血漿置換在治療視神經炎患者中的臨床應用

【摘要】 目的：分析探究血漿置換（PE）在治療視神經炎（ON）患者中的臨床應用。方法：選取2022年10月—2023年9月于贛州市人民醫院進行治療的130例ON患者，根據治療方式的不同將其分為對照組（n=30）和觀察組（n=100），對照組行大劑量甲潑尼龍沖擊治療，觀察組加以PE治療。再根據疾病類型的不同將觀察組患者分為特發性ON（A組，n=34）、感染性ON（B組，n=33）及自身免疫性ON（C組，n=33）。對比各組間視力變化、PE治療效果、不良反應。結果：治療后，觀察組視力顯著優于對照組，差異有統計學意義（Plt;0.05）；治療后，三組視力均得到顯著改善，且A組視力顯著優于B組、C組（Plt;0.05）。觀察組總有效率（89.00%）顯著高于對照組（73.33%），差異有統計學意義（Plt;0.05）；A組總有效率（100%）顯著高于B組、C組（84.85%、81.82%）（Plt;0.05）。觀察組不良反應發生率（3.00%）顯著低于對照組（13.33%），差異有統計學意義（Plt;0.05）。結論：對ON患者采用PE治療，能有效改善患者視力，降低不良反應發生率，具有顯著的臨床效果，且對于特發性ON效果更為顯著。

【關鍵詞】 血漿置換 視神經炎 不良反應

Clinical Application of Plasma Exchange in the Treatment of Optic Neuritis/LI Qinghua， WU Yuting， XIAO Jiuchang， ZHONG Qian， KE Jiangli. //Medical Innovation of China， 2024， 21（16）： 0-062

[Abstract] Objective： To analyze the clinical application of plasma exchange （PE） in the treatment of optic neuritis （ON）. Method： A total of 130 patients with ON who were treated in Ganzhou People's Hospital from October 2022 to September 2023 were selected， they were divided into control group （n=30） and observation group （n=100） according to different treatment methods. The control group was treated with high-dose Methylprednisolone and the observation group was treated with PE. According to the different types of diseases， the patients in the observation group were divided into idiopathic ON （group A， n=34）， infectious ON （group B， n=33） and autoimmune ON （group C， n=33）. The visual acuity changes， PE treatment efficacy and adverse reactions among the groups were compared. Result： After treatment， the visual acuity of observation group was significantly better than that of control group， the difference was statistically significant （Plt;0.05）; after treatment， the visual acuity of all three groups was significantly improved， that of group A was significantly better than that of group B and group C （Plt;0.05）. The clinical efficacy of the observation group （89.00%） was significantly higher than that of the control group （73.33%）， the difference was statistically significant （Plt;0.05）. The total effective rate in group A （100%） was significantly higher than that in group B and group C （84.85%， 81.82%） （Plt;0.05）. The incidence of adverse reactions in the observation group （3.00%） was significantly higher than that in the control group （13.33%）， the difference was statistically significant （Plt;0.05）. Conclusion： PE treatment for ON patients can effectively improve their vision and reduce the incidence of adverse reactions， which has significant clinical efficacy， especially for idiopathic ON.

[Key words] Plasma exchange Optic neuritis Adverse reactions

First-author's address： Blood Transfusion Department， Ganzhou People's Hospital， Ganzhou 341000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2024.16.012

視神經炎（ON）多為嚴重的免疫介導的特發性脫髓鞘和壞死性疾病，患者的病變區域有血管樣改變[1-2]。研究表明，血漿置換（PE）可以通過減少血液中的有害分子，極大地降低患者體內的自身免疫反應[3]。然而目前，不同類型ON患者使用PE的治療效果的差異尚不明確。基于此，本研究選取2022年10月—2023年9月于贛州市人民醫院進行治療的130例ON患者，根據治療方式的不同將其分組，再根據疾病類型的不同將觀察組患者分組，旨在探討PE對ON患者的治療效果，分析特發性ON、感染性ON及自身免疫性ONPE治療的效果差異，以及何種類型ON采用PE治療效果最佳，為臨床治療提供依據，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2022年10月—2023年9月于本院進行治療的130例ON患者，根據治療方式的不同將其分為對照組（n=30）和觀察組（n=100）。納入標準：（1）臨床表現、血液檢查及影像學檢查均符合ON；（2）臨床資料完整；（3）無嚴重的肝、腎等重要器官衰竭的危重癥。排除標準：（1）血液系統疾病；（2）治療依從性差；（3）存在糖皮質激素使用禁忌證。按照文獻[4]《視神經炎診斷和治療專家共識（2014年）》相關診斷標準，根據疾病類型的不同將觀察組患者分為特發性ON（A組，n=34）、感染性ON（B組，n=33）及自身免疫性ON（C組，n=33）。患者家屬均簽署知情同意書。本研究已通過醫院醫學倫理學委員會批準。

1.2 方法

對照組：注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉（生產廠家：Pfizer Manufacturing Belgium NV，注冊證號：國藥準字HJ20170199，規格：500 mg/瓶）1 g+ 250 mL 5%葡萄糖注射液，靜脈滴注，1次/d，輸注3 d后改為口服甲潑尼龍片（生產廠家：山東新華魯抗醫藥有限公司，批準文號：國藥準字H20213671，規格：4 mg）初始劑量48 mg/次，1次/d，之后視病情逐漸減量，14 d為一個療程。A組、B組、C組均在對照組的基礎上加以PE治療。選擇南格爾血液成份分離機（四川南格爾生物醫學股份有限公司，國械注準20153101174）“分離血漿”程序，根據患者體重置換出血漿，置換液用等量新鮮冰凍血漿補充。在PE過程中，嚴密監測患者生命體征，采集全血速度與回輸全血速度為50～70 mL/min，同時開放對側上肢靜脈通路，血液保存液Ⅰ用于體外血液抗凝，與全血的比例為1︰（8～12）。及時補充葡萄糖酸鈣注射液（生產廠家：河北天成藥業股份有限公司，批準文號：國藥準字H13021759，規格：10 mL︰1 g），輸血漿前常規使用鹽酸異丙嗪注射液（生產廠家：上海禾豐制藥有限公司，批準文號：國藥準字H31021490，規格：1 mL︰25 mg）預防過敏。每周置換次數為2～4次，14 d為一個療程，兩組均接受2個療程的治療。

1.3 觀察指標與評價標準

對比各組治療總有效率、視力、不良反應發生率等。（1）療效判斷標準：患者眼球疼痛、視野缺損的癥狀明顯改善，視力顯著提升判定為顯效；患者眼球疼痛、視野缺損的癥狀有一定程度改善，視力有所提升判定為有效；患者眼球疼痛、視野缺損的癥狀沒有變化，視力沒有提升，甚至惡化判定為無效[5]；總有效率=（顯效+有效）例數/總例數×100%。（2）視力測定方法：采用標準視力表，分別檢測雙眼視力。（3）不良反應判定標準：患者出現口部及周圍麻木或針刺感，胃腸道不適感，腹痛及其他電解質紊亂癥狀，心率加快甚至心律失常，以及皮膚等過敏反應。

1.4 統計學處理

采用SPSS 20.0行統計學分析，計量資料以（x±s）表示，利用方差檢驗分析多組間計量資料差異，組內采用配對t檢驗，組間兩兩比較采用LSD檢驗；計數資料以率（%）表示，采用字2檢驗分析組間計數資料差異。以Plt;0.05為差異存統計學意義。

2 結果

2.1 不同治療方式組內基線資料對比

對照組男14例，女16例；年齡38～72歲，平均（56.47±4.17）歲；體重指數17.57～22.35 kg/m2，平均（18.63±2.52）kg/m2；疾病類型：特發性ON 11例，感染性ON 10例，自身免疫性ON 9例。觀察組男44例，女56例；年齡39～73歲，平均（56.52±4.26）歲；體重指數17.35～22.17 kg/m2，平均（18.26±2.25）kg/m2；疾病類型：特發性ON 34例，感染性ON 33例，自身免疫性ON 33例。兩組基線資料比較，差異均無統計學意義（Pgt;0.05），具有可比性。

2.2 不同疾病類型組內基線資料對比

A組男15例，女19例；年齡38～70歲，平均（56.83±4.75）歲；體重指數17.76～22.35 kg/m2，平均（18.25±2.57）kg/m2。B組男15例，女18例；年齡41～71歲，平均（56.57±4.72）歲；體重指數17.57～22.12 kg/m2，平均（18.24±2.36）kg/m2。

C組男14例，女19例；年齡39～72歲，平均（56.25±4.24）歲；體重指數18.24～22.04 kg/m2，平均（18.31±2.42）kg/m2。三組基線資料對比，差異均無統計學意義（Pgt;0.05），具有可比性。

2.3 不同治療方式組內視力對比

治療后，兩組視力均升高，觀察組視力水平顯著優于對照組（Plt;0.05），見表1。

2.4 不同類型組內視力對比

治療后，三組視力均得到顯著改善，且A組視力顯著優于B組、C組（t=5.363、5.312，Plt;0.05），見表2。

2.5 不同治療方式組內臨床效果對比

觀察組臨床總有效率顯著高于對照組（字2=4.539，P=0.033），見表3。

2.6 不同類型組內臨床效果對比

三組總有效率比較，差異有統計學意義（字2=5.516，Plt;0.05）；A組總有效率（100%）顯著高于B組、C組（84.85%、81.82%）（Plt;0.05）。見表4。

2.7 不同治療方式組內不良反應發生情況對比

觀察組不良反應發生率顯著低于對照組（字2=4.837，P=0.028），見表5。

2.8 不同治療類型組內不良反應發生情況對比

A組不良反應發生率為2.94%（1/34），B組不良反應發生率為3.03%（1/33），C組不良反應發生率為3.03%（1/33），差異無統計學意義（Pgt;0.05）。

3 討論

ON是引起患者視力嚴重下降的常見神經眼科疾病，具有進展快、易復發、預后差的特點[6-7]。目前我國臨床ON患者急性期多以大劑量靜脈沖擊甲基強的松龍（IVMP）為主，但很多ON患者治療后癥狀不緩解或持續惡化[8-9]，這類難治性ON患者不建議繼續糖皮質激素治療，臨床采用PE治療可有效緩解功能損傷，為后續治療贏得時間，而很多ON患者治療后癥狀不緩解或持續惡化[10]，國內外既往研究及臨床指南表明PE治療ON是有效的，但其在不同類型ON患者的確切效果如何尚不明確[11-12]。對此，本研究旨在探討PE對不同類型ON患者的治療效果及差異，為臨床治療提供依據，為ON患者在常規治療難以見效時提供一個有效的治療選擇。

本研究結果顯示，治療后觀察組視力顯著優于對照組（Plt;0.05）。提示PE能有效提高ON患者視力，究其原因為，PE是將患者的血漿與血細胞分離并去除，同時將外源性血漿置換到患者體內，以快速去除致病物質，改變T和B細胞的數量和活性，防止星形膠質細胞的損失和興奮性毒性級聯反應，從而有效改善ON患者視力水平[13-14]。本研究結果顯示，治療后，三組視力均得到顯著改善，且A組視力顯著優于B組、C組（Plt;0.05）。提示PE更能有效提高特發性ON患者視力，古麗加娜提·努爾買買提等[15]通過對視神經脊髓炎譜系疾病急性期患者的腦脊液進行檢測發現，患者IL-6水平呈高表達，提示視神經脊髓炎譜系疾病能提高促炎細胞因子的濃度水平，導致視神經髓鞘的丟失，從而影響患者視力。究其原因為，脫髓鞘性ON是一種主要影響視神經和脊髓的疾病，與自身免疫性疾病有關，視神經受到自身免疫性疾病產生的自身抗體的攻擊，導致視神經髓鞘的缺失，從而引起炎癥性脫髓鞘性ON[16]。有研究采用的PE可以通過減少血液中的有害分子或完全替換，以消除患者體內的各種毒素和致病因素，降低促炎細胞因子的濃度水平，從而有效避免視神經髓鞘的丟失，提高炎癥性脫髓鞘性ON患者的視力[17]。本研究顯示，觀察組臨床效果顯著高于對照組（字2=4.539，P=0.033）。提示采用PE治療ON具有顯著治療效果，張曄瓊等[18]超晚發型視神經脊髓炎患者采用PE治療，結果顯示，患者視力得到明顯改善，提示該治療方案具有顯著的臨床效果。本研究結果與上述結論相一致，究其原因為，PE可以減少患者血漿中的致病因子或毒素，并增加B淋巴細胞和漿細胞對免疫抑制劑的易感性，減少免疫抗體和自身免疫反應，有效改善ON患者的臨床癥狀，顯著提高臨床療效[18]。本研究結果顯示，A組總有效率（100%）顯著高于B、C組總有效率（84.85%、81.82%）（Plt;0.05）。提示對于特發性ON患者采用PE治療具有更為顯著治療效果，究其原因為，特發性ON由炎性脫髓鞘引起，導致該病的原因為前期因素激發機體自身免疫反應，從而產生抗體AQP4-Ab和MOG-IgG，對視神經進行攻擊，引發炎性脫髓鞘，導致ON的發生[19]。PE是將患者的血漿舍棄，再將凈化了的細胞成分、血漿和所需的置換液輸入體內，是一種體外循環血液凈化療法，能有效清除患者體內致病抗體AQP4-Ab及MOG-IgG，補充缺乏的炎癥因子[20]。同時結果顯示，觀察組不良反應發生率顯著低于對照組（字2=4.837，P=0.028）。提示PE能有效降低ON患者不良反應，究其原因為，PE可以有效改善患者的內部環境，增強巨噬細胞和/或單核細胞的功能，并對體液免疫進行物理調節，配合IVMP治療，能有效改善IVMP的副作用，從而顯著降低臨床不良反應，但臨床醫師仍需對不良反應引起重視，對于高齡、低血壓患者需密切監測生命體征，并及時對不良反應對癥處理。對于不同類型的ON患者采用PE治療的不良反應后續需擴大樣本，進行多中心的進一步研究。

綜上所述，對ON患者采用PE治療，能有效改善患者視力，降低不良反應發生率，具有顯著的臨床效果，且對于特發性ON治療效果更為顯著。

參考文獻

[1]吳沈.圖形視覺誘發電位在急性視神經炎患者療效評估中的應用價值[J].中國醫學創新，2022，19（11）：126-130.

[2]黃曉霞，張亞南.血漿置換治療視神經脊髓炎譜系疾病的研究進展[J].北京醫學，2021，43（12）：1219-1221.

[3] CHAO Z，MWEINI Z，WEI Q，et al.Safety and efficacy of Tocilizumab versus Azathioprine in highly relapsing neuromyelitis optica spectrum disorder （TANGO）： an open-label， multicentre， randomised， phase 2 trial[J].Lancet Neurology，2020，19（5）：391-401.

[4]中華醫學會眼科學分會神經眼科學組.視神經炎診斷和治療專家共識（2014年）[J].中華眼科雜志，2014（6）：459-463.

[5]譚少英，莊遠，魏世輝，等.血漿置換治療難治性視神經炎急性期患眼的視力預后[J].中華眼底病雜志，2019，35（3）：255-258.

[6]梁憲紅，黃曉霞，曾東杰，等.血漿置換治療視神經脊髓炎譜系疾病及其有效性分析——附4例報告[J].中國輸血雜志，2020，33（1）：22-25.

[7] ANTHONY T，BENJAMIN M G，JEFFREY L B，et al.Safety and efficacy of Satralizumab monotherapy in neuromyelitis optica spectrum disorder： a randomised， double-blind， multicentre， placebo-controlled phase 3 trial[J].Lancet Neurology，2020，19（5）：402-412.

[8]宋宏魯，楊沫，魏世輝.血漿置換聯合糖皮質激素治療視神經脊髓炎譜系疾病合并抗磷脂綜合征一例[J].中華眼科雜志，2019，55（11）：866-868.

[9]李天柔，張然，趙曉娟，等.視神經脊髓炎相關視神經炎患者血清8-OHDG、VILIP-1水平變化及其意義[J].廣東醫學，2023，44（3）：351-356.

[10]徐歆桐，楊沫，周歡粉，等.水通道蛋白4抗體陽性視神經脊髓炎譜系疾病相關性視神經炎患者臨床特征及預后因素分析[J].中華眼底病雜志，2022，38（12）：968-973.

[11]冉建川，馮新程，何洪海，等.靜脈注射免疫球蛋白治療糖皮質激素耐藥的NMO-ON復發患者的療效[J].國際眼科雜志，2021，21（4）：694-697.

[12]李慧，黃曉曦，李立恒，等.12例更為晚發型視神經脊髓炎譜系疾病患者臨床特點分析[J].中風與神經疾病雜志，2020，37（3）：213-218.

[13] HIROAKI N，HIDEKI E，TAIJI S，et al.Immunoadsorption plasmapheresis treatment for the recurrent exacerbation of neuromyelitis optica spectrum disorder with a fluctuating anti-aquaporin-4 antibody level[J].J Artif Organs，2018，21（3）：378-382.

[14]管陽太.視神經脊髓炎譜系疾病靶向治療策略[J].中國現代神經疾病雜志，2020，20（10）：843-847.

[15]古麗加娜提·努爾買買提，沙晶，瑪依努爾·買買提.視神經脊髓炎譜系疾病急性期患者腦脊液IL-6及IL-10的表達[J].中國實用神經疾病雜志，2022，25（10）：1245-1249.

[16]朱鑫方，王苑，烏宇波，等.治療性血漿置換對神經免疫性疾病患者血紅蛋白水平的影響分析[J].中國輸血雜志，2020，33（9）：912-914.

[17]李明月，王建平，周晨光，等.硫唑嘌呤與嗎替麥考酚酯治療晚發型視神經脊髓炎譜系疾病對比研究[J].中國實用神經疾病雜志，2021，24（21）：1869-1879.

[18]張曄瓊，呂樸，矯毓娟，等.血漿置換治療超晚發型視神經脊髓炎譜系疾病的療效分析[J].中日友好醫院學報，2020，34（3）：135-139.

[19] WWENJUAN H，LIANG W，BBAOJIANGZI Z，et al.

Effectiveness and tolerability of immunosuppressants and monoclonal antibodies in preventive treatment of neuromyelitis optica spectrum disorders： a systematic review and network meta-analysis[J].Multiple Sclerosis amp; Related Disorders，2019，35：246-252.

[20]韓夢雨，秦亞麗，矯毓娟，等.72例視神經脊髓炎相關性視神經炎患者臨床特點分析[J].海南醫學院學報，2022，28（22）：1724-1731.

（收稿日期：2023-12-15） （本文編輯：白雅茹）

*基金項目：贛州市指導性科技計劃項目（GZ2023ZSF071）

①贛州市人民醫院輸血科 江西 贛州 341000

通信作者：李慶華