心房顫動致心源性栓塞性腦卒中病人機械取栓的預后分析

摘要 目的：探討心房顫動所致心源性栓塞性腦卒中（CES）病人機械取栓后預后的影響因素分析。方法：選取晉城市人民醫院2020年1月—2023年12月住院治療的96例行機械取栓后血管再通的心房顫動所致CES病人的臨床資料，根據改良Rankin量表（mRS）評分分為預后良好組（mRS評分≤2分，30例）和預后不良組（mRS評分＞2分，66例）。分析比較兩組病人臨床資料，采用Logistic回歸分析法分析心房顫動所致CES病人機械取栓后預后的影響因素。結果：預后良好組與預后不良組年齡、合并高血壓、Alberta腦卒中項目早期CT（ASPECT）評分、美國國立衛生研究院卒中量表（NIHSS）評分、發病至血管再通時間、去骨瓣減壓比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。Logistic回歸分析結果表明，年齡、NHISS評分、ASPECT評分降低、取栓次數、合并高血壓、發病至血管再通時間是心房顫動導致心源性腦卒中病人預后的影響因素（P＜0.05）。結論：ASPECT評分、NIHSS評分、發病至血管再通時間、合并高血壓、年齡與心房顫動導致的CES病人機械取栓的預后密切相關，為臨床評估心房顫動致CES病人機械取栓提供參考依據及預防思路。

關鍵詞 心房顫動；心源性栓塞性腦卒中；改良Rankin量表；機械取栓；預后

doi：10.12102/j.issn.1672-1349.2024.21.028

基金項目 晉城市重點科技研發項目（No.20210107）

作者單位 晉城市人民醫院（山西晉城 048000），E-mail：yangfb8008@163.com

引用信息 楊豐兵，范劍劍，任重陽，等.心房顫動致心源性栓塞性腦卒中病人機械取栓的預后分析［J］.中西醫結合心腦血管病雜志，2024，22（21）：4002-4005.

心源性栓塞性腦卒中（cardio embolic stroke，CES）是指來自心臟和主動脈弓的栓子，通過循環系統栓塞腦動脈從而引起相應腦功能相關障礙的臨床綜合征。CES多有明確的心臟疾病或危險因素，心房顫動（atrial fibrillation，AF）所致者約占70%^［1］，其所致心源性栓塞病人靜脈溶栓后再通率低，目前主要采用靜脈溶栓橋接機械取栓治療。然而，機械取栓后仍有29.0%～67.4%病人預后不良^［2］，因此，積極查找影響機械取栓預后的危險因素，能夠客觀準確的預測取栓后結局，為機械取栓的選擇提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取晉城市人民醫院2020年1月—2023年12月住院治療的96例行機械取栓后血管再通的心房顫動所致的CES病人的臨床資料，根據改良Rankin量表（mRS）評分分為預后良好組（mRS評分≤2分，30例）和預后不良組（mRS評分＞2分，66例）。入組病人包括前循環急性梗死和后循環梗死，部分取栓過程圖片見圖1。本研究方案及技術路線已通過醫院倫理委員會審核（20240614002）。

1.2 納入與排除標準

納入標準：1）經平掃CT或核磁共振成像（MRI）確定為急性腦梗死的病人。2）心房纖顫顫動病人，除外風濕性心臟瓣膜病、心房黏液瘤等。3）TOAST分型明確為心源性栓塞，心電圖顯示心房顫動改變和或既往有心房顫動病史。4）接受機械取栓治療，血管再通分級（mTICI）2b級以上；5）臨床病歷資料完整。排除標準：1）癥狀明顯緩解者，美國國立衛生研究院卒中量表（NIHSS）評分減少≥3分，或癥狀恢復至發病前狀態；2）未進行機械取栓或血管再通不達mTICI 2b級。3）合并惡性腫瘤的病人；4）合并嚴重肝、腎功能障礙和或凝血功能障礙者；5）伴顱內出血者；6）嚴重的非心腦血管疾病病人。

1.3 資料收集

1）回顧我院急診取栓記錄表，查閱住院號，查閱住院病歷及門診隨訪記錄。記錄病人年齡、性別、高血壓病史、冠心病病史、糖尿病病史、心房纖顫等一般資料，入院時Alberta腦卒中項目早期CT（ASPECT）評分、NIHSS評分等；評分及記錄均由我院神經內科主治及以上醫師人員完成并進行相關評分標準培訓，確保評分記錄的同質性。2）收集病人機械取栓相關時間和手術記錄（發病至血管再通時間、橋接治療與否、血管再通情況記錄等）及90 d隨訪記錄。血管再通評價由2名神經介入醫師分別進行，采用mTICI分級進行評價（見表1）。

1.4 統計學處理

采用SPSS 29.0軟件進行數據分析。符合正態分布的定量資料以均數±標準差（xˉ±s）表示，采用t檢驗；不符合正態分布的定量資料以中位數或四分位間距［M（Q₁，Q₃）］表示，采用非參數Wilcoxon秩和檢驗。定性資料以例數、百分比（%）表示，采用χ²檢驗。影響預后的因素采用Logistic回歸分析。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 預后良好組與不良預后組臨床資料比較

預后良好組與預后不良組年齡、合并高血壓、NIHSS評分、ASPECT評分、橋接治療占比、發病至血管再通時間、去骨瓣減壓占比比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。詳見表2。

2.2 不良預后影響因素的Logistic回歸分析

以不良預后為因變量，以表2中差異有統計學意義的指標為自變量，Logistic回歸分析結果表明，年齡、NHISS評分、取栓次數、合并高血壓、ASPECT評分降低、發病至血管再通時間是心房顫動致CES病人預后的影響因素（P＜0.05）。詳見表3。

3 討 論

心房顫動是中老年病人發生CES的常見原因，具有知曉率低、抗凝率低、抗凝達標率低等特點，導致心房顫動成為CES的主要原因，且發生率隨著年齡的增大而增加。心房顫動所致的腦栓塞起病急驟，多表現為完全性腦卒中，合并意識障礙、凝視、肢體偏癱等癥狀。近年來，隨著取栓技術的不斷進步，機械取栓后血管再通率可達90%以上，但是病人良好預后率只有32.6%～71.0%^［2］。

NIHSS評分在評估病人臨床預后方面具有良好的敏感性和特異性，NIHSS評分較越高提示預后越不良，本研究結果顯示，高NIHSS評分和預后不良有關，故NIHSS評分常作為判斷急性腦梗死病人預后的預測指標^［3］。一項關于大血管閉塞性腦卒中血管內治療有效性預測因素的研究顯示，NIHSS評分≥20分的嚴重腦卒中病人，盡管術后成功實現了血管的再通，但仍然有約66%的病人不能獲得良好的預后^［4］。研究發現，重型腦卒中病人，即基線NIHSS評分＞20分者，血管內治療的獲益不顯著^［5］。且有研究報道，高NIHSS評分是無效再通的獨立預測因素^［6］。

本研究結果顯示，發病至血管再通時間是心房顫導致CES病人預后的影響因素。心房顫動病人引發腦栓塞，頸內動脈和（或）大腦中動脈等大動脈主干突然阻斷引起腦組織缺血性壞死，無有效側支循環建立，時間窗更加重要^［7］。研究表明，發病至血管內治療的平均時間為238 min，對于梗塞血管成功再通的病人，再灌注的時間延誤與不良預后呈明顯相關性^［8］。機械取栓組病人90 d致殘率較低，致殘率隨著發病至開始動脈穿刺時間的延長而增加^［9］。發病至血管再通時間至包含兩部分，一部分是病人發病至到達醫院的時間，這需要加強對腦卒中的相關知識的科普宣傳，提高對腦卒中的防治知識了解，縮短發病到就診的時間。一部分是通過院內卒中綠色通道至取栓手術時間，需要暢通綠色通道，不斷提高介入取栓技術，縮短穿刺到再通時間。

有研究表明，取栓過程＜2次血管再通病人的預后明顯優于取栓次數≥3次者^［10］。多次取栓常提示血管病變復雜，如串聯病變或血栓負荷大，取栓技術要求高，同時增加對腦血管及血腦屏障損傷，甚至導致腦出血，術后再閉塞率增加，進而影響病人預后。一項納入467例接受血管內治療的前循環大血管閉塞性AIS病人的回顧性研究結果顯示，384例病人的梗塞血管成功再通，平均拉栓次數為2次，而且成功再通率隨拉栓次數的增加而降低，通過≥5次拉栓才達到血管再通的病人，其90 d的預后與未再通病人比較無顯著差異^［11］。要求血管再通不僅要達到更高級別的mTICI分級，還要求醫生盡量縮短手術的時間，因為手術時間越長越缺血半暗區越容易向不可逆損傷轉變。

研究發現，較低的ASPECT評分與心源性腦栓塞病人取栓后血管再通后的不良預后有關^［11］。應用ASPECT評分篩選急性缺血性腦卒中病人是否適合血管內取栓術^［12］。既往研究表明，ASPECT評分是急性基底動脈閉塞病人臨床預后的重要影響因素，基線ASPECT評分越高的病人臨床結局更好、死亡率更低^［13］。一項研究納入了123例血管內治療后mTICI分級3級的急性缺血性腦卒中病人的回顧性分析結果表明，無效梗塞血管再通病人其基線ASPECTS評分更低^［14］。

本研究結果顯示，年齡大也是導致預后不良的危險因素，可能與老年病人術后合并呼吸道感染，心功能不全，肝、腎功能異常等比率增加有關^［15］。另外，血管再通后易發生高灌注，老年病人腦組織淀粉樣變明顯，更易發生出血轉化，由于病人年齡大，家屬多不愿意接受去骨瓣減壓等治療措施，也是導致老年病人預后不良或死亡的原因^［16］。有報道顯示，機械取栓90 d后，高齡病人的預后良好率為20.3%^［17］。本研究結果顯示，高齡是心房顫動致CES病人取栓治療的預后不良的危險因素，但這并不表明高齡病人不適合取栓治療。研究顯示，與采取藥物治療者相比，高齡病人行機械取栓獲得的療效更優，表明即使是高齡病人，仍可采取機械取栓治療^［18］。本研究中，合并高血壓是CES病人預后的影響因素。研究表明，對于急性腦梗死合并高血壓的病人，經機械取栓術后，引發顱內出血的風險更高^［19］。

綜上所述，年齡、NHISS評分、取栓次數、合并高血壓、發病至血管再通時間是心房顫動致CES病人預后的影響因素，可為臨床評估心房顫動致CES機械取栓提供參考依據及預防思路。本研究為單中心、回顧性研究，樣本量有限；取栓治療在技術方面和流程方面尚有不足之處，有待大樣本量研究及多中心的研究的進一步明確。

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（收稿日期：2024-06-19）

（本文編輯 鄒麗）