土黃連水劑外敷在MHD患者Ⅰ型內瘺狹窄開放手術后的應用效果

【摘要】 目的：評價土黃連水劑外敷在維持性血液透析（MHD）患者Ⅰ型內瘺狹窄開放手術后的應用效果。方法：選取2019年4月—2021年5月桂林市中醫醫院收治的120例MHD期間因自體血管內瘺出現Ⅰ型狹窄而行開放手術治療者為研究對象，根據隨機數字表法分為對照組（n=60）和觀察組（n=60）。對照組術后給予莫匹羅星軟膏治療，觀察組術后則給予土黃連水劑外敷治療。比較兩組尿素清除率（URR）、尿素清除指數（Kt/V）、血常規、血栓相關因子水平及內瘺血管內徑、血流量，統計兩組半年內內瘺再狹窄率及并發癥發生率。結果：治療7 d后，兩組URR、Kt/V均較治療前明顯升高，C反應蛋白（CRP）、白細胞計數（WBC）、中性粒細胞百分比（N%）、纖維蛋白原（FIB）、D-二聚體（D-D）均較治療前明顯下降，且觀察組血栓相關因子（FIB、D-D）和CRP均明顯低于對照組（Plt;0.05）；治療7 d后，兩組URR、Kt/V、WBC、N%比較，差異均無統計學意義（Pgt;0.05）。治療2周后，兩組內瘺血管內徑、血流量均較治療前明顯升高，且觀察組內瘺血管內徑、血流量均明顯高于對照組，差異均有統計學意義（Plt;0.05）。兩組半年內內瘺再狹窄率及并發癥發生率比較，差異均無統計學意義（Pgt;0.05）。結論：土黃連水劑外敷可有效改善MHD期間Ⅰ型內瘺狹窄開放手術后患者內瘺血管內徑、血流量，并且可抑制患者炎癥反應，防止血栓形成。

【關鍵詞】 土黃連水劑 維持性血液透析 Ⅰ型內瘺狹窄 血流量

Application Effect of External Application of Tuhuanglian Aqueous Solution after Open Surgery in MHD Patients with Type Ⅰ Internal Fistula Stenosis/ZHAO Fengmao， WEI Xiaoshuang， XIONG Youming， TANG Jing， WANG Zixia， ZHANG Lu， LI Zhenqiao， JIANG Beile. //Medical Innovation of China， 2024， 21（16）： 00-005

[Abstract] Objective： To evaluate the application effect of external application of Tuhuanglian Aqueous Solution after open surgery in maintenance hemodialysis （MHD） patients with type Ⅰ internal fistula stenosis. Method： A total of 120 patients admitted to Guilin Municipal Hospital of Traditional Chinese Medicine from April 2019 to May 2021 who underwent open surgery for type Ⅰ stenosis of autologous vascular fistula during MHD were selected as the study objects， and were divided into control group （n=60） and observation group （n=60） according to random number table method. The control group was treated with Mupirocin Ointment after surgery， and the observation group was treated with external application of Tuhuanglian Aqueous Solution. Urea clearance ratio （URR）， urea clearance index （Kt/V）， blood routine， thrombus-related factors levels， internal fistula vessel diameter and blood flow were compared between the two groups， and the fistula restenosis rate within six months and complication rate were analyzed. Result： After 7 days of treatment， URR and Kt/V in both groups were significantly higher than those before treatment， C reactive protein （CRP）， white blood cell count （WBC）， neutrophil percentage （N%）， fibrinogen （FIB） and D-dimer （D-D） were significantly lower than those before treatment， and thrombus-related factors （FIB， D-D） and CRP in the observation group were significantly lower than those in the control group （Plt;0.05）. After"7 days of treatment， there were no significant differences in URR， Kt/V， WBC and N% between the two groups （Pgt;0.05）. After 2 weeks of treatment， the vessel diameter and blood flow of internal fistula in both groups were significantly higher than those before treatment， and the vessel diameter and blood flow of internal fistula in the observation group were significantly higher than those in the control group， the differences were statistically significant （Plt;0.05）. There were no significant differences in fistula restenosis rate within six months and complication rate between the two groups （Pgt;0.05）. Conclusion： External application of Tuhuanglian Aqueous Solution can effectively improve the vessel diameter and blood flow of internal fistula in patients after open surgery for type Ⅰ internal fistula stenosis during MHD， and can inhibit the inflammatory response of patients and prevent thrombosis.

[Key words] Tuhuanglian Aqueous Solution Maintenance hemodialysis Type Ⅰ internal fistula stenosis Blood flowFirst-author's address： Department of Nephrology， Guilin Municipal Hospital of Traditional Chinese Medicine， Guilin 541002， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2024.16.001

維持性血液透析（MHD）是終末期腎病患者的腎臟替代療法，首選自體血管內瘺作為血管通路。自體血管內瘺出現狹窄時可影響血管通路的通暢性，甚至引起失功[1]。Ⅰ型內瘺狹窄是指發生于吻合口或吻合口2 cm范圍內的狹窄，目前臨床常采用開放手術解除內瘺狹窄，但手術創傷可導致血管內皮細胞、平滑肌細胞損傷和新生內膜增生，導致術后可能再次發生狹窄[2]。莫匹羅星軟膏是Ⅰ型內瘺狹窄解除開放手術后常用的局部用藥，可有效預防感染[3]。中醫學理論認為，終末期腎病患者多為本虛標實證，正虛則無以御邪。手術后局部氣血阻滯，易感受外邪而發為感染，治則以清熱解毒、活血祛瘀為法[4]。土黃連由小檗科植物闊葉十大功勞提取精制而成的純中藥單方制劑，具有良好的抑菌、抗炎、促進創面愈合等作用[5]。本研究分析土黃連水劑外敷在MHD患者Ⅰ型內瘺狹窄解除開放手術后的應用效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年4月—2021年5月桂林市中醫醫院收治的120例MHD期間因自體血管內瘺出現Ⅰ型狹窄而行開放手術治療患者為研究對象。納入標準：（1）符合文獻[6]《腎臟病學》中慢性腎臟病（尿毒癥期）標準，且進行MHD治療；（2）年齡20～75歲；（3）接受自體動靜脈內瘺手術，并出現Ⅰ型狹窄（狹窄超過內瘺內徑的50%，伴有物理檢查異常、血流量lt;500 mL/min、內瘺靜脈壓升高等），且接受開放手術；（4）患者整體狀況較好，預計生存期gt;1年。排除標準：（1）伴有原位或轉移性惡性腫瘤；（2）術前伴有感染、皮膚破損或皮膚病；（3）存在高度水腫、惡性心律失常、嚴重心力衰竭及嚴重動脈硬化；（4）對藥物成分存在過敏；（5）伴有造血、神經系統疾病。剔除標準：（1）依從性差；（2）失訪；（3）治療期間感染嚴重，影響觀察指標監測。根據隨機數字表法將患者分為對照組（n=60）和觀察組（n=60）。本研究獲取本院醫學倫理委員會批準，患者或患者家屬知情同意。

1.2 方法

對照組術后給予莫匹羅星軟膏（生產廠家：中美天津史克制藥有限公司，批準文號：國藥準字H10930064，規格：2%）治療，創面外涂莫匹羅星軟膏適量，采用醫用無菌脫脂紗布包扎，1次/d。

觀察組術后則給予土黃連水劑外敷治療，土黃連經煎煮、濃縮、配制、內分裝、滅菌、成品，每100毫升溶液含原藥材（葉）100 g。取醫用無菌脫脂紗布20塊置于土黃連溶液250 mL中，加入麻油15 mL，高溫高壓滅菌備用。創面外敷土黃連紗布2層，再采用醫用無菌脫脂紗布包扎，1次/d。兩組均于術后立即對手術切口進行治療，至手術切口愈合拆線停藥。

1.3 觀察指標及判定標準

（1）治療前（術后當天）、治療7 d后，于透析前后取血檢測尿素氮水平，檢測儀器為日本日立株式會社7600型全自動生化分析儀，記錄透析中血流量、超濾量、下機體重，計算尿素清除率（URR）、尿素清除指數（Kt/V）。URR=（透析前尿素氮-透析后尿素氮）/透析前尿素氮。Kt/V=-ln（R-0.03）+[（4-3.5R）×UF/透析后體重]，其中R=1-URR，UF=透析前體重-透析后體重。（2）治療前、治療7 d后，抽取患者外周靜脈血，采用Sysmex五分類血細胞分析儀檢測血常規指標白細胞計數（WBC）、中性粒細胞百分比（N%）。另取一份血標本，以酶聯免疫吸附試驗檢測C反應蛋白（CRP），血栓相關因子纖維蛋白原（FIB）、D-二聚體（D-D），試劑盒來自合肥萊爾生物科技有限公司，儀器為Sysmex CS5100系列酶標儀。（3）于治療前、治療2周后，采用超聲檢測兩組內瘺血管內徑、血流量，檢測儀器：邁瑞Mindray多普勒彩超機，超聲探頭L11-3U。（4）觀察兩組半年內內瘺再狹窄及并發癥發生情況，其中，并發癥包括深靜脈血栓、切口周圍腫脹、滲出。

1.4 統計學處理

數據用SPSS 26.0處理。采用K-S檢驗、Levene檢驗分別檢驗計量資料的正態性和方差齊性，應用（x±s）描述，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對t檢驗；應用率（%）描述計數資料，使用字2檢驗。Plt;0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組基線資料比較

兩組MHD時間、頻次及原發病、性別等基線資料比較，差異均無統計學意義（Pgt;0.05），具有可比性，見表1。

2.2 兩組URR、Kt/V比較

治療前，兩組URR、Kt/V比較，差異均無統計學意義（Pgt;0.05）；治療7 d后，兩組URR、Kt/V均較治療前明顯升高（Plt;0.05），但兩組URR、Kt/V比較，差異均無統計學意義（Pgt;0.05）。見表2。

2.3 兩組血常規、血栓相關因子比較

治療前，兩組血常規、血栓相關因子（FIB、D-D）水平比較，差異均無統計學意義（Pgt;0.05）；治療7 d后，兩組CRP、WBC、N%、FIB、D-D均較治療前明顯下降，觀察組CRP、FIB、D-D均明顯低于對照組，差異均有統計學意義（Plt;0.05）；治療7 d后，兩組WBC、N%比較，差異均無統計學意義（Pgt;0.05）。見表3。

2.4 兩組內瘺血管內徑、血流量比較

治療前，兩組內瘺血管內徑、血流量比較，差異均無統計學意義（Pgt;0.05）；治療2周后，兩組內瘺血管內徑、血流量均明顯較治療前升高，且觀察組內瘺血管內徑、血流量均明顯高于對照組，差異均有統計學意義（Plt;0.05）。見表4。

2.5 兩組半年內內瘺再狹窄率及并發癥發生率比較

兩組半年內內瘺再狹窄率及并發癥發生率比較，差異均無統計學意義（Pgt;0.05），見表5。

3 討論

Ⅰ型內瘺狹窄是影響自體血管內瘺功能的重要原因，其發生機制復雜，有研究認為，動脈血未通過微動脈、毛細血管、微靜脈等緩沖系統而直接進入靜脈系統，導致靜脈承受動脈高壓，平滑肌細胞、成纖維細胞遷徙至內膜，反應性代償機制導致靜脈管壁增厚、狹窄，并伴有靜脈瓣膜增生或鈣化，從而影響血液透析治療的順利實施[7-8]。Ⅰ型內瘺狹窄患者供穿刺的血管資源比較豐富，可以選擇吻合口近心端處切除病變血管，重建內瘺，具有良好的遠期通暢率[9-10]。有研究發現，感染可導致血液高凝、血栓形成、血管內皮過度增生，加重內瘺術后血管損傷，甚至導致切口愈合延遲或需要閉合內瘺，給患者造成較大的身心痛苦[11]。目前西醫對于手術切口感染的治療以局部換藥、應用抗生素為主，由于抗生素易產生耐藥性，整體療效并不十分理想[12]。

中醫外治法在創傷修復治療中的應用歷史悠久，通過殺菌抑菌、調節免疫、酸化創面環境、營養濕潤創面、促進局部血液循環、形成保護膜、止痛等途徑發揮療效[13]。闊葉十大功勞是小檗科植物，《本草再新》認為其可“治虛勞咳嗽”；《陸川本草》有云：“瀉火退熱。治溫病發熱，心煩，下痢，赤眼”[14]。本研究中所使用的土黃連水劑是由闊葉十大功勞制成的院內制劑，目前在良性乳頭溢液、乳腺導管擴張伴炎癥、乳腺癌放射性皮炎、潰瘍期壓瘡、前庭大腺膿腫、人工髖關節置換術后創口等各種創面的治療中均有所應用[15-16]。

本研究發現，兩組治療7 d后URR、Kt/V均較治療前明顯升高，但組間比較，無統計學差異。采用土黃連水劑外敷治療者治療2周后內瘺血管內徑、血流量均明顯高于采用莫匹羅星治療者。兩組半年內內瘺再狹窄率及并發癥發生率比較，均無統計學差異。上述結果提示，土黃連水劑外敷可以獲得與抗生素相仿的預防感染效果，可預防再次狹窄，改善透析充分性。與抗生素相比，土黃連水劑外敷可更好地擴張內瘺血管內徑、增加局部血流量。這是由于十大功勞含有20多種芐基異喹啉類生物堿對金黃色葡萄球菌、傷寒桿菌、菌痢疾桿菌、大腸菌等常見致病菌均具有抑制作用，防止感染引起的纖維母細胞代謝受損，促進創面愈合。小檗胺具有類似皮質甾醇作用，能抑制花生四烯酸誘導的炎癥反應，防止血管及周圍組織瘢痕形成，從而改善局部血流量[17]。

局部過度的炎癥反應是影響內瘺創面愈合的重要病理機制，在炎癥狀態下，血管內膜增生、硬化、動脈管腔狹窄[18]。CRP是急性期時相反應蛋白，在創傷、炎癥、感染發生后迅速升高[19]。WBC、N%是反映機體免疫炎癥反應狀態的重要血細胞，在感染、炎癥時增多[20]。FIB、D-D則是反映纖溶系統功能亢進和血液高凝狀態的指標，水平過高時提示血栓形成風險增加[21]。本研究通過檢測血常規、血栓相關因子水平發現，采用土黃連水劑外敷治療者除WBC、N%外的其他炎癥指標和血栓相關因子水平均低于采用莫匹羅星治療者，土黃連水劑外敷可更好地減輕MHD期間Ⅰ型內瘺狹窄開放手術后患者機體炎癥反應，糾正血液高凝狀態，防止血栓形成，這是其促進Ⅰ型內瘺狹窄開放手術后恢復的重要機制。

綜上所述，土黃連水劑外敷可有效改善MHD期間Ⅰ型內瘺狹窄開放手術后患者內瘺血管內徑、血流量，并且可抑制患者炎癥反應，防止血栓形成。

參考文獻

[1]王吉萍，陳海金，吳麗華，等.B超引導下經皮腔內血管成形術治療血液透析患者自體動靜脈內瘺狹窄的療效研究[J].臨床和實驗醫學雜志，2022，21（2）：215-218.

[2]劉威，高占輝，朱潤章，等.超聲引導下經皮血管成形術治療血透患者動靜脈內瘺狹窄的療效分析[J].中國超聲醫學雜志，2021，37（2）：210-213.

[3]梁亞偉，王小亮，張秉華，等.莫匹羅星軟膏體外透皮吸收率的測定及質量評價[J].中國抗生素雜志，2021，46（3）：251-255.

[4]韓世盛，何湘俊，顧耀東，等.中醫外治法保護血液透析動靜脈內瘺療效評價與用藥分析的系統評價[J].中國中西醫結合腎病雜志，2020，21（12）：1060-1063.

[5]洪林，蒲蘭，李冰冰，等.闊葉十大功勞的化學成分、藥理作用及質量控制研究進展[J].貴州農業科學，2019，47（9）：122-125.

[6]王海燕.腎臟病學[M].3版.北京：人民衛生出版社，2008：122.

[7] CAVALCANTI D D，RAZ E，SHAPIRO M，et al.Percutaneous transorbital direct puncture to obliterate a cavernous sinus dural arteriovenous fistula[J].Journal of Neurointerventional Surgery，2021，13（12）：1190.

[8] SRINIVASAN V M，CATAPANO J S，FRISOLI F A，et al.Microsurgical management of a marginal sinus dural arteriovenous fistula： 2-dimensional operative video[J/OL].Operative Neurosurgery，2021，21（5）：E447-E448.https：//pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34423838/.

[9]張慧，馬勝銀，高軍，等.超聲引導下經皮血管內成形術和內瘺切除重建術對自體動靜脈內瘺狹窄的療效比較[J].川北醫學院學報，2021，36（10）：1367-1370.

[10]李康峰，湯小芳，陳歡，等.經皮穿刺腔內血管成形術與開放手術解除Ⅰ型內瘺狹窄的效果比較[J].實用臨床醫藥雜志，2020，24（23）：21-23.

[11]呂仁華，王涌，陳莉，等.自體動靜脈瘺狹窄超聲分型對經皮腔內血管成形術短期療效的預測價值[J].同濟大學學報（醫學版），2021，42（1）：57-61.

[12]陳獻廣，劉昕，陳歡，等.血液透析自體動靜脈內瘺近吻合口狹窄經皮腔內血管成形術和外科重建手術的療效比較[J].中國臨床醫生雜志，2021，49（6）：702-705.

[13]杜娟嬌，黃新，張春霞，等.慢性難愈創面的中醫外治研究進展[J].遼寧中醫雜志，2019，46（11）：2450-2452.

[14]張茂生，肖世基，龍燕，等.遵義十大功勞莖化學成分研究[J].中藥材，2019，42（3）：570-573.

[15]張紅陽，李波，鐘國躍，等.土大黃提取物及其有效成分藥理活性研究進展[J].中藥新藥與臨床藥理，2018，29（2）：240-246.

[16]崔澤旭，徐嵬，楊秀偉，等.細葉十大功勞莖水提取物脂溶性部位的化學成分研究[J].中草藥，2018，49（1）：80-89.

[17]曹國瓊，洪林，蒲蘭，等.基于變異系數的模糊物元模型評價闊葉十大功勞根不同提取部位的抗炎鎮痛作用[J].山東科學，2020，33（3）：68-74.

[18] HIRAMATSU M，SUGIU K，YASUHARA T，et al. Detection of the common origin of the radiculomedullary artery with the feeder of spinal dural arteriovenous fistula using slab maximum intensity projection image[J].Neuroradiology，2020，62（10）：1285-1292.

[19] JOHNSON S A，COX B，HO M L，et al.Anterior cranial fossa dural arteriovenous fistula presenting as recurrent multifocal lobar intracerebral hemorrhages： a case report[J].The Neurohospitalist，2019，9（2）：109-112.

[20] SUZUKI T，OKAMOTO K，GENKAI N， et al.Multiple aneurysms on the subarcuate artery arising from the anterior inferior cerebellar artery in a patient with a Borden type Ⅰ transverse-sigmoid dural arteriovenous fistula manifesting as subarachnoid hemorrhage： a case report[J].Interv Neuroradiol，2019，25（1）：90-96.

[21] ALBARO J N C，CLARA I C G，ANA MARIA G S，et al.Surgical resection with uterine preservation in uterine arteriovenous fistula： a case report and literature review[J].Journal of Gynecologic Surgery，2019，35（4）：264-269.

（收稿日期：2023-11-23） （本文編輯：陳韻）

*基金項目：廣西壯族自治區衛生和計劃生育委員會科研課題（Z20180073）

①桂林市中醫醫院腎病科 廣西 桂林 541002

通信作者：蔣背樂