經皮機械血栓清除術與導管接觸溶栓治療急性髂股靜脈血栓形成的對照研究*

【摘要】 目的：對比研究經皮機械血栓清除術（PMT）與導管接觸溶栓（CDT）治療急性髂股靜脈血栓（IFDVT）的效果。方法：選取2019年6月—2022年4月于宜春市人民醫院（北院）進行治療的82例急性IFDVT患者，以隨機數字表法分為PMT組（采取PMT治療）和CDT組（采取CDT治療），每組41例。比較兩組靜脈通暢評分、血栓清除率、尿激酶用量、溶栓時間、住院天數及并發癥發生情況。結果：兩組血栓清除率、治療后靜脈通暢評分比較，差異均無統計學意義（Pgt;0.05）。PMT組尿激酶用量少于CDT組，溶栓時間及住院天數均短于CDT組（Plt;0.05）。兩組血栓后綜合征（PTS）發生率及術后并發癥發生率比較，差異均無統計學意義（Pgt;0.05）。結論：PMT與CDT治療效果均較好，但PMT具有溶栓藥物用量少、溶栓時間短、住院天數短的優勢。

【關鍵詞】 經皮機械血栓清除術 導管接觸溶栓 急性髂股靜脈血栓 尿激酶 血栓清除率 溶栓時間

Comparative Study of Percutaneous Mechanical Thrombectomy and Catheter-directed Thrombolysis in the Treatment of Acute Iliofemoral Deep Venous Thrombosis/LIU Jun， YANG Pugen， OUYANG Feilan， OUYANG Liangyuan， LIU Zhipeng， WU Jing， LIU Haibing. //Medical Innovation of China， 2024， 21（28）： 0-015

[Abstract] Objective： To compare the effects of percutaneous mechanical thrombectomy （PMT） and catheter-directed thrombolysis （CDT） in the treatment of acute iliofemoral deep venous thrombosis （IFDVT）. Method： A total of 82 patients with acute IFDVT who were treated in Yichun People's Hospital （North Hospital） from June 2019 to April 2022 were selected and divided into PMT group （received PMT treatment） and CDT group （received CDT treatment） by random number table method， with 41 cases in each group. Venous patency scores， thrombus clearance rate， Urokinase dosage， thrombolytic time， hospitalization days and complications were compared between two groups. Result： There were no significant differences in thrombus clearance rate and venous patency scores between two groups （Pgt;0.05）. The dosage of Urokinase in PMT group was lower than that in CDT group， and the thrombolytic time and hospitalization days were shorter than those in CDT group （Plt;0.05）. There were no significant differences in the incidence of post-thrombotic syndrome （PTS） and postoperative complications between two groups （Pgt;0.05）. Conclusion： Both PMT and CDT have good therapeutic effect， but PMT has the advantages of less dosage of thrombolytic drug， short thrombolytic time and short hospitalization days.

[Key words] Percutaneous mechanical thrombectomy Catheter-directed thrombolysis Acute iliofemoral deep venous thrombosis Urokinase Thrombus clearance rate Thrombolytic time

First-author's address： Department of Vascular Surgery， Yichun People's Hospital， Yichun 336000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2024.28.003

下肢深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）是臨床上常見的血管外科疾病。下肢DVT由于下肢深靜脈血液凝結異常導致血液回流受阻，造成下肢腫脹及功能障礙[1]。下肢DVT極易引起肺栓塞和血栓后綜合征（post-thrombotic syndrome，PTS）等嚴重并發癥[2]。據統計，亞洲國家和歐美國家的下肢DVT發病率較高[3]，其中急性髂股靜脈血栓形成（iliofemoral deep venous thrombosis，IFDVT）由于深靜脈主干阻塞，會導致更為嚴重的肢體腫脹和相關并發癥，具有起病急、發病迅速等特點，且發病率逐年升高[4-5]。因此需要通過治療快速清除血栓、通暢血管、保護瓣膜功能并預防PTS等并發癥的發生[6]。臨床常見的治療方法主要有經皮機械血栓清除術（percutaneous mechanical thrombectomy，PMT）、導管接觸溶栓（catheter-directed thrombolysis，CDT）等，均能早期開通血管，降低血栓負荷，減少后遺癥的發生[7-8]。近年來，PMT成為治療下肢DVT和急性IFDVT的重要治療手段，能夠迅速通暢血管，避免靜脈瓣膜損傷，同時減少溶栓藥物劑量和時間[9]。但目前江西省各醫療中心尤其是基層醫院PMT的開展仍有限，且臨床關于這兩種術式的優劣對比仍有待進一步充實，因此，本研究選取82例患者作為樣本，通過比較兩種治療手段的效果及安全性，為后續急性IFDVT患者提供更加安全、有效的治療方案。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇宜春市人民醫院（北院）2019年6月—2022年4月收治的82例急性IFDVT患者作為本次研究對象。納入標準：（1）患者就診時下肢腫脹、脹痛，且治療前影像學結果符合急性IFDVT診斷標準；（2）有完整的臨床資料；（3）年齡≤80歲，發病時間≤14 d。排除標準：（1）肝腎等重要臟器功能障礙或凝血功能障礙不能耐受手術；（2）認知障礙導致無法配合手術；（3）腫瘤。以隨機數字表法將患者分為PMT組和CDT組，每組41例。本研究經本院醫學倫理委員會批準。患者簽署知情同意協議書。

1.2 方法

1.2.1 PMT組 患者穿刺股靜脈置血管鞘，造影明確腎靜脈位置，最低位腎靜脈開口下方置入可回收下腔靜脈濾器（威海維心醫療器械公司），下腔靜脈濾器半釋放狀態，濾器底端不脫桿，預防血栓脫落。建立入路后，使用AngioJet血栓抽吸系統（美國Boston Scientific公司）預備抽吸，開啟Power Pulse模式全程于病變部位均勻且反復噴灑溶栓劑[0.9%氯化鈉250 mL加尿激酶50萬單位（生產廠家：成都通德藥業有限公司，批準文號：國藥準字H51021213，規格：25萬單位）]，溶栓20 min后，找到距離病變約1 cm處的位置，再繼續進行兩次抽吸，抽吸完畢后通過靜脈造影評估效果，判斷是否需要再次進行血栓抽吸。若存在髂靜脈狹窄或閉塞，需行球囊擴張，并根據病變長度植入髂靜脈支架。造影示下腔靜脈濾器無血栓殘留，則可取出下腔靜脈濾器，再次造影明確下腔靜脈有無造影劑外滲。手術成功結束則立即止血，注意觀察遠端足部血運，注意下肢制動，密切觀察穿刺處是否產生滲血及血腫情況。術后行低分子肝素抗凝治療，采用低分子肝素鈣注射液（生產廠家：深圳賽保爾生物藥業有限公司，批準文號：國藥準字H20060191，規格：0.5 mL︰5 000 AXa單位）皮下注射治療，1次/12 h，6 000 AXa單位/次，3 d后口服利伐沙班片（生產廠家：Bayer AG，注冊證號：國藥準字HJ20181085/國藥準字HJ20181086，規格：15 mg/

20 mg）抗凝治療，前3周15 mg/次，2次/d，3周后20 mg/次，1次/d。

1.2.2 CDT組 患者穿刺股靜脈置血管鞘，造影明確腎靜脈位置，最低位腎靜脈開口下方置入可回收下腔靜脈濾器，完全釋放下腔靜脈濾器。建立入路后放置溶栓導管，（40～80）萬單位尿激酶在24 h內不間斷泵入，每日檢測纖維蛋白原、血常規等指標，根據檢測結果調整尿激酶用量。每24小時進行靜脈造影評估血栓清除程度，發現血栓基本清除且48 h后復查無變化時則可拔出導管停止溶栓，總溶栓時間需小于7 d。同時判斷是否存在髂靜脈狹窄或閉塞，若存在則行球囊擴張，并根據病變長度植入髂靜脈支架。術后常規低分子肝素抗凝，具體方法同PMT組。

1.3 觀察指標及判定標準

（1）靜脈通暢評分：用于評估患者治療前后的靜脈通暢度，完全阻塞為3分，阻塞gt;50%為2分，阻塞lt;50%為1分，完全通暢為0分[10]。（2）血栓清除率：根據溶栓前后靜脈通暢評分計算血栓清除率。血栓清除率=（溶栓前靜脈通暢評分-溶栓后靜脈通暢評分）/溶栓前靜脈通暢評分×100%。血栓清除率分為3級：Ⅰ級溶解，血栓清除率lt;50%；Ⅱ級溶解，血栓清除率50%～99%；Ⅲ級溶解，血栓清除率100%。（3）治療情況：記錄患者的尿激酶用量、溶栓時間及住院天數。（4）并發癥發生情況：統計患者手術并發癥的發生情況，如血尿、持續血紅蛋白尿（持續3 d以上）、感染、鞘周出血、穿刺點血腫。于術后3個月后統計血栓并發癥PTS的發生率，采用Villalta評分評估PTS是否發生及嚴重程度，Villalta評分包括疼痛、痙攣、沉重感、感覺異常與瘙癢5項癥狀，以及脛骨前水腫、色素沉著、靜脈擴張、發紅、皮膚硬化、小腿按壓痛和潰瘍6項體征，每項評分0、1、2、3分，分別代表無、輕度、中度、重度，總分0～33分，0～4分為無PTS，5～9分為輕度PTS，10～14分為中度PTS，≥15分重度PTS[11]。

1.4 統計學處理

通過SPSS 22.0統計軟件處理本次研究中的數據。用率（%）表示計數資料，行字2檢驗；用（x±s）表示計量資料，行t檢驗。Plt;0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 基線資料

兩組患者基線資料比較，差異均無統計學意義（Pgt;0.05），具有可比性，見表1。

2.2 靜脈通暢評分

治療前后，兩組靜脈通暢評分比較，差異均無統計學意義（Pgt;0.05），見表2。

2.3 血栓清除率

兩組血栓清除率比較，差異均無統計學意義（Pgt;0.05），見表3。

2.4 尿激酶用量、溶栓時間及住院天數

PMT組患者的尿激酶用量明顯少于CDT組（Plt;0.05）；PMT組患者的溶栓時間及住院天數均短于CDT組，差異均有統計學意義（Plt;0.05）。見表4。

2.5 并發癥情況

兩組PTS發生率及術后并發癥發生率比較，差異均無統計學意義（Pgt;0.05），見表5、表6。

3 討論

由于深靜脈主干的突發阻塞，導致下肢靜脈回流障礙，引發急性IFDVT，其已被證明是肺栓塞、血栓復發和PTS等并發癥的高危因素[12]，少數患者甚至發展為股青腫，嚴重時會危及生命[13]。因此，對于急性IFDVT的治療，最要緊的是快速清除血栓，盡快緩解下肢腫脹等癥狀，減少各種并發癥發生[14-15]。目前國內專家對于急性IFDVT的治療已經達成需盡快開通血管的共識[16]。目前最為常用的血栓清除腔內方法包括PMT、CDT等。CDT是較為傳統的治療方法，能使溶栓藥物直接接觸血栓，清除血栓的效果較好[17]。吳凡等[18]研究也證實了CDT對降低血栓相關并發癥發生率起到了一定作用。然而，CDT也存在一定不足，如溶栓時間和住院時間較長，也具有更高的出血風險[19]。近年來，臨床治療中開始大量使用PMT，PMT相較于CDT，明顯改善了溶栓時間長、出血風險大的缺點，能迅速地抽吸血栓，治療效果顯著[20]。

本研究結果顯示PMT組靜脈通暢評分、血栓清除率與CDT組差異均無統計學意義（Pgt;0.05），這與牛帥等[21]的研究相符，說明這兩種治療方法效果相當。但值得關注的是，PMT組的尿激酶用量明顯少于CDT組，溶栓時間及住院天數均明顯短于CDT組（Plt;0.05），說明PMT能有效減少溶栓藥物的用量，縮短溶栓時間，且術后恢復快。這與PMT的裝置原理密切相關，AngioJet裝置能在導管的尖端產生伯努利效應，加快抽吸血栓的速度，有效減少溶栓時間和尿激酶用量[22]。牛帥等[21]的研究也證實PMT治療急性IFDVT患者可縮短溶栓時間，促進術后恢復。原因在于PMT能快速抽吸血栓并通暢阻塞血管，有效緩解肢體腫脹、脹痛等癥狀，同時避免由纖維蛋白沉積誘發的靜脈壁病變，使功能尚存的深靜脈結構得以保存。

有研究表明，CDT治療中會存在較多附壁血栓，這可能導致患者PTS發生率增加[23]，但本研究兩組差異無統計學意義（Pgt;0.05），可能與樣本量不足及未進行遠期隨訪調查有關，若擴大樣本量并進行延長隨訪調查時間，可能會有不同結果。尹孝亮等[24]研究認為，CDT治療時，溶栓導管置于體內時間過長，且溶栓藥物用量過大，具有高出血風險。本研究統計兩組術后并發癥發生情況，兩組均未出現嚴重的出血情況，且兩組的并發癥總發生率差異無統計學意義（Pgt;0.05），原因可能是樣本量較少或患者病情的個體差異。

綜上所述，較之CDT，PMT治療急性IFDVT具有溶栓時間短，溶栓藥物用量少及住院時間短等優勢，但本研究還需更多樣本及檢測更多指標進行深入研究。

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（收稿日期：2024-03-04） （本文編輯：陳韻）