3D-DSA路圖引導下血管再通術對不同分型顱內動脈非急性閉塞患者的治療效果及預后分析*

【摘要】 目的：分析3D數字減影血管造影（3D-DSA）路圖引導下血管再通術對不同分型顱內動脈非急性閉塞患者的治療效果及預后影響。方法：回顧性選取2020年6月—2023年6月贛州市立醫院神經外科收治的60例采用3D-DSA路圖引導下血管再通術治療的顱內動脈非急性閉塞患者臨床資料，基于閉塞時間、長度及側支循環特征，將顱內動脈閉塞分為3型（顱動脈閉塞Ⅰ型21例，Ⅱ型25例，Ⅲ型14例），評價不同閉塞分型患者血管再通情況[腦梗死溶栓（TICI）評估系統]，術前、術后美國國立衛生研究院卒中量表（NIHSS）評分和改良Rankin量表（mRS）評分，術后30 d內并發癥、卒中及手術相關死亡情況。結果：三種分型患者的合并高血壓、卒中史、術前病情診斷比例差異均有統計學意義（Plt;0.05），性別、年齡、合并糖尿病、高血脂和冠心病、術前NIHSS評分≤3分和mRS評分≤2分比例等差異均無統計學意義（Pgt;0.05）；60例患者血管再通成功率為95.00%，三種分型患者比較差異無統計學意義（Pgt;0.05）；術后30 d，三種分型患者NIHSS評分和mRS評分均較術前顯著降低（Plt;0.05），且Ⅰ型、Ⅱ型患者NIHSS評分和mRS評分均顯著低于Ⅲ型患者（Plt;0.05）；術后30 d內，60例患者并發癥總發生率為6.67%，三種分型間差異無統計學意義（Pgt;0.05）；術后30 d內，Ⅱ型患者和Ⅲ型患者各有1例出血性卒中，無缺血性卒中及手術相關死亡情況發生，三種分型間差異均無統計學意義（Pgt;0.05）。結論：3D-DSA路圖引導下血管再通術可用于治療不同分型顱內動脈非急性閉塞患者，術后并發癥少，安全性和可行性較高，具有潛在治療收益。

【關鍵詞】 顱內動脈 非急性閉塞 3D-DSA路圖 血管再通術 不同分型

Therapeutic Effect and Prognosis Analysis of 3D-DSA Roadmap Guided Vascular Recanalization in Patients with Different Types of Non-acute Intracranial Artery Occlusion/LI Maogang， LIU Hanwen. //Medical Innovation of China， 2024， 21（28）： 0-039

[Abstract] Objective： To analyze the therapeutic effect of 3D digital subtraction angiography （3D-DSA）-guided roadmap vascular recanalization in patients with different types of non-acute intracranial artery occlusion and its influence on prognosis. Method： The clinical data of 60 patients with non-acute intracranial artery occlusion who underwent 3D-DSA roadmap-guided vascular recanalization from June 2020 to June 2023 were retrospectively selected in Neurosurgery Department of Ganzhou Municipal Hospital. Based on the occlusion time， length and collateral circulation characteristics， intracranial artery occlusion was classified into 3 types （21 cases of type Ⅰ， 25 cases of type Ⅱ and 14 cases of type Ⅲ）. The vascular recanalization status [thrombolysis in cerebral infarction （TICI） evaluation system]， national institute of health stroke scale （NIHSS） score and modified Rankin scale （mRS） score before and after surgery， and complications， stroke and surgery-related death within 30 days after surgery were evaluated among patients with different occlusion types. Result： There were statistically significant differences in the rates of combined hypertension， stroke history and preoperative disease condition diagnosis among three types （Plt;0.05）， but gender， age， combined diabetes， hyperlipidemia， and coronary heart disease， the proportion of preoperative NIHSS score ≤3 scores and mRS score ≤2 scores revealed no statistically significant differences （Pgt;0.05）. The success rate of vascular recanalization in 60 patients was 95.00%， there was no statistical significance among patients with three types （Pgt;0.05）. At 30 days after surgery， the NIHSS scores and mRS scores of the three types were significantly reduced compared with those before surgery （Plt;0.05）， and the NIHSS scores and mRS scores of patients with type Ⅰ and type Ⅱ were significantly lower than those of patients with type Ⅲ （Plt;0.05）. Within 30 days after surgery， the total incidence rate of complications in 60 patients was 6.67%， without no significant difference among three types （Pgt;0.05）. Within 30 days after surgery， there was 1 case of hemorrhagic stroke in patients with type Ⅱ and 1 case of hemorrhagic stroke in patients with type Ⅲ， and no ischemic stroke and surgery-related death occurred， there was no statistical significance among patients with three types （Pgt;0.05）. Conclusion： 3D-DSA roadmap-guided vascular recanalization can be used to treat patients with different types of non-acute intracranial artery occlusion， and it has few postoperative complications and high safety and feasibility， and has potential therapeutic benefits.

[Key words] Intracranial artery Non-acute occlusion 3D-DSA roadmap Vascular recanalization Different types

First-author's address： Department of Neurosurgery， Ganzhou Municipal Hospital， Ganzhou 341000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2024.28.008

顱內動脈閉塞與腦缺血發生密不可分，據統計，約10%的缺血性卒中由顱內動脈粥樣硬化而致閉塞引發，其卒中復發風險可高達約22%，而存在腦動脈狹窄或血流動力障礙者風險更高，導致神經功能預后差，引發較高的致殘率及致死率[1-2]。非急性閉塞患者日常表現為無癥狀或癥狀長期穩定狀態，但會因應激導致反復性腦缺血發生，或卒中癥狀惡化[3]。隨著醫學研究的發展和對介入材料的研究，血管再通術在恢復血管通暢和改善患者預后起到重要作用，目前針對顱內動脈非急性閉塞治療經驗尚且不足，在標準化指導和技術操作方面仍處于探索階段，特別是由于此類患者動脈閉塞時間超過24 h，臨床治療中并發癥發生率較高[4]。為提高血管再通術成功率，降低手術風險，本文采用3D數字減影血管造影（3D digital subtraction angiography，3D-DSA）路圖引導下血管再通術治療不同分型的顱內動脈非急性閉塞患者，通過回顧性分析，旨在為此類患者治療與預后提供更為明確的指導。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選取2020年6月—2023年6月贛州市立醫院神經外科收治的60例采用3D-DSA路圖引導下血管再通術治療的顱內動脈非急性閉塞患者。納入標準：（1）依據文獻[5]治療共識，顱內動脈閉塞，包含椎動脈和頸動脈顱內段及基底動脈，經CT血管造影、磁共振血管成像及3D-DSA檢查確診；（2）閉塞部位位于基底動脈環近端，遠端血管可經前后交通動脈代償顯影；（3）術前灌注檢查（CT引導或磁共振）顯示閉塞段供血為低灌注；（4）閉塞時間超24 h；（5）已使用藥物完成規范化治療。排除標準：（1）合并顱內出血、占位病變及動脈畸形或病變；（2）病變類型非動脈粥樣硬化導致；（3）腦血管存在大面積梗死；（4）存在凝血障礙；（5）合并系統性疾病；（6）不耐受手術；（7）對血管再通術相關藥物及器械過敏。依據患者術前CT或磁共振、3D-DSA檢查及灌注檢查成像結果綜合評估，依照閉塞位置、長度及側支循環的分型系統，將顱內動脈閉塞分為3型，其中，Ⅰ型（21例）：顱內動脈M1段主干閉塞且lt;10 mm，≥2個主干遠端分支處顯示逆向灌注顯影；Ⅱ型（25例）：顱內動脈M1段閉塞gt;10 mm，≥2個主干遠端分支處顯示逆向灌注顯影；Ⅲ型（14例）：顱內動脈M1段閉塞，遠端側支充盈，分支顯影只見M2段，未見M1段。

1.2 方法

（1）術前凝血功能檢查，評估血管路徑、美國國立衛生研究院卒中量表（national institute of health stroke scale，NIHSS）評分和腦卒中改良Rankin量表（modified Rankin scale，mRS）評分，麻醉方案為全身麻醉。（2）選股動脈血管作為入路，改良法Seldinger技術于右側動脈進行穿刺，置入適當型號導管鞘，全身肝素化（首劑劑量0.6 mg/kg，后次劑量為前次的0.5倍，達至10 mg，每小時補充一次），使激活全血凝固時間為250～300 s；顱動脈C1遠端放置適合型號的導引導管，在3D-DSA路圖引導下，采用微導絲微導管技術于血管閉塞段穿梭，并確認微導管的確切位置，隨后送入交換微導絲，確保微導絲頭端位于遠端錨定的適當位置（M2或M3段）。此過程可根據術者經驗，選用球囊擴張和/或支架植入（如僅球囊擴張或擴張式支架、自膨脹式或導管釋放式支架等），并依據實際病情選擇支架數量；3D-DSA顯示顱內無血栓、前向血流穩定后，將微導絲、微導管系統撤出；采用腦梗死溶栓（thrombolysis in cerebral infarction，TICI）評估血管開通情況，血管再通成功標志為前向血流分級達2b級及以上，且殘余狹窄率為50%以下。（3）術后即刻頭部CT檢查，排除可能發生的顱內出血，嚴密監測48 h內心率和血壓，避免灌注過度；依據不同患者術中情況，選擇術后48 h內給予0.4 U/12 h的依諾肝素鈉注射液（生產廠家：南京健友生化制藥股份有限公司，批準文號：國藥準字H20143003，規格：0.4 mL︰4 000 AⅩaIU）皮下注射抗凝治療，或持續口服硫酸氫氯吡格雷片（生產廠家：樂普藥業股份有限公司，批準文號：國藥準字H20123116，規格：75 mg）75 mg/d，聯合阿司匹林腸溶片（生產廠家：意大利Bayer HealthCare Manufacturing S.r.l.，注冊證號：國藥準字HJ20160685，規格：100 mg）100 mg/d，3～6個月；術后30 d門診復診，重新檢測NIHSS評分和mRS評分，評分變化者選擇采用頭部CT或磁共振檢查，記錄不良事件。

1.3 觀察指標及判定標準

（1）血管再通成功率：采用TICI評估系統評估血管再通成功情況，表現為前向血流分級達2b級及以上，且殘余狹窄率為50%以下[6]。（2）術后30 d時的NIHSS評分和mRS評分，NIHSS評分分值0～1分為正常或近乎正常；2～4分為輕度卒中；5～15分為中度卒中；15～20分為中重度卒中；21～42分為重度卒中。mRS量表分值0分為完全無癥狀或輕微癥狀、無功能受限；1分為輕微癥狀、無明顯殘障；2分為輕度殘障；3分為中度殘障；4分為重度殘障；5分為嚴重殘障[7]。（3）記錄術后30 d內并發癥、卒中發生及手術相關死亡情況。

1.4 統計學處理

選用SPSS 22.0軟件處理所得數據，計量資料檢驗后，符合正態分布者表述為（x±s），多組間結果以單因素方差分析，組內與組間結果以配對t檢驗和LSD-t檢驗比對；計數資料以率（%）表示，結果比對以字2檢驗，Plt;0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 三種分型患者臨床資料比較

60例閉塞患者分為顱動脈閉塞Ⅰ型21例，Ⅱ型25例，Ⅲ型14例；三種分型中合并高血壓、卒中史、術前病情診斷比例差異均有統計學意義（Plt;0.05），性別、年齡、合并糖尿病、高血脂和冠心病、術前NIHSS評分≤3分和mRS評分≤2分比例等差異均無統計學意義（Pgt;0.05），見表1。

2.2 不同閉塞分型患者血管再通成功率

Ⅰ型患者再通成功率為100.00%（21/21），Ⅱ型患者再通成功率為96.00%（24/25），Ⅲ型患者再通成功率為85.71%（12/14），60例患者血管再通總體成功率為95.00%（57/60），三種分型患者血管再通成功率比較，差異無統計學意義（字2=3.699，Pgt;0.05）。

2.3 三種分型患者NIHSS評分和mRS評分比較

術前，三種分型患者NIHSS評分和mRS評分差異均無統計學意義（Pgt;0.05）；術后30 d，三種分型患者NIHSS評分和mRS評分均較術前顯著降低（Plt;0.05），且Ⅰ型、Ⅱ型患者NIHSS評分和mRS評分均顯著低于Ⅲ型患者（Plt;0.05）。見表2。

2.4 三種分型患者30 d內并發癥情況比較

術后30 d內，60例患者并發癥總發生率為6.67%（4/60），三種分型患者并發癥發生差異無統計學意義（字2=1.714，P=0.424），見表3。

2.5 三種分型患者30 d內卒中發生及手術相關死亡情況比較

術后30 d內，Ⅱ型患者和Ⅲ型患者各有1例出血性卒中，無缺血性卒中及手術相關死亡情況發生，三種分型比較差異均無統計學意義（Pgt;0.05），見表4。

3 討論

顱內動脈閉塞患者多存在血管代償現象，且無癥狀或癥狀輕微，因而無法有效判斷閉塞具體發生時間，顱內動脈閉塞會引發血流受限，導致供血不足，為缺血性卒中的重要誘因，其診斷與治療與患者預后緊密相關[8]。基礎藥物治療能夠控制疾病相關危險因素，一定程度上緩解癥狀，但易出現癥狀惡化及卒中復發，因而在藥物控制基礎上需行血管再通術治療，以盡快恢復血流，預防進一步腦損傷[9]。

隨著神經介入技術的發展，基于血管內慢性冠脈閉塞治療的成功經驗，顱外動脈血管開通與微創支架置入提示了顱內動脈閉塞行血管開通術的可能[10]。周志龍等[11]對顱內非急性閉塞施行血管開通，發現存在并發夾層和癥狀加重情況，并存在遠期再狹窄；劉朝等[12]進行了非極性閉塞頸動脈夾層血管開通，無相關并發癥發生，提示血管再通術成功率與并發情況的不穩定性。Abd-Allah等[13]將頸動脈支架和顱內血栓切除術相結合，血管再通率達到94.6%，轉歸率良好，顱內出血率較低，提示血管再通治療的可行性。顱內動脈結構錯綜復雜，閉塞部位與遠端血管結構難以明確，個體差異顯著，在微導絲穿越閉塞路段時容易造成穿孔或夾層形成，因而對顱內動脈非急性閉塞進行臨床分型，有助于依據風險分層進行治療決策[14-15]。

本研究采用基于閉塞時間、長度及側支循環的分型系統，將60例顱內動脈非急性閉塞患者分為3型，其中Ⅰ型21例，Ⅱ型25例，Ⅲ型14例；Ⅰ型所有患者血管再通成功，3型患者血管再通總成功率為95.00%；術后30 d，Ⅰ型、Ⅱ型患者NIHSS評分和mRS評分均顯著低于Ⅲ型患者，60例患者并發癥總發生率為6.67%，Ⅱ型患者和Ⅲ型患者各有1例出血性卒中，無缺血性卒中及手術相關死亡情況發生，與郭旭等[16]研究結果一致，提示3D-DSA路圖引導下血管再通術可提高基于閉塞時間、長度及側支循環的分型系統進行風險分級的顱內非急性閉塞患者治療收益。對病變血管進行形態學評估和閉塞類型確定，有助于血管內治療策略制定，Mori分型主要用于顱內動脈狹窄影響分型，用于預測血管內治療成功和并發癥情況，在B型與C型病變中涉及閉塞時間，但未提及閉塞長度、閉塞類型等形態學特征，不同患者因顱內結構、基礎疾病、卒中史及發病情況不同而表現出不同閉塞情況，使治療難度與風險均有所差異[17-18]。本研究所用顱動脈閉塞分型參照已有Mori分型、冠脈慢性閉塞病變及動脈粥樣硬化治療時間窗，依據顱內動脈生理長度，將閉塞類型設定為閉塞時間大于24 h，閉塞長度為10 mm處進行分型，將不超過10 mm作為Ⅰ型和Ⅱ型分型標準，經驗表明，冠脈慢性完全性閉塞中，若閉塞涉及多個分叉部位，將成為介入性手術成功與否的重要因素之一，因而考慮到涉及分叉部位的閉塞會增加進行顱內介入手術開通的難度和風險，將具有這種特征的閉塞定義為Ⅲ型病變[19]。本研究結果中，有3例患者血管再通未成功，其中Ⅱ型1例和Ⅲ型1例是由于導絲在血管閉塞段的穿越受阻，Ⅲ型中另1例再通失敗患者是由于術后出現支架內血栓而致失敗。其次，本研究血管再通成功率隨顱內動脈閉塞分級提高而有所降低，術后并發癥發生率隨分級提高而提高，提示血管再通成功與否與閉塞病變類型相關，而閉塞病變類型與預后有一定關聯。此外，3D-DSA是二維數字減影血管造影技術與三維重建技術的結合，可清晰顯示顱內動脈穿支血管走向、構造，在其引導下進行的顱內動脈相關治療可減少對顱動脈血管的不必要損傷[20-21]。本研究不足之處在于樣本數較少，在臨床資料中高血壓、卒中史及術前診斷方面存在差異，在臨床分型與治療結果方面或有偏倚，后續研究可進一步擴大樣本數量；研究為回顧性分析，缺乏對患者術后長期預后的隨訪數據，后續研究可開展前瞻性研究，并對已完成治療的患者進行長期隨訪。

綜上所述，3D-DSA路圖引導下血管再通術可用于治療不同分型顱內動脈非急性閉塞患者，術后并發癥少，安全性和可行性較高，具有潛在治療收益。

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（收稿日期：2024-03-07） （本文編輯：何玉勤）