超聲引導內側與外側入路持續髂筋膜間隙阻滯對全髖關節置換術患者鎮痛效果的影響

【摘要】目的 探討超聲引導下不同入路持續髂筋膜間隙阻滯（FICB）對全髖關節置換術（THA）患者神經阻滯情況、疼痛情況及炎癥應激指標水平的影響。方法 回顧性分析蘇州市中醫醫院2021年12月至2023年12月收治的79例接受THA治療的患者的臨床資料，所有患者術中均行超聲引導下FICB麻醉，根據不同入路方式分為外側入路組（39例）、內側入路組（40例）。兩組患者均于術后觀察48 h。比較兩組患者神經阻滯情況，術后24、48 h靜息、活動時視覺模擬評分（VAS）疼痛評分，術前、術后24 h炎癥應激指標，術后24、48 h神經阻滯滿意度。結果 與外側入路組比，內側入路組患者導管再固定發生率降低，導管放置時間縮短，導管放置深度延長，術后48 h羅哌卡因用量減少；術后24、48 h兩組患者靜息、活動時VAS疼痛評分均降低，且內側入路組均低于外側入路組；與術前比，術后24 h兩組患者血清C-反應蛋白（CRP）、皮質醇（Cor）、P物質（SP）、前列腺素E2（PGE2）水平均升高，但內側入路組均低于外側入路；術后24、48 h內側入路組股外側皮神經滿意度均高于外側入路組（均Plt;0.05）。結論 在THA中，相較于外側入路，應用超聲引導下內側入路持續FICB方案可減少羅哌卡因用量，置管更具優勢，且更有利于減輕患者炎癥應激反應及疼痛，同時股外側皮神經阻滯滿意度更高。

【關鍵詞】超聲 ; 內側入路 ; 外側入路 ; 髂筋膜間隙阻滯 ; 全髖關節置換術 ; 神經阻滯

【中圖分類號】R323.4+5 【文獻標識碼】A 【文章編號】2096-3718.2024.11.0142.03

DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2024.11.044

全髖關節置換術（THA）是目前針對髖部疾病效果較好的手術之一，但其創傷較大且疼痛明顯，有效的疼痛管理措施對于改善預后至關重要。THA患者術中應用超聲引導下髂筋膜間隙阻滯（FICB）借助超聲實時解剖定位將麻醉藥物注射進間隙中，發揮對股神經、股外側皮神經的阻滯作用，可取得較好的鎮痛效果[1]。其中經股外側入路與內側入路均為臨床常用的入路方式，外側入路具備較清晰的術中視野，可充分顯露髖關節前方和近端股骨，但距離髖關節后方較遠，可能會妨礙手術操作、影響消毒區域等問題[2]。內側入路距離神經分支較近，操作過程中更容易達到置管要求[3]，但其臨床應用時間尚短，是否優于外側入路尚需深入研究。基于此，本研究旨在探討超聲引導下不同入路持續FICB對THA患者的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析蘇州市中醫醫院2021年12月至2023年12月收治的79例接受THA治療的患者的臨床資料，所有患者術中均行超聲引導下FICB麻醉，根據不同入路方式分為兩組。外側入路組（39例）患者男性22例，女性17例；年齡48～75歲，平均（63.07±5.16）歲；美國麻醉醫師協會（ASA） [4]分級Ⅰ級20例、Ⅱ級19例；合并癥：高血脂6例，糖尿病14例，高血壓13例。內側入路組（40例）患者男性21例，女性19例；年齡49～76歲，平均（62.85±5.20）歲；ASA分級Ⅰ級19例、Ⅱ級21例；合并癥：高血脂5例，糖尿病15例，高血壓14例。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（Pgt;0.05），可比。診斷標準：符合《實用骨科學》 [5]中的相關診斷標準。納入標準：⑴符合上述診斷標準；⑵符合THA手術指征，且為初次手術；⑶經臨床確診為股骨頸骨折、股骨頭壞死等關節病變等。排除標準：⑴對局部麻醉藥物存在過敏；⑵髖關節解剖結構異常；⑶合并嚴重膝關節畸形等。本研究經蘇州市中醫醫院醫學倫理委員會批準。

1.2 麻醉方法 兩組患者術前接受常規檢查，合并基礎性疾病的患者給予對癥治療，常規禁食禁飲，進入手術室后開通靜脈通道，監測各項生命體征，給予面罩吸氧。患者保持仰臥位，靜脈注射0.02 mg/kg體質量咪達唑侖注射液（江蘇恩華藥業股份有限公司，國藥準字H10980025，規格：2 mL∶10 mg）、0.8 μg/kg體質量枸櫞酸舒芬太尼注射液（國藥集團工業有限公司廊坊分公司，國藥準字H20203713，規格：2 mL∶100 μg），鎮靜。消毒鋪巾后，使用高頻超聲（湖南半陀醫療科技有限公司，型號：BT-RUS-T200）探頭清晰顯示腹股溝韌帶周圍結構，外側入路組以平面內技術自股外側進針，避開股動脈，顯示針尖到達髂筋膜間隙后，回抽并注入0.9%的氯化鈉注射液，觀察液體呈梭形擴散狀態，間隙擴大后，固定鋼針后置入套管，退出穿刺針，置入導管并固定。內側入路組以平面內技術自股內側進針，其余操作與外側入路組一致。阻滯麻醉起效后開始麻醉誘導，以0.3 μg/kg體質量的枸櫞酸舒芬太尼注射液、1.0～2.5 mg/kg體質量的丙泊酚乳狀注射液（西安力邦制藥有限公司，國藥準字H19990282，規格：20 mL∶0.2 g）、0.03 mg/kg體質量的咪達唑侖注射液、0.2 mg/kg體質量的苯磺順阿曲庫銨注射液（浙江仙琚制藥股份有限公司，國藥準字H20223612，規格：5 mL∶10 mg），術中以0.05～0.2 μg/（kg·h）枸櫞酸舒芬太尼維持麻醉。術后予0.5 mg硫酸阿托品注射液（海南制藥廠有限公司制藥二廠，國藥準字H41025476，規格：1 mL∶0.5 mg）、200 mL的0.2%注射用鹽酸羅哌卡因（廣州一品紅制藥有限公司，國藥準字H20233822，規格：10 mL∶100 mg）進行神經阻滯自控鎮痛，以5 mL/h為基本劑量，按壓2 mL/次，持續48 h，然后拔除筋膜間隙導管。術后均觀察48 h。

1.3 觀察指標 ⑴神經阻滯情況。記錄兩組導管再固定情況、導管放置時間、導管放置深度、超聲準備和成像時間、穿刺注藥時間、術后48 h羅哌卡因用量。⑵疼痛情況。使用視覺模擬量表（VAS） [6]疼痛評分評估患者術后24、48 h靜息、活動時疼痛程度，總分0～10分，得分高低與疼痛程度成正比。⑶炎癥應激指標。于術前、術后24 h，取兩組患者空腹靜脈血標本4 mL，離心（3 500 r/min，15 min），取上層血清，以免疫比濁法檢測血清C-反應蛋白（CRP），以酶聯免疫吸附試驗檢測血清皮質醇（Cor），采用放射免疫法檢測血清P物質（SP）、前列腺素E2（PGE2）水平。⑷神經阻滯滿意度。分別于術后24、48 h，使用22 G鈍頭對股外側皮神經、股神經支配區域進行痛覺檢驗，分值0～2分，0或1分時則表示阻滯效果滿意[7]。阻滯效果總滿意率=[（0分+1分）例數/總例數]×100%。

1.4 統計學方法 采用SPSS 26.0統計學軟件進行數據分析，計量資料經S-W法檢驗證實符合正態分布，且方差齊，以（ x ±s）表示，組間比較使用獨立樣本t檢驗，術前術后比較使用配對t檢驗計；計數資料以[例（%）]表示，采用χ2檢驗或Fisher精確概率檢驗。 Plt;0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者神經阻滯情況比較 與外側入路組比，內側入路組患者導管再固定發生率降低，導管放置時間縮短，導管放置深度延長，術后48 h羅哌卡因用量減少，差異均有統計學意義（均Plt;0.05），見表1。

2.2 兩組患者靜息、活動時VAS疼痛評分比較 術后24、48 h兩組患者靜息、活動時VAS疼痛評分均降低，且內側入路均低于外側入路，差異均有統計學意義（均Plt;0.05），見表2。

2.3 兩組患者炎癥應激指標比較 與術前比，術后24 h兩組患者炎癥應激指標水平均升高，但內側入路均低于外側入路，差異均有統計學意義（均Plt;0.05），見表3。

2.4 兩組患者神經阻滯滿意度比較 術后24、48 h內側入路組股外側皮神經滿意度均高于外側入路組，差異均有統計學意義（均Plt;0.05），見表4。

3 討論

THA手術創傷大，患者疼痛劇烈，FICB可有效阻斷神經系統支配區域的感覺運動功能傳遞，減少傷害性的刺激傳導，發揮鎮痛目的。FICB的進針方式有外側入路和內側入路兩種方式，傳統的外側入路無法滿足THA術患者的鎮痛需求，具有一定局限性。

超聲引導下內側入路FICB輔以水分離技術，能夠提升定位準確性，整個置管的過程具備方便、安全性高等優勢，不需反復對導管位置進行調整，可減少導管再固定情況；與外側入路相比，內側入路留置導管深度能達到10 cm以上，其擴散情況更為明顯，能夠在保持鎮痛、鎮靜作用基礎上減少麻醉藥使用量，距離神經分支更近，鎮痛效果更好，且可以實現較好的股外側皮神經阻滯，但FICB內、外側入路均為通過一定體積局部麻藥的擴散把間隙撐開，對股神經阻滯效果相當[8]。本研究結果顯示，與外側入路組比，內側入路組患者導管再固定發生率降低，導管放置時間縮短，導管放置深度延長，術后48 h羅哌卡因用量減少，VAS疼痛評分降低，股外側皮神經滿意度升高，這提示相較于外側入路，應用超聲引導下內側入路持續FICB方案可減少羅哌卡因用量，置管更具優勢，且可減輕患者疼痛程度，同時股外側皮神經阻滯滿意度更高。

THA患者機體受到損傷，加之手術創傷，會引發機體強烈的應激反應，血清CRP、Cor作為常見的應激指標，術后短期可見以上指標在外周血中的水平升高；SP為神經肽類，疼痛閾值與該神經肽類水平成反比；PGE2是花生四烯酸代謝產物，作為脂質炎癥介質，與神經病理性疼痛的關系密切水平越高疼痛越嚴重[9]。但與外側入路相比，內側入路可借助神經阻斷作用來減少和去除傷害傳入對中樞神經的刺激作用，降低機體應激程度，減輕相關指標的大幅度波動；且內側進針后置入導管較外側入路離股神經、股外側皮神經等更近，置管深度更深，當發生外周損傷性刺激的傳入時可被及時阻斷，痛覺被感知或者受到抑制阻滯效果更好，從而減少疼痛介質的分泌，減輕炎癥應激反應[10]。本研究結果顯示，內側入路組患者血清CRP、Cor、SP、PGE2水平均低于外側入路組，這提示在THA中，相較于外側入路，應用超聲引導下內側入路持續FICB方案可減輕患者疼痛應激反應。

綜上，在THA中，相較于外側入路，應用超聲引導下內側入路持續FICB方案可減少羅哌卡因用量，置管更具優勢，且可減輕患者疼痛程度及炎癥應激反應，同時股外側皮神經阻滯滿意度更高，值得臨床推廣應用。

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作者簡介：孫大賀，大學本科，主治醫師，研究方向：關節置換術中麻醉鎮痛方向。

通信作者：閆玉倫，大學本科，主治醫師，研究方向：關節置換術中麻醉鎮痛方向。E-mail：184003308@qq.com