去骨瓣減壓聯合著力部位硬膜外血腫清除治療對沖性重癥顱腦損傷的效果觀察

【摘要】 目的：觀察去骨瓣減壓聯合著力部位硬膜外血腫清除治療對沖性重癥顱腦損傷的臨床效果。方法：選取福建省福清市醫院2020年1月—2023年2月收治的216例對沖性重癥顱腦損傷患者，按照隨機數字表法分為研究組和對照組，各108例。對照組采用去骨瓣減壓聯合常規開顱血腫清除治療，研究組采用去骨瓣減壓聯合著力部位硬膜外血腫清除治療。對比兩組臨床癥狀、預后、意識狀態、術后并發癥、創傷應激反應。結果：研究組預后良好率和術后7 d格拉斯哥昏迷量表（GCS）評分均高于對照組，術后7 d對側血腫厚度及中線移位均小于對照組，術后7 d顱內壓、術后并發癥發生率及術后7 d腎上腺素（E）、β-內啡肽（β-EP）、皮質醇（Cor）水平均低于對照組（Plt;0.05）。結論：去骨瓣減壓聯合著力部位硬膜外血腫清除治療對沖性重癥顱腦損傷效果顯著，不僅能夠清除患者腦血腫，降低顱內壓，減輕中線移位和創傷應激，還可改善患者意識狀態，減少術后并發癥發生，改善預后。

【關鍵詞】 去骨瓣減壓 著力部位硬膜外血腫清除 對沖性重癥顱腦損傷 創傷應激 顱內壓

Observation on the Effect of Decompressive Craniectomy Combined with Evacuation of Epidural Hematoma at the Focus Area in the Treatment of Contrecoup Severe Traumatic Brain Injury/LIN Xiaodi， WANG Yaliang， DU Huibiao. //Medical Innovation of China， 2024， 21（16）： 0-048

[Abstract] Objective： To observe the clinical effect of decompressive craniectomy combined with evacuation of epidural hematoma at the focus area in the treatment of contrecoup severe traumatic brain injury. Method： A total of 216 patients with contrecoup severe traumatic brain injury treated in Fuqing City Hospital， Fujian Province from January 2020 to February 2023 were selected and divided into study group and control group according to random number table method， with 108 cases in each group. The control group was treated with decompressive craniectomy combined with conventional craniotomy evacuation of hematoma， and the study group was treated with decompressive craniectomy combined with evacuation of epidural hematoma at the focus area. The clinical symptoms， prognosis， conscious state， postoperative complications and traumatic stress reaction were compared between the two groups. Result： The good prognosis rate and Glasgow coma scale （GCS） scores at 7 days after surgery in the study group were higher than those in the control group， the hematoma thickness and midline displacement at 7 days after surgery were lower than those in the control group， the intracranial pressure at 7 days after surgery， the incidence of postoperative complications， and the levels of adrenaline （E）， β-endorphin （β-EP） and cortisol （Cor） at 7 days after surgery were lower than those of control group （Plt;0.05）. Conclusion： Decompressive craniectomy combined with evacuation of epidural hematoma at the focus area has a significant effect in the treatment of contrecoup severe traumatic brain injury， which can not only remove cerebral hematoma， reduce intracranial pressure， relieve midline displacement and traumatic stress， but also improve patients' conscious state， reduce postoperative complications， and improve prognosis.

[Key words] Decompressive craniectomy Evacuation of epidural hematoma at the focus area Contrecoup severe traumatic brain injury Traumatic stress Intracranial pressure

First-author's address： Department of Neurosurgery， Fuqing City Hospital， Fujian Province， Fuqing 350300， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2024.16.009

對沖性重癥顱腦損傷即頭部受創時著力點對側部位腦組織出現損傷，是較為復雜的嚴重頭部疾病，患者常出現意識障礙、著力點和對側硬膜外血腫、腦挫裂傷、腦內淤血、神經功能異常和顱內壓升高等表現，若治療不及時，還會引發腦疝等疾病，影響患者身心健康[1]。目前，臨床針對對沖性重癥顱腦損傷可采用去骨瓣減壓聯合常規開顱血腫清除術進行治療，其能夠有效降低患者顱內壓，延緩腦挫裂傷，并清除著力部位硬膜外血腫、腦內淤血和組織碎塊，從而降低致死致殘率，改善預后[2-3]。不過由于患者著力處硬膜外血腫進展速度較對側硬膜外血腫和腦挫裂傷等病癥表現更快，不穩定性更高，容易受去骨瓣減壓聯合常規開顱血腫清除術影響，繼發對側更大面積血腫，不僅會造成患者腦組織受壓移位，出現顱內感染、腦脊液漏和急性腦膨出等并發癥，還會直接影響手術效果和患者意識狀態恢復等預后表現。為此，本研究提出去骨瓣減壓聯合著力部位硬膜外血腫清除治療對沖性重癥顱腦損傷的臨床方案。去骨瓣減壓聯合著力部位硬膜外血腫清除術以患者著力處硬膜外血腫為主要治療方向，通過先一步清除該部位血腫，防止腦組織受壓，一方面可以在降低并發癥發生風險的同時抑制對側血腫厚度和腦中線移位，充分提高手術降顱壓效果，另一方面也有助于保護患者正常腦組織及血氧循環，減輕腦部因創傷和手術造成的創傷應激刺激，加快其術后意識恢復[4-5]。為進一步探究去骨瓣減壓聯合著力部位硬膜外血腫清除治療對沖性重癥顱腦損傷的臨床效果，本研究特對福建省福清市醫院2020年1月—2023年2月收治的216例對沖性重癥顱腦損傷患者進行觀察。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2020年1月—2023年2月收治的216例對沖性重癥顱腦損傷患者。診斷標準：符合文獻[6]《重型顱腦損傷救治指南第四版》的相關標準，（1）患者出現腦震蕩表現，包括神志不清或完全昏迷、面色蒼白、四肢肌張力降低、心動過緩、呼吸淺慢、生理反射消失等；（2）伴有著力點和對側硬膜外血腫、腦挫裂傷、腦內淤血，以及進行性顱內壓升高表現，包括頭痛、噴射樣嘔吐、躁動不安、血壓升高等，部分患者還會出現肢體抽搐、癱瘓、失語、記憶力減退和定向力障礙等神經功能障礙。納入標準：（1）符合對沖性重癥顱腦損傷診斷標準，年齡≤70歲，一般資料完整，且無其他嚴重臟器病變；（2）可耐受常規檢查及治療。排除標準：（1）研究期間，患者依從性差，影響評估效果；（2）在研究未結束之前退出，影響評估持續性；（3）正在參加其他臨床試驗，影響評估獨立性。按照隨機數字表法將患者分為研究組和對照組，各108例。本研究經本院醫學倫理委員會批準。患者家屬知情同意。

1.2 方法

兩組入院后均進行積極搶救，開通手術綠色通道。

研究組采用去骨瓣減壓聯合著力部位硬膜外血腫清除：患者取合適體位，實施氣管插管全身麻醉，術前CT檢查確認血腫位置及大小等特征，在血腫最厚點做腦部弧形切口，使用骨鉆在顱骨面上開骨窗，大小約為3 cm×3 cm，使用負壓吸引器清除血腫，待無活動性出血時電凝止血，后二次檢查是否有活動性出血點，確認后留置引流管；后續可根據病情變化需要繼續實施對側硬膜外血腫清除，手術時先處理繼發腦疝側病變，未繼發腦疝則需考慮中線移位方向進行手術。

對照組則采用去骨瓣減壓聯合常規開顱血腫清除治療：做好麻醉、血腫位置CT確認等準備后，在血腫近端額顳部做切口，開顱后，依序翻開頭皮、皮下組織和顳肌，打開骨窗，清除硬膜外血腫，剪開硬腦膜，探查腦組織挫傷部位，清除血腫后電凝止血，留置引流管后根據患者病情判斷是否需要繼續實施對側硬膜外血腫清除。兩組均待著力部位和對側血腫清除結束后縫合硬膜，關閉顱腔，并做好術后抗感染和止痛鎮靜等常規治療措施。

1.3 觀察指標及判定標準

（1）臨床癥狀：觀察記錄兩組術后5、7 d的顱內壓變化情況，同時術前和術后7 d，顱腦CT檢測記錄兩組對側血腫厚度和中線移位程度。（2）預后：術后3個月，分別采用格拉斯哥預后量表（Glasgow outcome scale，GOS）評估兩組預后情況，GOS評分為1～5分，分別對應死亡、植物人狀態、重度殘疾、輕度殘疾和恢復良好，其中4～5分為預后良好[7]。（3）意識狀態：術前和術后5、10 d，分別采用格拉斯哥昏迷量表（Glasgow coma scale，GCS）評估兩組術后意識狀態恢復情況，GCS包括運動、言語、睜眼3項內容，共3～15分，GCS評分越高顯示意識狀態越好[8]。（4）術后并發癥：觀察記錄兩組術后1個月內的并發癥發生情況，包括顱內感染、腦脊液漏和急性腦膨出等。（5）創傷應激：術后5、7 d，分別抽取兩組靜脈血3 mL，離心后取上層血清，采用酶聯免疫法檢測樣本中的腎上腺素（epinephrine，E）、β-內啡肽（β-endorphin，β-EP）和皮質醇（cortisol，Cor）水平，其中E正常范圍為不超過480 pmol/L，β-EP正常范圍為44.5～47.5 pg/mL，Cor正常范圍為160.0～400.0 nmol/L，超過正常范圍的水平越高顯示患者創傷后應激反應越嚴重。

1.4 統計學處理

以SPSS 22.0軟件分析。計量資料以（x±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對t檢驗；計數資料用率（%）表示，采用字2檢驗。Plt;0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組基線資料比較

研究組男66例，女42例；年齡14～70歲，平均（42.23±2.78）歲；致病原因：車禍84例，高空墜落18例，外物意外打擊6例；受傷至手術時長1.9～6.7 h，平均（4.16±0.52）h。對照組男68例，女40例；年齡14～70歲，平均（42.11±2.82）歲；致病原因：車禍87例，高空墜落17例，外物意外打擊4例；受傷至手術時長2.1～6.9 h，平均（4.30±0.54）h。兩組基線資料比較，差異均無統計學意義（Pgt;0.05），具有可比性。

2.2 兩組臨床癥狀和意識狀態比較

術前，兩組對側血腫厚度、中線移位和GCS評分，以及術后5 d的顱內壓和GCS評分比較，差異均無統計學意義（Pgt;0.05）；術后7 d，兩組GCS評分上升，對側血腫厚度和中線移位均縮小，顱內壓均降低，且術后7 d，研究組對側血腫厚度及中線移位均小于對照組，顱內壓低于對照組，GCS評分高于對照組（Plt;0.05）。見表1。

2.3 兩組預后良好率比較

研究組預后良好率高于對照組（字2=3.941，P=0.047），見表2。

2.4 兩組術后并發癥發生率比較

研究組術后并發癥發生率低于對照組（字2=4.320，P=0.038），見表3。

2.5 兩組創傷應激比較

術后5 d，兩組E、β-EP、Cor水平比較，差異均無統計學意義（Pgt;0.05）；術后7 d，兩組E、β-EP、Cor水平均降低，且研究組E、β-EP、Cor水平均低于對照組（Plt;0.05）。見表4。

3 討論

顱腦損傷是由于外力作用于頭部造成腦組織器質性損傷，重癥情況下還會導致腦血管破裂而引發蛛網膜下腔出血，而對沖性重癥顱腦損傷則是同時伴有著力部位對側硬膜外血腫、腦挫裂傷等表現。目前，對沖性重癥顱腦損傷治療多采用去骨瓣減壓聯合常規開顱血腫清除術，其能夠有效清除血腫，降低顱內壓，但受限于著力部位和對側硬膜外血腫等病癥損傷表現進展不一，使得該術式應用情況有限，難以顯著促進患者術后意識恢復[9-10]。因此，選擇更為合適的聯合手術方案，對病癥特點進行觀察分析，明確手術治療與患者預后和意識狀態、神經功能、創傷應激之間的關系成為現下對沖性重癥顱腦損傷臨床研究重點。

過往臨床研究結果顯示，受到外傷沖擊影響，一方面會在著力部位造成硬膜外血腫、顱骨骨折等，另一方面還會在對側出現硬膜外血腫、腦挫裂傷、腦內淤血等表現，也即形成對沖性重癥顱腦損傷，進一步加重腦血液循環紊亂和神經功能障礙[11-12]。因此鄭春雷[13]認為，對于對沖性重癥顱腦損傷的臨床治療，應該以清除硬膜外血腫，降低顱內壓為基礎，以改善腦血液循環，并緩解由此造成的神經、意識和肢體功能異常，進而穩定引導患者病癥向良性發展。而臨床實踐中常采取的去骨瓣減壓聯合常規開顱血腫清除術通過去骨瓣開骨窗降低顱內壓，并清除顱內血腫和腦組織碎塊，控制矢狀竇等多血管撕裂出血，可以在降低顱內壓的同時保護腦干組織等重要腦功能區[14-15]。所以去骨瓣減壓聯合常規顳額部開顱血腫清除術被認為是治療對沖性重癥顱腦損傷的良好選擇。不過該方案也有著些許不足，由于重癥顱腦損傷患者術后極易出現二次出血，當著力部位硬膜外血腫進展速度快于對側硬膜外血腫、腦挫裂傷等表現時，會壓迫患者腦組織，使其出現中線移位，并造成顱內感染、急性腦膨出等并發癥，同時還會阻礙腦血液循環，影響腦組織血氧供給，產生創傷性應激刺激，影響患者術后恢復[16-17]。為此，本研究認為，針對對沖性重癥顱腦損傷的臨床治療，應該在進行單側或雙側額顳部血腫清除前，先一步清除著力部位硬膜外血腫，防止腦組織二次受壓，降低并發癥發生風險，并減輕創傷應激表現，促進意識狀態恢復。基于此理念，本研究提出去骨瓣減壓聯合著力部位硬膜外血腫清除治療對沖性重癥顱腦損傷的臨床方案。該方案同樣以去骨瓣方式實現顱內壓減小，而在此基礎上，著力部位硬膜外的血腫清除有助于降低額顳部血腫清除過程中潛在的腦組織移位風險。本研究結果中，研究組術后對側血腫厚度及中線移位均小于對照組，顱內壓低于對照組也證實了這一結論，分析其原因，還是著力部位硬膜外血腫的高效預先清除，能夠處理該部位血腫的占位效應，與去骨瓣減壓術的聯合不僅可以短期內快速實現顱壓平衡，避免中線結構移位，緩解腦組織受創和二次壓迫損傷程度，還能夠減少顱內既有血腫量，從而為降低術后并發癥的發生風險，加快患者意識狀態恢復奠定基礎[18-19]。而在本研究中，研究組預后良好率和術后7 d GCS評分均高于對照組，術后并發癥發生率低于對照組，也充分說明上述去骨瓣減壓聯合著力部位硬膜外血腫清除手術的可行性及其優勢的實用性。此外，根據過往研究結果，患者腦組織受創和手術二次損傷后會不可避免地出現血氧供給障礙現象，導致氧自由基快速增加，加重患者病情的同時也會影響意識恢復，而去骨瓣減壓聯合著力部位硬膜外血腫清除術的實施則能夠在清除顱內血腫的同時最大限度保護正常腦組織，穩定其血氧循環，減輕氧化應激影響[20]。正如本研究結果，研究組術后7 d的E、β-EP、Cor水平均低于對照組，側面印證與去骨瓣減壓聯合常規顳額部開顱血腫清除手術相比，著力部位硬膜外血腫清除術輔助治療對于患者腦組織創傷應激的改善明顯。不過受限于本研究樣本數量局限性，后續仍需進一步探究去骨瓣減壓聯合著力部位硬膜外血腫清除治療對沖性重癥顱腦損傷的臨床效果。

綜上所述，去骨瓣減壓聯合著力部位硬膜外血腫清除治療對沖性重癥顱腦損傷效果顯著，能夠有效清除顱內血腫及腦組織碎塊，降低顱內壓和并發癥發生風險，并保護腦組織，改善腦血氧供給循環，減輕創傷應激刺激，有助于加快患者意識狀態恢復。

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（收稿日期：2023-12-19） （本文編輯：陳韻）

①福建省福清市醫院神經外科 福建 福清 350300

通信作者：杜輝標