營養狀態分級護理聯合團體認知行為干預在結腸癌患者術后護理中的應用

【摘要】 目的：探究營養狀態分級護理聯合團體認知行為干預在結腸癌患者術后護理中的應用價值。方法：將2022年1月—2023年6月宜春市第二人民醫院收治的80例結腸癌患者采用信封法分為對照組（40例）與研究組（40例），對照組給予常規術后護理，研究組在常規術后護理基礎上聯合營養狀態分級護理與團體認知行為干預，共干預4周。比較干預前后兩組營養狀況、癌因性疲乏、心理一致感及自我管理能力變化情況。結果：干預后，研究組患者主觀整體評估量表（PG-SGA）評分低于對照組，血清白蛋白（ALB）和前白蛋白（PA）水平均高于對照組，差異均有統計學意義（Plt;0.05）。干預后，研究組癌癥疲乏量表（CFS）評分均低于對照組，中文版心理一致感量表（SOC-13）、中文版癌癥自我管理效能感量表（SUPPH）評分均高于對照組，差異均有統計學意義（Plt;0.05）。結論：營養狀態分級護理聯合團體認知行為干預有利于改善結腸癌術后患者營養狀況和癌因性疲乏，且對提高患者心理一致感和自我管理能力有積極意義。

【關鍵詞】 營養狀態 分級護理 團體認知行為干預 結腸癌

Application of Nutritional Status Graded Nursing Combined with Group Cognitive Behavior Intervention in Postoperative Nursing of Patients with Colon Cancer/HUANG Lijuan， QIAN Wan， HUANG Le. //Medical Innovation of China， 2024， 21（16）： 0-085

[Abstract] Objective： To explore the application value of nutritional status graded nursing combined with group cognitive behavior intervention in the postoperative nursing of patients with colon cancer. Method： A total of 80 patients with colon cancer admitted to the Second People's Hospital of Yichun from January 2022 to June 2023 were divided into control group （40 cases） and study group （40 cases） by envelope method. The control group was given routine postoperative nursing， and the study group was given nutritional status graded nursing and group cognitive behavior intervention on the basis of routine postoperative nursing， and both groups were intervened for 4 weeks. The nutritional status， cancer-related fatigue， psychological consistency and self-management ability of the two groups were compared before and after intervention. Result： After intervention， the patient-generated subjective global assessment （PG-SGA） score in study group was lower than that in control group， the levels of serum albumin （ALB） and prealbumin （PA） were higher than those in control group， the differences were statistically significant （Plt;0.05）. After intervention， the scores of cancer fatigue scale （CFS） in study group were lower than those in the control group， while the scores of Chinese version of sense of consistency scale-13 （SOC-13） and scores of Chinese version of strategies used by people to promote health （SUPPH） were higher than those in control group， the differences were statistically significant （Plt;0.05）. Conclusion： The combination of nutritional status graded nursing and group cognitive behavior intervention can help to improve the nutritional status and cancer-related fatigue in patients after colon cancer surgery， and it has positive significance on enhancing the psychological consistency and self-management ability of patients.

[Key words] Nutritional status Graded nursing Group cognitive behavior intervention Colon cancer

First-author's address： Department of Physical Examination， the Second People's Hospital of Yichun， Yichun 336000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2024.16.017

結腸癌發病率和死亡率較高，手術是其治療的有效方式，但由于該病患者消化吸收功能較差，機體長期處于慢性消耗狀態，加上術后代謝異常等因素影響，患者常面臨嚴重營養不良風險[1]。此外，受手術創傷、疼痛及排便方式改變等因素影響，大部分結腸癌患者生理和心理應激反應明顯，加上部分患者對疾病認知不足，導致患者術后易產生持續性疲乏[2]。因此，加強結腸癌患者術后營養和心理護理對改善患者手術結局、提高患者生存質量有重要意義。傳統功能制護理以加強患者術后營養、改善患者臨床癥狀為主要內容，護理措施缺乏個性化，且對患者認知情緒調節不足，護理效果欠佳。營養狀態分級護理根據患者病情及營養狀況為患者進行個體化評估，根據評估結果對不同級別患者進行針對性營養干預，對提高患者營養狀態有積極意義[3]。團體認知行為干預將團體情景與認知行為療法相結合，旨在改善患者疾病態度、提高患者自我管理水平[4]。本研究將營養狀態分級護理聯合團體認知行為干預應用于結腸癌患者的術后護理中，旨在探討其在結腸癌患者術后干預中的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

對宜春市第二人民醫院2022年1月—2023年6月收治的80例行結腸癌根治術的患者進行研究，納入標準：（1）符合結腸癌診斷并經病理確診[5]；（2）預估生存期≥1年；（3）年齡30～60歲；（4）手術順利，無腸穿孔、吻合口瘺等嚴重并發癥；（5）神志清楚且精神正常。排除標準：（1）病灶發生遠處轉移；（2）既往進行過胃腸道相關手術；（3）合并直腸癌、腸結核、腸息肉等其他胃腸道疾病；（4）術前進行過放化療治療；（5）合并尿毒癥、肝硬化等其他系統疾??；（6）復發腫瘤。通過信封法分為兩組，各40例。本研究經患者及家屬知情同意，并經宜春市第二人民醫院醫學倫理委員會審批通過。

1.2 方法

1.2.1 對照組 給予常規術后護理包括，（1）營養管理：囑患者飲食以營養豐富的易消化食物為主，逐漸從流質向半流質、普食過渡。（2）密切觀察患者手術部位皮膚情況及病情變化。（3）指導患者進行自主肛門訓練、體位訓練等。（4）講解結腸癌及術后護理相關知識，造口患者向其講解造口袋更換及維護方法。連續干預4周。

1.2.2 研究組 在以上內容基礎上聯合營養狀態分級護理及團體認知行為干預。具體措施，（1）營養狀態分級護理，①營養篩查及風險評估：使用患者主觀整體評估量表（PG-SGA）對兩組術前、術后營養狀況進行篩查。PG-SGA由7個項目組成，總分35分，3分及以下為無/輕度營養不良，4～8分為中度營養不良，9分及以上為重度營養不良[6]。②營養管理：a.術前，根據營養篩查結果，對于無或輕度營養不良患者以進行健康教育為主，指導患者保持原有飲食習慣的同時忌食辛辣、油膩等刺激性食物。對于中度患者，在對患者進行健康教育的同時，指出并糾正患者不良飲食習慣，告知患者多攝入牛奶、胡蘿卜等高蛋白、高維生素、易消化食物，糖尿病患者嚴格控制糖分攝入，并根據患者體質指數適當補充魚、蝦等高脂肪食物。對于重度營養不良患者，在以上內容基礎上根據患者具體情況遵醫囑給予腸內營養乳劑（生產廠家：費森尤斯卡比華瑞制藥有限公司，批準文號：國藥準字H20020589，規格：500 mL/瓶），口服或鼻胃管喂養、腸內營養混懸液[生產廠家：紐迪希亞制藥（無錫）有限公司，批準文號：國藥準字H20010285，規格：500 mL]，口服或鼻胃管喂養；此外，根據患者具體需求和實際情況增加腸外營養，包括人血白蛋白（生產廠家：深圳市衛光生物制品股份有限公司，批準文號：國藥準字S10960055，規格：10 g/瓶；20 g/d，靜脈滴注）、氨基酸（生產廠家：江蘇正大豐海制藥有限公司，批準文號：國藥準字H32026033，規格：500 mL∶14.97 g；500 mL/d，靜脈滴注）等靜脈營養液，要求每日補充總熱量約為35 kcal/kg。b.術后，術后48 h內給予腸外靜脈營養支持治療，待患者肛門排氣排便后指導患者進食豆漿、米湯等流質飲食，并對患者營養狀況進行再次評估，依據患者營養不良嚴重程度及個體耐受情況逐步增加高蛋白、營養豐富的半流質飲食及普食。對于營養不良患者注意飲食搭配，蛋白質、維生素及脂肪攝入比以3∶4∶3為宜，并根據情況給予適量腸內及靜脈營養補充劑；對于進食困難、嚴重營養不良患者給予鼻-空腸營養管，少量多次注入腸內營養制劑。術后每3天對患者營養狀態進行復測，調整營養不良患者飲食管理方案。（2）團體認知行為干預，①入院至術前：a.成立干預小組，以病房為單位成立團體認知行為干預小組，引導小組成員之間相互介紹。b.開展同伴交流會，鼓勵病友之間相互交流，在交流過程中觀察患者情緒和心理變化，對于存在失望、害怕等消極心理患者給予面對面交流，鼓勵患者積極表達內心感受，并邀請小組成員講述既往經歷。c.開展小組健康知識大會，邀請小組成員用自己的語言講述疾病知識，護士對其所講知識點進行補充、糾正和完善。且護士在講解過程中通過提問等方式加強與團隊成員的互動，并了解患者對疾病及自身的認知情況，對于存在錯誤、消極認知的患者，糾正其錯誤認知并引導患者回顧既往經歷，在既往事件中發現自身閃光點。②術后：a.團隊康復管理，每日進行30～60 min小組鍛煉，鼓勵組員之間相互指導和學習康復鍛煉、造口管理方法和技巧，對于消極鍛煉、對鍛煉及造口管理持悲觀態度患者，鼓勵組員之間相互支持和安慰。b.認知行為訓練，通過指導小組成員感受自身及其周圍生活方式對其進行正念引導練習，并鼓勵小組成員之間尋找共同愛好，通過下象棋、聽音樂、拍短視頻等方式放松心情。c.制訂術后康復計劃，制訂患者個體干預計劃并在小組內分享，小組成員相互監督和鼓勵，督促彼此干預計劃完成進度。連續干預4周。

1.3 觀察指標與評價標準

（1）營養狀況：使用PG-SGA及預后營養指數對兩組主觀營養狀況進行比較。同時于干預前后使用全自動生化分析儀（BLA-300，珠海高瑞特醫療科技有限公司）采用溴甲酚綠法檢測兩組患者血清白蛋白（ALB）和前白蛋白（PA）水平，試劑盒購自上海申能-德賽診斷技術有限公司。（2）癌因性疲乏：于干預前后使用癌癥疲乏量表（CFS）對兩組癌因性疲乏情況進行比較。CFS由軀體、情感及認知疲乏3個維度共15個條目組成，每個條目根據患者疲乏嚴重程度記為0～4分，總分60分，得分與患者疲乏程度成正比[7]。（3）心理一致感：于干預前后采用中文版心理一致感量表（SOC-13）對兩組患者心理一致感進行比較。中文版SOC-13由可理解感、可控制感、意義感3個維度共13個條目組成，每個條目記為1～7分，總分91分，得分與患者心理一致感水平成正比[8]。（4）自我管理能力：比較干預前后兩組中文版癌癥自我管理效能感量表（SUPPH）得分情況。SUPPH由正性態度、自我減壓、自我決策3個方面內容組成，共28個條目，每個條目1～5分，總分140分，評分越高患者自我管理能力越強[9]。

1.4 統計學處理

采用SPSS 23.0分析數據。計量資料以（x±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對t檢驗；計數資料以率（%）表示，采用字2檢驗。以Plt;0.05表明差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組基線資料比較

對照組（40例）男23例，女17例；年齡30～60歲，平均（45.29±11.37）歲；分期：Ⅰ期11例，Ⅱ期18例，Ⅲ期11例；部位：升結腸15例，橫結腸4例，降結腸9例，乙狀結腸12例；病灶直徑2～6 cm，平均（4.38±1.07）cm；體重指數17～23 kg/m2，平均（20.26±2.15）kg/m2。研究組（40例）男21例，女19例；年齡30～60歲，平均（44.82±10.04）歲；分期：Ⅰ期12例，Ⅱ期18例，Ⅲ期10例；部位：升結腸14例，橫結腸6例，降結腸11例，乙狀結腸9例；病灶直徑2～6 cm，平均（4.02±1.37）cm；體重指數17～24 kg/m2，平均（20.83±2.94）kg/m2。兩組基線資料比較，差異均無統計學意義（Pgt;0.05），具有可比性。

2.2 兩組營養狀況比較

干預前，兩組PG-SGA評分及ALB、PA水平比較，差異均無統計學意義（Pgt;0.05）；干預后，PG-SGA評分較干預前均降低，ALB、PA水平均較干預前升高，且研究組PG-SGA評分低于對照組，ALB、PA水平均高于對照組，差異均有統計學意義（Plt;0.05）。見表1。

2.3 兩組癌因性疲乏程度（CFS）比較

干預前，兩組CFS各維度評分比較，差異均無統計學意義（Pgt;0.05）；干預后，兩組CFS各維度評分均降低，且研究組均低于對照組，差異均有統計學意義（Plt;0.05）。見表2。

2.4 兩組心理一致感（SOC-13）比較

干預前，兩組中文版SOC-13各維度評分比較，差異均無統計學意義（Pgt;0.05）；干預后，兩組中文版SOC-13各維度評分均升高，且研究組均高于對照組，差異均有統計學意義（Plt;0.05）。見表3。

2.5 兩組自我管理能力（SUPPH）比較

干預前，兩組中文版SUPPH各維度評分比較，差異均無統計學意義（Pgt;0.05）；干預后，兩組SUPPH各維度評分均升高，且研究組均高于對照組，差異有統計學意義（Plt;0.05）。見表4。

3 討論

消化系統癌癥患者大多伴有嚴重營養不良狀況，結腸癌術后患者食欲下降，加上疼痛、出血、應激等因素影響，營養不良發生率處于較高水平，嚴重影響患者疾病康復進展[10]。PG-SGA及ALB、PA是評估患者營養狀況常用工具和指標[11-12]。本研究干預后研究組PG-SGA評分低于對照組，ALB、PA水平均高于對照組，表明營養狀態分級護理聯合團體認知行為干預有利于改善結腸癌術后患者營養狀況。分析原因，王芳[13]研究表明術前營養篩查有利于改善結腸癌患者術后營養狀況，本研究應用PG-SGA對兩組患者營養狀況進行篩查，識別輕、中、重度營養不良患者，并對其進行健康教育、改變原有不良飲食習慣、進行飲食補充和調整等方面的指導和干預，個體化、多方面地改善患者營養狀況。此外，術后早期全腸外無法滿足結腸癌患者營養需求[14]，本研究應用營養狀態分級護理在患者術后48 h內給予腸外靜脈營養支持治療，待患者肛門排氣排便后根據患者營養不良嚴重程度及個體耐受情況給予腸內、腸外營養相結合方式對患者進行飲食管理，在促進患者胃腸道功能恢復的同時，改善患者的營養狀況。

Smith等[15]研究表明，癌因性疲乏是癌癥患者普遍存在的癥狀，嚴重影響患者身心健康。心理一致感作為一種心理保護機制，反映患者面對疾病的壓力應對能力[16]。本研究干預后研究組CFS評分均低于對照組、中文版SOC-13評分均高于對照組，表明營養狀態分級護理聯合團體認知行為干預有利于改善結腸癌術后患者癌因性疲乏、提高其心理一致感。分析原因，癌因性疲乏和心理一致感與患者認知水平、負面情緒等密切相關[17]，本研究應用團體認知行為干預建立團隊行為干預小組，在小組內開展同伴交流會、舉辦觀影大會及認知行為訓練等，鼓勵病友之間相互交流，形成同伴支持效應，使患者與其他小組成員之間產生情感共鳴，緩解患者因緊張、焦慮等導致的癌因性疲乏；同時通過提問、回顧既往經歷、正念引導練習等方式糾正患者錯誤認知，提升患者自身認同感和壓力應對能力，從而提高其心理一致感。再者，翟軍亞等[18]研究表明，癌癥患者疲乏程度與其膳食質量呈正相關，本研究應用營養狀態分級護理對結腸癌患者術前、術后營養狀況進行評估和管理，提高患者營養狀態的同時改善患者癌因性疲乏程度。

本研究干預后研究組SUPPH評分均高于對照組，表明營養狀態分級護理聯合團體認知行為干預有利于提高結腸癌術后患者的自我管理能力。分析原因，同伴支持與患者自我管理能力密切相關[19]，本研究應用團體認知行為干預在康復鍛煉時鼓勵組員之間相互指導和學習，對于消極鍛煉及對鍛煉持悲觀態度患者，鼓勵組員之間相互支持和安慰；同時，鼓勵小組成員之間尋找共同愛好，通過下象棋、聽音樂、拍短視頻等方式放松心情，使患者與病友之間建立良好同伴關系，相互提供信息、情感支持，調動患者對生活和疾病治療的積極性，從而提高其自我管理能力[20]。此外，本研究為患者制訂個體干預計劃，并鼓勵小組成員相互監督，督促彼此干預計劃完成進度，從而提高患者自我管理能力。

綜上所述，營養狀態分級護理聯合團體認知行為干預有利于改善結腸癌術后患者營養狀況和癌因性疲乏，且對提高患者心理一致性和自我管理能力有積極意義，可廣泛應用于臨床。

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（收稿日期：2023-12-28） （本文編輯：白雅茹）

①宜春市第二人民醫院體檢科 江西 宜春 336000

②宜春市第二人民醫院普外科 江西 宜春 336000

③宜春市第二人民醫院中醫內科 江西 宜春 336000

通信作者：黃麗娟