經(jīng)括約肌肛瘺患者行改良括約肌間瘺管結(jié)扎術(shù)治療后臨床癥狀及肛門功能變化分析

【摘要】目的 探討改良括約肌間瘺管結(jié)扎術(shù)治療經(jīng)括約肌肛瘺患者對(duì)其臨床癥狀、肛門功能、各項(xiàng)評(píng)分及預(yù)后的影響。方法 選取2020年12月至2022年12月盱眙縣人民醫(yī)院收治的70例經(jīng)括約肌肛瘺患者進(jìn)行前瞻性研究，依據(jù)所行術(shù)式分為甲組（36例）與乙組（34例）。甲組患者接受切開掛線術(shù)治療，乙組患者接受改良括約肌間瘺管結(jié)扎術(shù)，兩組患者均于術(shù)后持續(xù)隨訪1年。比較兩組患者術(shù)后1個(gè)月臨床療效，隨訪1年內(nèi)復(fù)發(fā)率，術(shù)后1、3、7 d臨床癥狀，術(shù)前及術(shù)后1個(gè)月視覺模擬量表（VAS）疼痛評(píng)分、Wexner肛門失禁評(píng)分（WIS）、肛門失禁嚴(yán)重度指數(shù)（FISI），以及術(shù)前及術(shù)后1年肛管壓力。結(jié)果 與甲組總有效率（77.78%）比較，乙組總有效率（97.06%）較高（Plt;0.05）；兩組隨訪1年內(nèi)復(fù)發(fā)率相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）；術(shù)后1～7 d兩組患者創(chuàng)面出血、肛門墜脹及尿潴留評(píng)分均呈逐漸降低趨勢(shì)，且乙組均低于甲組；與術(shù)前比，術(shù)后1個(gè)月兩組患者VAS疼痛評(píng)分及WIS、FISI評(píng)分均降低，且乙組均低于甲組（均Plt;0.05）；與術(shù)前比，術(shù)后1年兩組患者肛管靜息壓及甲組肛管排便壓降低，乙組術(shù)后1年肛管排便壓高于甲組（均Plt;0.05）；兩組肛管靜息壓組間、肛管最大收縮壓術(shù)前與術(shù)后1年組間比較，以及兩組患者肛管最大收縮壓組內(nèi)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Pgt;0.05）。結(jié)論 經(jīng)括約肌肛瘺患者行改良括約肌間瘺管結(jié)扎術(shù)可進(jìn)一步提高臨床療效，且相較于切開掛線術(shù)，其對(duì)于肛管壓力影響更小，并能夠有效減輕疼痛程度，改善肛門功能，減輕大便失禁情況，預(yù)后良好。

【關(guān)鍵詞】經(jīng)括約肌肛瘺 ; 切開掛線術(shù) ; 改良括約肌間瘺管結(jié)扎術(shù) ; 肛門功能

【中圖分類號(hào)】R657.1+6 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2096-3718.2024.11.0001.03

DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2024.11.001

經(jīng)括約肌肛瘺是肛瘺的常見分型，其發(fā)病率雖相對(duì)較低，但如不及時(shí)進(jìn)行治療，則容易復(fù)發(fā)感染。手術(shù)是肛瘺的主要治療手段，切開掛線術(shù)操作簡(jiǎn)單，療效良好，但同樣具有創(chuàng)面較大、損傷較為嚴(yán)重等缺點(diǎn)[1]。括約肌間瘺管結(jié)扎術(shù)是通過(guò)在內(nèi)外括約肌之間的間隙進(jìn)行結(jié)扎并切斷瘺管，從而閉合內(nèi)口，阻止直腸內(nèi)感染來(lái)源，搔刮并清除外部殘余瘺管內(nèi)壞死組織，經(jīng)引流達(dá)到愈合的一種術(shù)式，但由于其僅對(duì)瘺管進(jìn)行結(jié)扎，而不切除內(nèi)口導(dǎo)致其術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)較高，且在不同肛瘺分型中治愈率差異較大，而改良術(shù)式則在其基礎(chǔ)上切除括約肌外段瘺管，并對(duì)內(nèi)口進(jìn)行縫合，可進(jìn)一步改善其臨床效果[2]。基于此，本研究旨在探討改良括約肌間瘺管結(jié)扎術(shù)治療經(jīng)括約肌肛瘺的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年12月至2022年12月盱眙縣人民醫(yī)院收治的70例經(jīng)括約肌肛瘺患者進(jìn)行前瞻性研究，依據(jù)所行術(shù)式分為甲組（36例）與乙組（34例）。甲組中男、女性患者分別為23、13例；年齡30～56歲，平均（45.01±5.08）歲；病程20～70個(gè)月，平均（50.29±6.74）個(gè)月；瘺管長(zhǎng)度25～36 mm，平均（29.47±2.56） mm。乙組中男、女性患者分別為24、10例；年齡31～57歲，平均（46.32±5.19）歲；病程19～68個(gè)月，平均（48.95±6.23）個(gè)月；瘺管長(zhǎng)度24～35 mm，平均（29.13±2.51） mm。兩組患者一般資料經(jīng)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），組間具有可比性。診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《實(shí)用肛瘺治療學(xué)》 [3]中經(jīng)括約肌肛瘺的診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴與上述診斷標(biāo)準(zhǔn)相符合，并經(jīng)影像學(xué)診斷確診；⑵耐受手術(shù)治療；⑶免疫功能正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴瘺管尚未完全成型；⑵合并其他腸道疾病或肛門手術(shù)史；⑶特異性體質(zhì)。本研究經(jīng)盱眙縣人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核并批準(zhǔn)后實(shí)施，患者簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方法 甲組患者接受切開掛線術(shù)治療，手術(shù)當(dāng)天早晨以溫生理鹽水灌腸清潔腸道，麻醉方式為腰麻，麻醉生效后，選擇俯臥位，于肛瘺外口置入探針并從內(nèi)口穿出，在準(zhǔn)確定位內(nèi)口后沿探針切開全部瘺管，如確認(rèn)瘺管走行至外括約肌深部以下，可直接切開，瘺管走行較深者可切開內(nèi)外口之間皮膚與淺部肌肉，深部肌肉實(shí)掛橡皮筋行慢性切割，確認(rèn)無(wú)活動(dòng)性出血后以無(wú)菌紗布對(duì)創(chuàng)口進(jìn)行包扎固定。乙組患者接受改良括約肌間瘺管結(jié)扎術(shù)，術(shù)前準(zhǔn)備和麻醉方式均同甲組，麻醉生效后，選擇俯臥位，以過(guò)氧化氫溶液（廣東南國(guó)藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H44024859，規(guī)格：3%）稀釋液及探針明確瘺管走行及肛瘺內(nèi)口情況，確認(rèn)患者無(wú)其他瘺管后，于括約肌間溝作1.5～2.0 cm弧形切口，沿內(nèi)外括約肌間溝對(duì)瘺管進(jìn)行分離、離斷，對(duì)內(nèi)括約肌瘺管斷端以可吸收線進(jìn)行貫穿縫扎，對(duì)于外側(cè)瘺管，行包繞外口的隧道式手術(shù)切口游離瘺管至括約肌間將瘺管剔除，3-0可吸收線縫合括約肌間溝外括約肌處的缺損，內(nèi)外括約肌間弧形切口予以逐層間斷縫合。

所有患者術(shù)后均控制排便24 h，并接受3 d的預(yù)防性抗感染性治療，持續(xù)保持排便通暢，并保持肛門局部清潔，每日以稀釋后聚維酮碘溶液對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行清潔，并觀察創(chuàng)面是否有并發(fā)癥，持續(xù)隨訪1年。

1.3 觀察指標(biāo) ⑴臨床療效、復(fù)發(fā)率：對(duì)術(shù)后1個(gè)月治療效果進(jìn)行評(píng)估，分為痊愈：膿腫、疼痛等臨床癥狀體征完全消失，且創(chuàng)面完全愈合；顯效：相關(guān)臨床癥狀基本消失，體征顯著改善，創(chuàng)面愈合期間可能出現(xiàn)感染或出血等輕微反應(yīng)；有效：相關(guān)臨床癥狀、體征有所好轉(zhuǎn)，但創(chuàng)面尚未愈合；無(wú)效：相關(guān)臨床癥狀、體征無(wú)好轉(zhuǎn)，且創(chuàng)面仍有分泌物溢出[3]。總有效率=痊愈率+顯效率+有效率。記錄患者術(shù)后隨訪1年中經(jīng)括約肌肛瘺復(fù)發(fā)情況。⑵臨床癥狀：以Likert 4級(jí)評(píng)分法[4]評(píng)估患者術(shù)后1、3、7 d創(chuàng)面出血、肛門墜脹、尿潴留等癥狀，每項(xiàng)癥狀按照嚴(yán)重程度分為0、2、4、6分，患者得分越高則代表臨床癥狀越嚴(yán)重。⑶各項(xiàng)評(píng)分：分別于術(shù)前與術(shù)后1個(gè)月采用視覺模擬量表（VAS） [5]疼痛評(píng)分評(píng)估患者疼痛情況，VAS疼痛評(píng)分總分10分，分值越高則代表疼痛程度越高；采用Wexner肛門失禁評(píng)分（WIS） [6]評(píng)估患者肛門功能，WIS總分20分，分值越低則代表肛門功能越好；采用肛門失禁嚴(yán)重度指數(shù)（FISI） [7]評(píng)估患者大便失禁程度，F(xiàn)ISI總分3分，分值越高則代表大便失禁程度越嚴(yán)重。⑷肛管壓力：于術(shù)前及術(shù)后1年以生物反饋儀（南京偉思醫(yī)療科技股份有限公司，型號(hào)：SA9803）測(cè)量肛管靜息壓、肛管最大收縮壓、肛管排便壓水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以[例（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)量資料經(jīng)S-W法檢驗(yàn)證實(shí)符合正態(tài)分布，用（ x ±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，手術(shù)前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效、復(fù)發(fā)率比較 與甲組總有效率（77.78%）比較，乙組總有效率（97.06%）較高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）；兩組隨訪1年內(nèi)復(fù)發(fā)率相比，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Pgt;0.05），見表1。

2.2 兩組患者臨床癥狀評(píng)分比較 術(shù)后1～7 d兩組患者創(chuàng)面出血、肛門墜脹及尿潴留評(píng)分均逐漸降低，且乙組均低于甲組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05），見表2。

2.3 兩組患者VAS疼痛評(píng)分及WIS、FISI評(píng)分比較 與術(shù)前比，術(shù)后1個(gè)月兩組患者VAS疼痛評(píng)分及WIS、FISI評(píng)分均降低，且乙組均低于甲組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05），見表3。

2.4 兩組患者肛管壓力比較 與術(shù)前比，術(shù)后1年兩組患者肛管靜息壓及甲組肛管排便壓降低，且乙組術(shù)后1年肛管排便壓高于甲組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05），見表4。

3 討論

切開掛線術(shù)是肛瘺臨床治療的傳統(tǒng)術(shù)式，至今為止仍在臨床廣泛應(yīng)用，但其術(shù)后創(chuàng)面愈合時(shí)間較長(zhǎng)，疼痛感較為持久，易損傷肛門括約肌。

改良括約肌間瘺管結(jié)扎術(shù)在原有術(shù)式的基礎(chǔ)上進(jìn)一步對(duì)瘺管封閉內(nèi)口進(jìn)行結(jié)扎切斷，從而在避免損傷肛門括約肌的同時(shí)降低其復(fù)發(fā)可能[8]。本研究結(jié)果顯示，與甲組比，乙組總有效率較高，術(shù)后1～3 d臨床癥狀評(píng)分均更低；而兩組術(shù)后復(fù)發(fā)率相比，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這表明經(jīng)括約肌肛瘺患者行改良括約肌間瘺管結(jié)扎術(shù)可進(jìn)一步提高臨床療效，改善術(shù)后癥狀。分析其原因可能是由于改良術(shù)式并未改變基礎(chǔ)術(shù)式及減少對(duì)括約肌及肛門功能形成損傷的基本理念，在切除瘺管的同時(shí)對(duì)內(nèi)部炎癥組織進(jìn)行清理，為術(shù)后愈合營(yíng)造良好條件[9]，但本研究中，乙組復(fù)發(fā)率相對(duì)較低，一方面可能是由于個(gè)體差異所致，另一方面也可能與術(shù)式有關(guān)，但由于本次研究納入對(duì)象較少，導(dǎo)致并未探明造成差異具體原因，有待后續(xù)進(jìn)一步深入研究。

經(jīng)括約肌肛瘺必須進(jìn)行手術(shù)治療，而手術(shù)會(huì)對(duì)肛門括約肌造成一定損傷，且術(shù)后創(chuàng)傷愈合所形成的瘢痕也會(huì)對(duì)括約肌造成一定影響，影響肛門功能。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后1個(gè)月乙組VAS疼痛評(píng)分及WIS、FISI評(píng)分均低于甲組；與術(shù)前比，術(shù)后1年兩組患者肛管靜息壓均降低，甲組肛管排便壓降低，乙組患者術(shù)后1年肛管排便壓高于甲組，這表明改良括約肌間瘺管結(jié)扎術(shù)相較于切開掛線術(shù)對(duì)于肛管壓力影響更小，并能減輕疼痛程度，改善肛門功能，控制大便失禁。分析其原因可能是由于，改良括約肌間瘺管結(jié)扎術(shù)對(duì)遠(yuǎn)端瘺管進(jìn)行完整剔除，盡可能減少術(shù)式對(duì)于括約肌的損傷，且以包繞外口的隧道式手術(shù)切口游離瘺管至括約肌間，避免肛緣內(nèi)側(cè)切口，降低縫合切口術(shù)后積血、裂開風(fēng)險(xiǎn)，從而使術(shù)后愈合更佳，減少創(chuàng)傷愈合瘢痕對(duì)括約肌的影響，其術(shù)式改良均意在盡可能減少手術(shù)創(chuàng)傷，減低術(shù)后疼痛感，減少術(shù)式對(duì)于肛門功能的影響[10]。

綜上，經(jīng)括約肌肛瘺患者行改良括約肌間瘺管結(jié)扎術(shù)可進(jìn)一步提高臨床療效，且相較于切開掛線術(shù)，其對(duì)于肛管壓力影響更小，并能有效減輕疼痛程度，改善肛門功能，減輕大便失禁情況，預(yù)后良好，具有廣闊的臨床應(yīng)用前景。

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作者簡(jiǎn)介：王洪超，碩士研究生，副主任醫(yī)師，研究方向：肛腸外科。