陰道分娩女性盆底功能的影響

[摘要]"目的"探討氣囊仿生助產(chǎn)聯(lián)合硬膜外麻醉分娩鎮(zhèn)痛對(duì)剖宮產(chǎn)后陰道分娩（vaginal"birth"after"cesarean"section，VBAC）女性盆底功能的影響。方法"選取2020年1月至2021年12月南寧市婦幼保健院剖宮產(chǎn)后再次妊娠并成功陰道分娩的經(jīng)產(chǎn)婦120例為研究對(duì)象，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將其分為觀察組和對(duì)照組，每組各60例。觀察組產(chǎn)婦在分娩過(guò)程中采用氣囊仿生助產(chǎn)聯(lián)合硬膜外麻醉分娩鎮(zhèn)痛，對(duì)照組產(chǎn)婦單純采用硬膜外麻醉分娩鎮(zhèn)痛。比較兩組產(chǎn)婦的疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分法（visual"analogue"scale，VAS）評(píng)分、會(huì)陰裂傷情況、總產(chǎn)程、產(chǎn)后出血量、新生兒窒息率及產(chǎn)婦產(chǎn)后6～8周尿失禁發(fā)生率、陰道或子宮脫垂發(fā)生率、盆底肌肌力及功能狀態(tài)。結(jié)果"觀察組產(chǎn)婦的總產(chǎn)程顯著短于對(duì)照組，產(chǎn)后出血量顯著少于對(duì)照組，尿失禁發(fā)生率顯著低于對(duì)照組（Plt;0.05）。觀察組產(chǎn)婦的盆底肌肌力、盆底肌疲勞度、盆底動(dòng)態(tài)壓力均顯著優(yōu)于對(duì)照組（Plt;0.05）。兩組產(chǎn)婦的會(huì)陰裂傷或側(cè)切、陰道和子宮脫垂發(fā)生率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）。結(jié)論"剖宮產(chǎn)后陰道試產(chǎn)時(shí)采用氣囊仿生助產(chǎn)聯(lián)合硬膜外麻醉鎮(zhèn)痛可縮短產(chǎn)程，減少產(chǎn)后出血，改善產(chǎn)后盆底功能狀況。

[關(guān)鍵詞]"氣囊仿生助產(chǎn)；分娩鎮(zhèn)痛；剖宮產(chǎn)后陰道分娩；盆底功能

[中圖分類號(hào)]"R714.7""""""[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]"A""""[DOI]"10.3969/j.issn.1673-9701.2024.22.002

Effect"of"balloon"bionic"midwifery"combined"with"epidural"analgesia"on"pelvic"floor"function"in"vaginal"birth"after"cesarean"section

XU"Qingyun，"CHEN"Jing，"LI"Ping，"NING"Feng

Department"of"Obstetrics，"Nanning"Maternity"and"Child"Health"Hospital，"Nanning"530028，"Guangxi，"China

[Abstract]"Objective"To"investigate"the"effect"of"balloon"bionic"midwifery"combined"with"epidural"analgesia"on"pelvic"floor"function"in"vaginal"birth"after"cesarean"section"（VBAC）."Methods"From"January"2020"to"December"2021"in"Nanning"Maternal"and"Child"Health"Hospital，"120"cases"of"successful"vaginal"delivery"after"a"previous"cesarean"section"were"selected"as"study"objects，"and"they"were"divided"into"observation"group"and"control"group"according"to"random"number"table"method，"with"60"cases"in"each"group."The"observation"group"received"balloon"bionic"midwifery"combined"with"epidural"anesthesia"during"labor，"while"the"control"group"received"only"epidural"anesthesia"during"labor."The"visual"analog"scale"（VAS）"scores，"degree"of"perineal"tear，"total"duration"of"labor，"postpartum"blood"loss，"and"neonatal"asphyxia"rate，"the"incidence"of"urinary"incontinence，"vaginal"or"uterine"prolapse，"and"pelvic"floor"muscle"strength"and"functional"status"of"two"groups"were"compared."Results"The"total"duration"of"labor"in"observation"group"was"significantly"shorter"than"that"in"control"group，"the"amount"of"postpartum"blood"loss"was"significantly"lower"than"that"in"control"group，"and"the"incidence"of"urinary"incontinence"was"significantly"lower"than"that"in"control"group"（Plt;0.05）."The"strength，"fatigue"and"dynamic"pressure"of"pelvic"floor"muscle"in"observation"group"were"significantly"better"than"those"in"control"group"（Plt;0.05）."There"was"no"significant"difference"in"the"incidence"of"perineal"laceration"or"lateral"incision，"vaginal"and"uterine"prolapse"between"two"groups"（Pgt;0.05）."Conclusion"The"use"of"balloon"bionic"midwifery"combined"with"epidural"analgesia"during"vaginal"trial"of"labor"after"cesarean"section"can"shorten"labor"duration，"reduce"postpartum"blood"loss，"and"improve"postpartum"pelvic"floor"function.

[Key"words]"Balloon"bionic"midwifery;"Labor"analgesia;"Vaginal"birth"after"cesarean"section;"Pelvic"floor"function

瘢痕子宮最常見(jiàn)的形成原因?yàn)槠蕦m產(chǎn)[1]。符合陰道分娩的瘢痕子宮孕婦實(shí)施剖宮產(chǎn)后陰道試產(chǎn)（trial"of"labor"after"cesarean"section，TOLAC）對(duì)降低再次剖宮產(chǎn)率、保護(hù)生殖健康具有積極的臨床意義[2]。盆底功能障礙（pelvic"floor"dysfunction，PFD）是指各種原因?qū)е碌呐璧字С直∪?，進(jìn)而引發(fā)盆腔臟器的位置和功能異常[3]。妊娠和分娩引起的盆底肌損傷與發(fā)生PFD密切相關(guān)，而剖宮產(chǎn)后陰道分娩（vaginal"birth"after"cesarean"section，VBAC）女性隨著妊娠次數(shù)及陰道分娩次數(shù)的增加，其盆底功能受到一定程度的影響。產(chǎn)程中采用分娩鎮(zhèn)痛可減輕分娩時(shí)傷害性刺激引起的疼痛，有助于保護(hù)產(chǎn)后早期盆底結(jié)構(gòu)功能[4]。氣囊仿生助產(chǎn)有助于縮短產(chǎn)程，減少盆底肌功能的損傷，避免產(chǎn)后壓力性尿失禁，且可降低新生兒窒息的發(fā)生率[5-6]。本研究探討氣囊仿生助產(chǎn)聯(lián)合硬膜外麻醉分娩鎮(zhèn)痛對(duì)VBAC女性盆底功能的影響，為VBAC女性PFD的防治提供更多證據(jù)。

1""資料與方法

1.1""一般資料

選取2020年1月至2021年12月南寧市婦幼保健院剖宮產(chǎn)后再次妊娠并成功陰道分娩的經(jīng)產(chǎn)婦120例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①既往有剖宮產(chǎn)個(gè)人史；②本次妊娠足月、頭位、單胎，符合TOLAC適應(yīng)證；③非產(chǎn)鉗或胎頭吸引術(shù)助產(chǎn)分娩；④同意參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①B超估計(jì)胎兒生長(zhǎng)受限或巨大兒；②合并嚴(yán)重的內(nèi)、外科疾病或其他陰道分娩禁忌證者；③既往有PFD相關(guān)手術(shù)史、尿失禁史、慢性咳嗽史、長(zhǎng)期便秘史等；④存在麻醉禁忌證；⑤陰道試產(chǎn)失敗或因各種原因中途退出研究。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將研究對(duì)象分為觀察組和對(duì)照組，每組各60例。本研究經(jīng)南寧市婦幼保健院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（倫理審批號(hào)：YX20240312-2）。

1.2""研究方法

觀察組產(chǎn)婦采用氣囊仿生助產(chǎn)聯(lián)合硬膜外麻醉分娩鎮(zhèn)痛，對(duì)照組產(chǎn)婦單純采用硬膜外麻醉分娩鎮(zhèn)痛。

1.2.1""氣囊仿生助產(chǎn)""分娩過(guò)程中使用全自動(dòng)仿生助產(chǎn)儀（KCB-Ⅱ型）和無(wú)菌氣囊仿生手柄（淄博科創(chuàng)醫(yī)療儀器有限公司）助產(chǎn)。當(dāng)孕婦宮口打開(kāi)≥5cm、胎膜破裂時(shí)，進(jìn)行頭盆評(píng)估后，將氣囊仿生手柄置入陰道，陰道上段擴(kuò)張2次，整個(gè)過(guò)程需要8min。首先通過(guò)“自動(dòng)法”進(jìn)行一次陰道上段擴(kuò)張，在該過(guò)程中，儀器自動(dòng)緩慢地將氣囊從2.5cm擴(kuò)張至8cm，并保持這個(gè)擴(kuò)張狀態(tài)4min；接著，使用足踏法快速擴(kuò)張陰道上段，逐漸將氣囊擴(kuò)張至7～8cm，并保持這個(gè)狀態(tài)3～5min，然后結(jié)束氣囊充盈狀態(tài)；最后，進(jìn)行一次陰道下段擴(kuò)張，主要是擴(kuò)張陰道口，使用“足踏法”緩慢將氣囊擴(kuò)張至6.5cm，保持3～5min后結(jié)束氣囊的充氣狀態(tài)[7]。

1.2.2""硬膜外麻醉""產(chǎn)婦進(jìn)入產(chǎn)程后建立靜脈輸液通路，取左側(cè)臥位，選擇第2和第3腰椎棘突之間、或第3和第4腰椎棘突之間作為穿刺位置，穿刺成功后在硬膜外腔注入枸櫞酸舒芬太尼8μg，置入硬膜外導(dǎo)管固定后取平臥位，接鎮(zhèn)痛泵。當(dāng)產(chǎn)婦疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分法（visual"analogue"scale，VAS）評(píng)分≥3分時(shí)啟動(dòng)鎮(zhèn)痛泵開(kāi)始硬膜外腔給藥。給予實(shí)驗(yàn)劑量麻醉藥產(chǎn)生麻醉作用后，再給予維持劑量[8]。

1.2.3""盆底肌筋膜疼痛評(píng)估""產(chǎn)婦取膀胱截石位，檢查者一指伸入陰道及肛門內(nèi)依次按壓球海綿體肌、坐骨海綿體肌、會(huì)陰中心腱等各肌群，記錄VAS評(píng)分，VAS評(píng)分≥3分即可診斷盆底肌筋膜疼痛[9]。

1.2.4""盆底肌電生理功能測(cè)定""產(chǎn)后6～8周使用法國(guó)Vivalns公司生產(chǎn)的PHENIX肌肉刺激治療儀進(jìn)行檢測(cè)。產(chǎn)婦取截石位，在產(chǎn)婦陰道內(nèi)放置陰道測(cè)壓探頭，然后將另一端連接到PHENIX肌肉刺激治療儀。盆底肌分為Ⅰ類（慢肌組成盆底的深層?。┖廷蝾悾旒〗M成盆底的淺層?。?。盆底肌肌力評(píng)估采用肌肉收縮時(shí)間或次數(shù)進(jìn)行計(jì)算，分為0～5級(jí)。在這個(gè)評(píng)級(jí)中，5級(jí)代表正常肌肉功能，而0～4級(jí)表示異常，表明肌肉收縮的電生理指標(biāo)逐級(jí)降低；肌肉疲勞度0為正常，負(fù)值則為異常；盆底動(dòng)態(tài)壓力正常范圍80～150cmH2O（1cmH2O=0.098kPa）[10]。

1.2.5""壓力性尿失禁""因?yàn)榭人?、噴嚏或活?dòng)造成腹壓增加而導(dǎo)致尿液不受控制地流出或溢出[11]。

1.2.6""盆腔器官脫垂""參照美國(guó)婦產(chǎn)科學(xué)會(huì)制定的盆腔器官脫垂定量分期法進(jìn)行評(píng)估：向下用力屏氣時(shí)以脫垂最大限度出現(xiàn)的最遠(yuǎn)端距離處女膜的正負(fù)值計(jì)算分度，Ⅰ～Ⅳ度診斷為盆腔器官脫垂[12]。

1.3""觀察指標(biāo)

主要指標(biāo)：產(chǎn)后6～8周比較兩組產(chǎn)婦的便秘、尿失禁、盆底肌筋膜疼痛、子宮和陰道前后壁脫垂情況及盆底肌肌力、盆底肌疲勞度和盆底動(dòng)態(tài)壓力情況；次要指標(biāo)：會(huì)陰裂傷程度、會(huì)陰側(cè)切率、總產(chǎn)程時(shí)間、產(chǎn)后出血量、新生兒窒息率等。

1.4""統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS"26.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)間距）[M（Q1，Q2）表示，比較采用非參數(shù)檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（百分率）[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2""結(jié)果

2.1""兩組產(chǎn)婦的一般資料比較

兩組產(chǎn)婦的身高、年齡、孕前體質(zhì)量指數(shù)（body"mass"index，BMI）、孕期總增重、分娩孕周比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），見(jiàn)表1。

2.2""兩組產(chǎn)婦的圍生期指標(biāo)及新生兒情況比較

觀察組產(chǎn)婦的總產(chǎn)程顯著短于對(duì)照組，產(chǎn)后出血量顯著少于對(duì)照組（Plt;0.05）。兩組產(chǎn)婦的VAS評(píng)分、新生兒出生體質(zhì)量及新生兒窒息率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），見(jiàn)表2。

2.3""兩組產(chǎn)婦的會(huì)陰情況比較

兩組產(chǎn)婦的會(huì)陰裂傷和會(huì)陰側(cè)切比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.934，P=0.405），見(jiàn)表3。

2.4""兩組產(chǎn)婦的尿失禁、便秘和盆底肌筋膜疼痛比較

觀察組產(chǎn)婦的尿失禁發(fā)生率顯著低于對(duì)照組（Plt;0.05），兩組產(chǎn)婦的產(chǎn)后便秘和盆底肌筋膜疼痛比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），見(jiàn)表4。

2.5""兩組產(chǎn)婦的盆底肌肌力、疲勞度和盆底動(dòng)態(tài)壓力比較

觀察組產(chǎn)婦的盆底肌肌力顯著優(yōu)于對(duì)照組（z=–2.469，P=0.014），觀察組產(chǎn)婦的盆底肌疲勞度、盆底動(dòng)態(tài)壓力均優(yōu)于對(duì)照組（Plt;0.05），見(jiàn)表5、表6。

2.6""兩組產(chǎn)婦的陰道壁脫垂、子宮脫垂發(fā)生率比較

兩組產(chǎn)婦的陰道壁脫垂和子宮脫垂發(fā)生率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），見(jiàn)表7。

3""討論

研究表明，女性的年齡、體質(zhì)量、妊娠、分娩、盆底手術(shù)史等因素均可導(dǎo)致PFD，其中妊娠和分娩被認(rèn)為是PFD發(fā)生的最重要因素[13]。

陰道分娩過(guò)程中，胎頭下降對(duì)產(chǎn)道施加壓力，導(dǎo)致產(chǎn)婦盆底肌肉纖維出現(xiàn)異常斷裂等損傷。產(chǎn)婦分娩過(guò)程中經(jīng)歷的疼痛刺激和心理緊張等因素使盆底肌張力顯著增加，進(jìn)而導(dǎo)致盆底肌發(fā)生過(guò)度緊張和牽拉損傷，降低產(chǎn)后盆底肌的彈性和收縮力，導(dǎo)致PFD的發(fā)生[14]。硬膜外分娩鎮(zhèn)痛可緩解產(chǎn)婦疼痛，減少焦慮，減輕盆底肌肉張力，有助于保護(hù)盆底肌的健康[15]。此外，還可阻斷部分運(yùn)動(dòng)神經(jīng)末梢，產(chǎn)生肌肉松弛效果，進(jìn)一步降低盆底肌肉張力，且不會(huì)對(duì)新生兒近遠(yuǎn)期發(fā)育造成不利影響[16]。相關(guān)指南建議將硬膜外麻醉鎮(zhèn)痛作為TOLAC的常規(guī)實(shí)施步驟之一[17]。

氣囊仿生助產(chǎn)可模擬胎頭機(jī)械性擴(kuò)張陰道，增加陰道柔軟度，減小產(chǎn)道阻力，降低盆底組織的損傷風(fēng)險(xiǎn)。此外，氣囊還可軟化子宮頸，使盆底肌肉組織放松，縮短產(chǎn)程，提升順產(chǎn)率，促進(jìn)產(chǎn)后陰道張力的恢復(fù)[18]。研究顯示氣囊仿生助產(chǎn)結(jié)合硬膜外鎮(zhèn)痛可顯著減少產(chǎn)后出血、尿潴留和尿失禁的發(fā)生率，有效縮短產(chǎn)程并降低新生兒窒息的發(fā)生率[6]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組產(chǎn)婦的總產(chǎn)程時(shí)間短于對(duì)照組，產(chǎn)后出血量少于對(duì)照組，觀察組在盆底肌肌力、盆底肌疲勞度和盆底動(dòng)態(tài)壓力方面的表現(xiàn)優(yōu)于對(duì)照組，產(chǎn)后尿失禁發(fā)生率低于對(duì)照組。產(chǎn)程中實(shí)施氣囊仿生助產(chǎn)聯(lián)合分娩鎮(zhèn)痛既能增加陰道的柔軟度，降低產(chǎn)道阻力，又能減輕疼痛感，使子宮頸軟化，盆底組織得到放松。同時(shí)氣囊仿生助產(chǎn)還能起到模仿胎先露下降的作用，增加內(nèi)源性縮宮素，加強(qiáng)子宮收縮，縮短產(chǎn)程，降低產(chǎn)婦體力消耗，減少胎兒在分娩過(guò)程中對(duì)盆底肌肉的壓迫及盆底肌肉長(zhǎng)時(shí)間的拉伸，減輕肌纖維變形及肌張力減退，避免盆底肌肉的過(guò)度損傷，從而降低PFD的發(fā)生率，且不增加會(huì)陰裂傷和會(huì)陰側(cè)切的發(fā)生率。兩組新生兒窒息發(fā)生率比較無(wú)顯著差異，提示氣囊仿生助產(chǎn)聯(lián)合硬膜外鎮(zhèn)痛在安全有效的同時(shí)，不增加新生兒窒息的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，TOLAC時(shí)采用氣囊仿生助產(chǎn)聯(lián)合硬膜外麻醉鎮(zhèn)痛可縮短產(chǎn)程，減少產(chǎn)后出血量，改善產(chǎn)后盆底功能狀況，具有較好的應(yīng)用價(jià)值。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

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