慢性腎臟病循環(huán)中FGF23對心房纖維化的促進作用

摘要：目的 探究慢性腎臟疾?。–KD）循環(huán)中成纖維細胞生長因子（FGF）23通過與心房組織成纖維細胞生長因子受體（FGFR）4結(jié)合促進心房纖維化的可能機制。方法 選擇健康雄性SD大鼠22只，隨機數(shù)字表法抽取14只行5/6腎切除手術(shù)并且喂養(yǎng)15周建立CKD模型，剩余8只作為假手術(shù)（Sham）組。觀察2組體質(zhì)量、血壓、腎功能、超聲心動圖、心外膜電標測以及病理指標。酶聯(lián)免疫吸附試驗測定2組大鼠循環(huán)中的FGF23水平，左心房組織轉(zhuǎn)錄組測序?qū)ふ也町惐磉_基因。大鼠心房成纖維細胞分為對照組、FGFR抑制劑組、轉(zhuǎn)化生長因子-β（TGF-β）組及TGF-β+FGFR抑制劑組，采用Western blot法檢測α-平滑肌肌動蛋白（α-SMA）、膠原蛋白Ⅰ（ColⅠ）以及磷酸化蛋白激酶B（p-AKT）蛋白的表達。結(jié)果 CKD組大鼠收縮壓、肌酐以及血尿素氮水平升高。心臟電生理檢查顯示CKD可促進心房顫動及房室傳導(dǎo)阻滯的發(fā)生。心臟超聲提示CKD組左心房內(nèi)徑明顯增大，病理染色顯示CKD組左心房發(fā)生明顯纖維化，心外膜電標測提示CKD組大鼠左心房電傳導(dǎo)速度明顯減慢并且傳導(dǎo)異質(zhì)性明顯增加。CKD大鼠循環(huán)中的FGF23水平明顯增加。Western blot檢測發(fā)現(xiàn)CKD組大鼠FGFR4表達上調(diào)。阻斷心房成纖維細胞FGF23/FGFR4信號通路后，纖維化相關(guān)蛋白α-SMA、ColⅠ及p-AKT/AKT降低。結(jié)論 CKD可能通過誘導(dǎo)心房結(jié)構(gòu)重構(gòu)及電重構(gòu)促進房顫的發(fā)生，循環(huán)中增加的FGF23可能通過與心房組織中FGFR4結(jié)合啟動下游AKT通路，進而促進心房纖維化。

關(guān)鍵詞：腎疾病；心房顫動；纖維化；心房重構(gòu)；成纖維細胞生長因子；受體，成纖維細胞生長因子

中圖分類號：R541.75 文獻標志碼：A DOI：10.11958/20240171

Promoting effect of circulating FGF23 on atrial fibrosis in chronic kidney disease

GAO Pan， XIE Bingxin， ZHOU Zandong， LIU Tong△

Department of Cardiology， the Second Hospital of Tianjin Medical University， Tianjin Key Laboratory of Ionic-Molecular

Function of Cardiovascular Disease， Tianjin Institute of Cardiology， Tianjin 300211， China

△Corresponding Author E-mail： liutongdoc@126.com

Abstract： Objective To explore the possible mechanisms by which fibroblast growth factor （FGF） 23 promoted atrial fibrosis in circulation of chronic kidney disease （CKD） by binding to atrial tissue fibroblast growth factor receptor （FGFR） 4. Methods Twenty-two healthy male Sprague-Dawley （SD） rats were selected. Rats were randomly selected to undergo 5/6 nephrectomy and fed for 15 weeks to establish a CKD model （n=14）. The remaining 8 rats were used as the sham group. The sham group （n=8） underwent the same surgery without removing renal tissue. Body weight， blood pressure， renal function， cardiac ultrasound， epicardial electrocardiography and pathological indices were monitored in both groups. Enzyme-linked immunosorbent assay （ELISA） method was used to determine the circulating levels of FGF23 in the two groups of rats. Transcriptomic analysis of left atrial tissue was performed to search for differentially expressed genes. Rat atrial fibroblasts were divided into the control group， the FGFR inhibitor group， the transforming growth factor-β （TGF-β） group and the TGF-β+FGFR inhibitor group. The expression levels of α-smooth muscle actin （α-SMA）， collagenⅠ （Col Ⅰ） and phosphorylated protein kinase B （p-AKT） protein were detected by Western blot assay. Results Systolic blood pressure， blood urea nitrogen and creatinine were elevated in the CKD group of rats. Cardiac electrophysiological study showed that CKD could promote the occurrence of atrial fibrillation （AF） and atrioventricular block. Cardiac ultrasound suggested that the internal diameter of the left atrium was significantly increased in rats of the CKD group. Pathological findings showed that the left atrium in the CKD group underwent significant fibrosis， and epicardial electrical markers showed that left atrial electrical conduction velocity was significantly slower and conduction heterogeneity was significantly increased in the CKD group. These changes were accompanied by higher circulating FGF23. Western blot results showed that FGFR4 expression was upregulated in the CKD group. After blocking the FGF23/FGFR4 signaling pathway in atrial fibroblasts， the fibrosis-related proteins α-SMA， Col Ⅰ and p-AKT/AKT were decreased. Conclusion CKD promotes the occurrence of AF by inducing both structural and electrical remodeling. Increased circulating FGF23 promotes atrial fibrosis by activating the downstream AKT pathway binding to FGFR4 in atrial tissue.

Key words： kidney diseases; atrial fibrillation; fibrosis; atrial remodeling; fibroblast growth factors; receptors， fibroblast growth factor

成年人慢性腎臟疾?。–KD）的患病率已經(jīng)達到10.8%［1］，并且逐年升高。非透析依賴型CKD患者的心血管病死亡風險是年齡匹配普通人群的10倍，透析依賴型患者的風險則進一步增加［2-3］。2020年，全球心房顫動（房顫）患者數(shù)量已達3 750萬，占總?cè)丝诘?.51%［4］。CKD患者中房顫的患病率比普通人群高2～3倍［5-6］，CKD合并房顫會顯著增加腦卒中、血栓栓塞事件及抗凝治療出血的風險［7-8］。成纖維細胞生長因子23（FGF23）是一種重要的磷調(diào)節(jié)激素，其受體包括成纖維細胞生長因子受體（FGFR）1—4，在心臟和腎臟均有表達。隨著腎功能下降，血清中FGF23的水平逐漸升高，是CKD患者發(fā)生心血管事件及開始透析的獨立危險因素［9］，同時也是房顫發(fā)生的獨立危險因素［10］。最近研究表明FGF23可通過與FGFR4結(jié)合促進心室肥厚［11］?；A(chǔ)研究顯示FGF23可促進心房纖維化［12］，但具體作用機制尚不明確。本研究通過CKD模型大鼠觀察CKD對心房纖維化和房顫的影響，并探討其潛在機制。

1 材料與方法

1.1 主要材料

1.1.1 實驗動物與細胞 6周齡SPF級雄性SD大鼠22只，體質(zhì)量200～250 g，購自北京華阜康生物科技有限公司，生產(chǎn)許可證號：SCXK（京）2019-0008。實驗動物房內(nèi)采用分籠飼養(yǎng)，環(huán)境溫度維持在23～25 ℃，濕度保持在50%～60%。動物實驗遵循《實驗動物的飼養(yǎng)和使用指南》相關(guān)要求，所有實驗方案均經(jīng)過天津醫(yī)科大學(xué)動物管理和使用委員會審批。大鼠心房成纖維細胞購自中國科學(xué)院上海細胞庫，培養(yǎng)于含有10%胎牛血清的DMEM/F12培養(yǎng)基中，在37 ℃、5%CO2條件下進行培養(yǎng)。

1.1.2 主要試劑與儀器 胎牛血清、二辛可寧酸（BCA）蛋白濃度測定試劑盒購自賽默飛世爾科技有限公司；DMEM/F12培養(yǎng)基購自北京中生奧邦生物科技有限公司；大鼠FGF23酶聯(lián)免疫吸附試驗（ELISA）試劑盒購自武漢華美生物公司；FGFR抑制劑PD173074購自美國Selleck公司；轉(zhuǎn)化生長因子-β（TGF-β）購自英國Abcam公司；肌酐（Cr）、尿素氮（BUN）測試盒購自南京建成生物工程研究所；兔抗α-平滑肌肌動蛋白（α-SMA）、膠原蛋白Ⅰ（ColⅠ）抗體購自英國Abcam公司；兔抗蛋白激酶B（AKT）、磷酸化AKT（p-AKT）抗體購自美國CST公司；兔抗FGFR4、鼠抗甘油醛-3-磷酸脫氫酶（GAPDH）抗體、山羊抗兔IgG和山羊抗鼠IgG購自武漢三鷹生物技術(shù)有限公司。

實驗室小動物超聲成像系統(tǒng)購自加拿大VisualSonics公司；智能無創(chuàng)血壓計購自日本Softron公司；多導(dǎo)電生理系統(tǒng)購自上海宏桐實業(yè)有限公司；MappingLab矩陣式多通道心臟電生理標測系統(tǒng)購自美國東樂自然基因生命科學(xué)公司；多功能倒置顯微鏡IX73購自日本奧林巴斯公司；電泳儀購自美國伯樂公司；Tanon 5200系列全自動化學(xué)發(fā)光圖像分析系統(tǒng)購自上海天能科技有限公司。

1.2 方法

1.2.1 CKD大鼠模型構(gòu)建 大鼠在適應(yīng)性飼養(yǎng)1周后，按照隨機數(shù)字表法分為CKD組14只，假手術(shù)（Sham）組8只。腹腔注射3%三溴乙醇（300 mg/kg）進行麻醉，待大鼠完全麻醉后采取俯臥位固定。固定后進行脫毛處理，然后鋪無菌洞巾，使用碘伏進行消毒處理。CKD組行5/6腎切除手術(shù)。右側(cè)腎臟行全部切除，左側(cè)切除腎臟的上端和下端，明膠海綿止血充分后還納體內(nèi)，最后進行縫合和消毒處理。Sham組只進行腎脂肪囊的分離，不切除腎組織。手術(shù)后大鼠可以自由活動，15周后結(jié)束造模。

1.2.2 超聲心動圖檢查 每組取5只大鼠，于基線及造模后4周、8周及15周時進行，通過面罩對大鼠進行異氟醚和純氧的混合氣體（1∶49，1.5 L/min）麻醉，然后將其仰臥位固定。大鼠胸部脫毛、涂抹超聲耦合劑后，在B型超聲模式下，采用胸骨旁左室長軸切面測量左心房內(nèi)徑（LAD），測量3個心動周期并取平均值。

1.2.3 血壓測量 每組取5只大鼠，在安靜封閉的環(huán)境中打開血壓計，將大鼠置入智能無創(chuàng)血壓儀配備的固定容器內(nèi)，將感應(yīng)器按照指示方向穿過鼠尾。待血壓波動曲線穩(wěn)定無干擾后開始測量血壓，測量指標包括收縮壓、舒張壓以及平均動脈壓，重復(fù)測量3次取平均值。

1.2.4 經(jīng)食管電生理檢查及心電圖測量 大鼠麻醉后仰臥位固定，連接體表心電圖肢體導(dǎo)聯(lián)。用LabChart8 Reader軟件對50個連續(xù)心動周期的心電圖間隔進行計算。食管電極固定于貼近大鼠左心房位置，進行電生理檢查及房顫誘發(fā)，竇房結(jié)恢復(fù)時間定義為最后1個起搏波至第1個恢復(fù)的竇性心房波之間的時限。采用心房Burst刺激誘發(fā)房顫，參數(shù)設(shè)置如下：刺激模式為連續(xù)單刺激，刺激電壓5 V，脈沖波寬2.5 ms，間隙20 ms。每次刺激30 s，間隔1 min行下一次刺激，共進行5次。刺激結(jié)束后，若心電記錄中P波消失，出現(xiàn)無序活動的“f”波，且持續(xù)時間超過1 s，則判定為房顫發(fā)生。據(jù)既往研究報道，誘發(fā)3次及以上的房顫為房顫陽性［13］。記錄每組的房顫誘發(fā)率及持續(xù)時間。

1.2.5 心外膜電標測 每組取5只大鼠，完成氣管插管后，切開劍突下腹部皮膚，露出腹部臟器，切開橫膈膜，露出心臟。使用6×6微電極記錄左心房心外膜電標測圖。數(shù)據(jù)由多通道系統(tǒng)記錄。激活波形經(jīng)濾波放大器放大后傳送到計算機進行實時監(jiān)測和數(shù)據(jù)采集。使用EMapScope 4.0軟件數(shù)字化所有激活時間并繪制激活地圖。測量傳導(dǎo)速度、不均勻指數(shù)、絕對不均勻性等指標。

1.2.6 腎功能及FGF23測定 每組取5只大鼠，通過尾靜脈獲取靜脈血，靜置30 min后經(jīng)高速離心機離心（3 000 r/min，15 min），取上清液用于腎功能和FGF23的測定。Cr采用肌氨酸氧化酶法進行測定，BUN采用二乙酰肟比色法進行測定，F(xiàn)GF23采用ELISA法進行測定。按照試劑盒提供的標準方案進行操作。

1.2.7 組織病理檢查 每組取5只大鼠的心臟組織，4%多聚甲醛固定左心房，常規(guī)組織脫水及石蠟包埋，包埋后的蠟塊3 μm切片，45 ℃恒溫水浴攤片，60 ℃烤片1 h，烘干機65 ℃烘干2 h。切片進行HE及Masson染色，在400倍視野下隨機讀取5個視野拍照，利用Image J軟件計算出膠原纖維的占比。

1.2.8 左心房組織轉(zhuǎn)錄組測序及結(jié)果分析 2組大鼠各取3個凍存的左心房標本組織，送武漢華大基因公司進行轉(zhuǎn)錄組測序，登錄華大基因多組學(xué)系統(tǒng)獲取分析報告。生物信息學(xué)分析方面，根據(jù)差異表達基因（DEGs）生成火山圖，并進行京都基因與基因組百科全書（KEGG）通路富集分析。以P.adjust（P.adj）代表FDR校正后P值，P.adj＜0.05被認為具有統(tǒng)計學(xué)意義。

1.2.9 細胞實驗及分組 細胞實驗分為對照組、TGF-β組、TGF-β+FGFR抑制劑組以及FGFR抑制劑組。復(fù)蘇大鼠心房成纖維細胞，第2天換液。正常傳代種板（6孔板），待細胞密度達到70%左右后予以2%完全培養(yǎng)基過夜。FGFR抑制劑組和TGF-β+FGFR抑制劑組加入50 μg/L FGFR抑制劑PD173074，1 h后，TGF-β組和TGF-β+FGFR抑制劑組加入10 μg/L TGF-β。8 h后收集細胞，PBS清洗3遍后放入-80 ℃超低溫冰箱內(nèi)以備后續(xù)蛋白檢測。

1.2.10 Western blot檢測 從-80 ℃超低溫冰箱內(nèi)取出組織樣品，并加入1%的RIPA裂解液后放入組織勻漿機研磨。使用高速離心機，設(shè)定為4 ℃、14 000 r/min離心15 min。離心完畢采用BCA方法測定蛋白質(zhì)濃度。加入loading buffer后95 ℃加熱15 min，室溫冷卻5 min。按照濃縮膠80 V、分離膠120 V進行恒壓電泳，電泳結(jié)束后通過三明治濕轉(zhuǎn)法轉(zhuǎn)膜。轉(zhuǎn)膜結(jié)束后用5%脫脂奶粉封閉1 h，然后用TBST清洗3次。使用α-SMA（1∶3 000）、ColⅠ（1∶1 000）、FGFR4（1∶1 000）、AKT（1∶1 000）、p-AKT（1∶1 000）及GAPDH（1∶5 000）的一抗稀釋液在4 ℃條件下孵育過夜。次日回收相應(yīng)一抗，用TBST洗滌3次，每次10 min，室溫孵育相應(yīng)種屬的二抗（1∶5 000）1 h，再次用TBST洗滌3次，每次10 min。最后在膜上添加1∶1的超敏型化學(xué)發(fā)光劑，使蛋白條帶發(fā)光顯影，并使用Image J工具分析各組蛋白的灰度值，以目的蛋白/GAPDH灰度值比值表示目的蛋白的相對表達量。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 25.0軟件進行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差（[x] ±s）表示，2組間比較使用獨立樣本t檢驗，多組間比較采用單因素方差分析，組間多重比較用LSD-t法。計數(shù)資料采用百分率表示，組間比較使用χ2檢驗或Fisher確切概率法，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 模型動物一般情況比較 與Sham組相比，CKD組大鼠Cr水平、BUN水平、收縮壓、心臟質(zhì)量與脛骨長度的比值升高（P＜0.05），體質(zhì)量、平均動脈壓和舒張壓差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

2.2 電生理檢查結(jié)果比較 與Sham組相比，CKD組大鼠基線心電圖QT間期、竇房結(jié)恢復(fù)時間和房顫持續(xù)時間明顯延長（P＜0.05），見表2。電生理檢查過程中，CKD組大鼠有2只在電刺激后經(jīng)歷了竇性心動過緩、一度房室傳導(dǎo)阻滯及高度房室傳導(dǎo)阻滯，最終心臟驟停死亡。此外CKD組大鼠中有3只間斷出現(xiàn)房室傳導(dǎo)阻滯（未死亡），房室阻滯類型包含二度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯、高度房室傳導(dǎo)阻滯以及房顫合并三度房室傳導(dǎo)阻滯，見圖1。房顫誘發(fā)結(jié)果顯示CKD組12只大鼠中共有8只誘發(fā)房顫，而Sham組8只大鼠中僅有1只誘發(fā)房顫，2組房顫誘發(fā)率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.021）。

2.3 大鼠心房結(jié)構(gòu)重構(gòu)及電重構(gòu)比較 心臟超聲結(jié)果顯示，CKD組大鼠LAD大于Sham組。造模后4周起，CKD組大鼠LAD增大（P＜0.05），見圖2、表3。Masson染色顯示CKD組大鼠的左心房發(fā)生了明顯的纖維化，組織膠原容積分數(shù)較Sham組顯著增加，α-SMA、ColⅠ蛋白表達顯著增多（P＜0.05），見圖3、4，表4。心外膜電標測結(jié)果顯示CKD組大鼠左心房傳導(dǎo)速度較Sham組減慢，絕對不均一性和不均勻性指數(shù)顯著增加（P＜0.05），見圖5、表4。

2.4 2組差異表達基因和FGF23、FGFR4表達水平比較 與Sham組相比，CKD組共有140個上調(diào)基因，174個下調(diào)基因。KEGG富集分析發(fā)現(xiàn)上調(diào)基因主要集中在心肌收縮、心肌肥厚等方面，見圖6。與Sham組相比，CKD組循環(huán)中FGF23水平及左心房中FGFR4蛋白表達水平增高（P＜0.05），見圖7、表5。

2.5 4組細胞中ColⅠ、α-SMA、p-AKT、FGFR4蛋白表達水平比較 與對照組和FGFR抑制劑組相比，TGF-β組細胞α-SMA、ColⅠ及FGFR4蛋白表達水平升高，p-AKT/AKT升高（P＜0.05）。與TGF-β組相比，TGF-β+FGFR抑制劑組α-SMA、ColⅠ及FGFR4蛋白表達水平降低，p-AKT/AKT降低（P＜0.05），見圖8、表6。

3 討論

本研究結(jié)果表明CKD可促進心肌肥厚、收縮壓升高，并且可誘導(dǎo)心律失常的發(fā)生。此外，CKD還可促進心房結(jié)構(gòu)重構(gòu)及電重構(gòu)，表現(xiàn)為心房擴大、心房纖維化、心房傳導(dǎo)速度減慢及傳導(dǎo)異質(zhì)性增加。本研究進一步對CKD誘導(dǎo)心房纖維化的下游機制進行了探討，發(fā)現(xiàn)CKD循環(huán)中增加的FGF23可能通過與心房組織中FGFR4結(jié)合啟動下游AKT信號通路，進而促進心房纖維化的發(fā)生，見圖9。

CKD相關(guān)房顫的機制是近年來的研究熱點。研究認為，炎癥、氧化應(yīng)激、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）激活以及鈣調(diào)控異常是CKD相關(guān)房顫的潛在機制［14］。既往研究提示，在CKD早期階段，炎癥標志物的水平即開始上升，并隨疾病進展逐漸升高［15-16］。Song等［16］通過建立5/6腎切除CKD模型發(fā)現(xiàn)CKD可通過激活心房NOD樣受體家族3（NLRP3）促進心房結(jié)構(gòu)重構(gòu)和電重構(gòu)的發(fā)生，予以白細胞介素-1β抗體可預(yù)防CKD引起的房顫。此外，激活RAAS可活化下游TGF-β1/SMADS通路［17］，誘導(dǎo)活性氧產(chǎn)生和氧化應(yīng)激，加重心房壓力負荷和心房纖維化，最終導(dǎo)致房顫發(fā)生［17-18］。既往研究提示，CKD中鈣代謝的變化導(dǎo)致心肌電生理學(xué)的改變［19］，包括竇房結(jié)自發(fā)激動的減少、左心房動作電位持續(xù)時間的縮短及房顫易感性增加。Chen等［20］通過用尿毒素處理兔離體的左心房、右心房、肺靜脈，發(fā)現(xiàn)尿毒素通過促進氧化應(yīng)激增加了肺靜脈和心房起源的異位興奮灶，提示氧化應(yīng)激在CKD相關(guān)房顫中發(fā)揮一定作用。由此可見，CKD相關(guān)房顫的病理生理機制較復(fù)雜，目前仍存在較多爭議，有待進一步的研究探討。

本研究觀察到CKD組大鼠血清中的FGF23水平顯著升高，其受體FGFR4在左心房組織中的表達亦顯著升高。給予FGFR抑制劑可顯著降低TGF-β刺激心房成纖維細胞后生成的纖維化相關(guān)蛋白α-SMA、ColⅠ的表達，并通過激活A(yù)KT信號通路促進纖維化的發(fā)生。本研究結(jié)果提示FGF23與FGFR4結(jié)合可激活下游AKT信號通路，F(xiàn)GF23/FGFR4參與了TGF-β的促纖維化過程。FGF23在心房纖維化和房顫中的作用目前仍存在爭議。既往有研究表明FGF23與TGF-β協(xié)同促進心室纖維化［21］。亦有研究提示RAAS激活可誘導(dǎo)心肌細胞中FGF23水平增加，從而促進心肌細胞與成纖維細胞的纖維化［22］；此外，F(xiàn)GF23也可通過旁分泌作用促進肌成纖維細胞的轉(zhuǎn)化，進而促進纖維化的發(fā)生和發(fā)展［23］。本研究提示FGF23/FGFR4可能參與TGF-β的促纖維化過程，阻斷其受體FGFR4可逆轉(zhuǎn)TGF-β的促纖維化作用。

FGF23與其受體FGFR4在CKD相關(guān)多種病理生理過程中扮演重要角色。Grabner等［23］發(fā)現(xiàn)，心室肌細胞中的FGF23與FGFR4結(jié)合后激活PLCγ/calcineurin/NFAT通路，促進左心室肥厚的發(fā)生，抑制CKD大鼠中的FGFR4可以顯著改善心室肥厚。Han等［24］發(fā)現(xiàn)，心臟特異性敲除FGFR4的小鼠在接受外源重組FGF23后沒有發(fā)生左室肥厚，表明FGF23/FGFR4相互作用在左室肥厚的進展中發(fā)揮重要作用。Singh等［25］發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)GF23可通過與肝細胞上的FGFR4結(jié)合，進而激活PLCγ/calcineurin/NFAT通路，導(dǎo)致炎癥因子水平升高，在5/6腎切除大鼠模型中使用FGFR4抑制劑后炎癥因子水平顯著下降。這些研究結(jié)果提示FGF23可能通過與心房成纖維細胞的FGFR4結(jié)合，在CKD相關(guān)房顫的病理生理過程中發(fā)揮重要作用。

本研究存在一定的局限性。首先，CKD導(dǎo)致房顫的機制十分復(fù)雜，本研究僅在細胞實驗上進行了FGF23/FGFR4通路的驗證，缺乏條件性基因敲除動物或過表達實驗驗證。其次，本研究選用5/6腎切除動物模型探討CKD對房顫的影響有一定的局限性，氧化應(yīng)激、炎癥、高血壓、貧血和RAAS等多種因素均會導(dǎo)致腎功能不全時房顫的發(fā)生和發(fā)展。該模型尚不能完全體現(xiàn)和模擬CKD患者的臨床特征，今后還需更多研究來探索其相關(guān)機制。

參考文獻

［1］ 高翔，梅長林. 慢性腎臟病早期篩查、診斷及防治指南（2022年版）［J］. 中華腎臟病雜志，2022，38（5）：453-464. GAO X，MEI C L. Interpretation of guideline for early screening，diagnosis，prevention and treatment of chronic kidney disease（2022 edition）［J］. Chinese Journal of Practical Internal Medicine，2022，38（5）：453-464. doi：10.19538/j.nk2022090108.

［2］ GREGG L P，HEDAYATI S S. Management of traditional cardiovascular risk factors in CKD：what are the data？［J］. Am J Kidney Dis，2018，72（5）：728-744. doi：10.1053/j.ajkd.2017.12.007.

［3］ BANSAL N，F(xiàn)AN D，HSU C Y，et al. Incident atrial fibrillation and risk of end-stage renal disease in adults with chronic kidney disease［J］. Circulation，2013，127（5）：569-574. doi：10.1161/CIRCULATIONAHA.112.123992.

［4］ LIPPI G，SANCHIS-GOMAR F，CERVELLIN G. Global epidemiology of atrial fibrillation：an increasing epidemic and public health challenge［J］. Int J Stroke，2021，16（2）：217-221. doi：10.1177/1747493019897870.

［5］ SOLIMAN E Z，PRINEAS R J，GO A S，et al. Chronic kidney disease and prevalent atrial fibrillation：the Chronic Renal Insufficiency Cohort （CRIC）［J］. Am Heart J，2010，159（6）：1102-1107. doi：10.1016/j.ahj.2010.03.027.

［6］ GUO Y，GAO J，YE P，et al. Comparison of atrial fibrillation in CKD and non-CKD populations：a cross-sectional analysis from the Kailuan study［J］. Int J Cardiol，2019，277：125-129. doi：10.1016/j.ijcard.2018.11.098.

［7］ DING W Y，GUPTA D，WONG C F，et al. Pathophysiology of atrial fibrillation and chronic kidney disease［J］. Cardiovasc Res，2021，117（4）：1046-1059. doi：10.1093/cvr/cvaa258.

［8］ JANKOWSKI J，F(xiàn)LOEGE J，F(xiàn)LISER D，et al. Cardiovascular disease in chronic kidney disease：pathophysiological insights and therapeutic options［J］. Circulation，2021，143（11）：1157-1172. doi：10.1161/CIRCULATIONAHA.120.050686.

［9］ KOVESDY C P. Epidemiology of chronic kidney disease： an update 2022［J］. Kidney Int Suppl （2011），2022，12（1）：7-11. doi：10.1016/j.kisu.2021.11.003.

［10］ MATHEW J S，SACHS M C，KATZ R，et al. Fibroblast growth factor-23 and incident atrial fibrillation：the Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis （MESA） and the Cardiovascular Health Study （CHS）［J］. Circulation，2014，130（4）：298-307. doi：10.1161/CIRCULATIONAHA.113.005499.

［11］ FAUL C，AMARAL A P，OSKOUEI B，et al. FGF23 induces left ventricular hypertrophy［J］. J Clin Invest，2011，121（11）：4393-4408. doi：10.1172/JCI46122.

［12］ DONG Q，LI S，WANG W，et al. FGF23 regulates atrial fibrosis in atrial fibrillation by mediating the STAT3 and SMAD3 pathways［J］. J Cell Physiol，2019，234（11）：19502-19510. doi：10.1002/jcp.28548.

［13］ YAO C，VELEVA T，SCOTT L J R，et al. Enhanced cardiomyocyte NLRP3 inflammasome signaling promotes atrial fibrillation［J］. Circulation，2018，138（20）：2227-2242. doi：10.1161/CIRCULATIONAHA.118.035202.

［14］ HEALEY J S，BARANCHUK A，CRYSTAL E，et al. Prevention of atrial fibrillation with angiotensin-converting enzyme inhibitors and angiotensin receptor blockers：a Meta-analysis［J］. J Am Coll Cardiol，2005，45（11）：1832-1839. doi：10.1016/j.jacc.2004.11.070.

［15］ LANDRAY M J，WHEELER D C，LIP G Y，et al. Inflammation，endothelial dysfunction，and platelet activation in patients with chronic kidney disease：the chronic renal impairment in Birmingham （CRIB） study［J］. Am J Kidney Dis，2004，43（2）：244-253. doi：10.1053/j.ajkd.2003.10.037.

［16］ SONG J，NAVARRO-GARCIA J A，WU J，et al. Chronic kidney disease promotes atrial fibrillation via inflammasome pathway activation［J］. J Clin Invest，2023，133（19）：e167517. doi：10.1172/JCI167517.

［17］ QIU H，JI C，WU H，et al. Chronic kidney disease-induced atrial structural remodeling and atrial fibrillation： more studies on the pathological mechanism are encouraged［J］. Naunyn Schmiedebergs Arch Pharmacol，2018，391（7）：671-673. doi：10.1007/s00210-018-1494-4.

［18］ AOKI K，TESHIMA Y，KONDO H，et al. Role of indoxyl sulfate as a predisposing factor for atrial fibrillation in renal dysfunction［J］. J Am Heart Assoc，2015，4（10）：e002023. doi：10.1161/JAHA.115.002023.

［19］ HEIJMAN J，VOIGT N，GHEZELBASH S，et al. Calcium handling abnormalities as a target for atrial fibrillation therapeutics：how close to clinical implementation？［J］. J Cardiovasc Pharmacol，2015，66（6）：515-522. doi：10.1097/FJC.0000000000000253.

［20］ CHEN W T，CHEN Y C，HSIEH M H，et al. The uremic toxin indoxyl sulfate increases pulmonary vein and atrial arrhythmogenesis［J］. J Cardiovasc Electrophysiol，2015，26（2）：203-210. doi：10.1111/jce.12554.

［21］ KUGA K，KUSAKARI Y，UESUGI K，et al. Fibrosis growth factor 23 is a promoting factor for cardiac fibrosis in the presence of transforming growth factor-β1［J］. PLoS One，2020，15（4）：e0231905. doi：10.1371/journal.pone.0231905.

［22］ LEIFHEIT-NESTLER M，KIRCHHOFF F，NESPOR J，et al. Fibroblast growth factor 23 is induced by an activated renin-angiotensin-aldosterone system in cardiac myocytes and promotes the pro-fibrotic crosstalk between cardiac myocytes and fibroblasts［J］. Nephrol Dial Transplant，2018，33（10）：1722-1734. doi：10.1093/ndt/gfy006.

［23］ GRABNER A，AMARAL A P，SCHRAMM K，et al. Activation of cardiac fibroblast growth factor receptor 4 causes left ventricular hypertrophy［J］. Cell Metab，2015，22（6）：1020-1032. doi：10.1016/j.cmet.2015.09.002.

［24］ HAN X，CAI C，XIAO Z，et al. FGF23 induced left ventricular hypertrophy mediated by FGFR4 signaling in the myocardium is attenuated by soluble Klotho in mice［J］. J Mol Cell Cardiol，2020，138：66-74. doi：10.1016/j.yjmcc.2019.11.149.

［25］ SINGH S，GRABNER A，YANUCIL C，et al. Fibroblast growth factor 23 directly targets hepatocytes to promote inflammation in chronic kidney disease［J］. Kidney Int，2016，90（5）：985-996. doi：10.1016/j.kint.2016.05.019.

（2024-02-02收稿 2024-04-16修回）

（本文編輯 李國琪）