眶上額外側(cè)入路開顱夾閉術(shù)治療前循環(huán)動脈瘤破裂的臨床效果

【摘要】 目的：探究眶上額外側(cè)入路開顱夾閉術(shù)治療前循環(huán)動脈瘤破裂的臨床效果。方法：將2020年1月—2023年12月于晉江市醫(yī)院進行開顱夾閉治療的前循環(huán)動脈瘤破裂患者100例根據(jù)隨機數(shù)字表法分為對照組（n=50）和觀察組（n=50）。對照組進行翼點入路開顱夾閉治療，觀察組進行眶上額外側(cè)入路開顱夾閉治療。比較兩組治療效果、術(shù)中出血量、手術(shù)時間、住院時間、并發(fā)癥發(fā)生率，以及手術(shù)前后神經(jīng)功能評分[美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評分]、神經(jīng)損傷指標[神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）、S100鈣結(jié)合蛋白B（S100B）及髓鞘堿性蛋白（MBP）]、創(chuàng)傷應激指標[β-內(nèi)啡肽（β-EP）、白介素-6（IL-6）及強啡肽A1-13（DynA1-13）]。結(jié)果：術(shù)后3個月，觀察組總有效率顯著高于對照組，術(shù)中出血量顯著少于對照組，手術(shù)時間及住院時間均顯著短于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05）。兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05）。術(shù)前兩組NIHSS評分、神經(jīng)損傷指標及創(chuàng)傷應激指標比較，差異均無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05），術(shù)后7 d，觀察組NIHSS評分、神經(jīng)損傷指標及創(chuàng)傷應激指標均顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05）。結(jié)論：眶上額外側(cè)入路開顱夾閉治療前循環(huán)動脈瘤破裂的臨床效果較好，其可有效控制神經(jīng)損傷及機體創(chuàng)傷應激，促進患者術(shù)后恢復。

【關(guān)鍵詞】 眶上額外側(cè)入路 翼點入路 開顱夾閉 前循環(huán)動脈瘤破裂

Clinical Effect of Craniotomy Clipping by Lateral Supraorbital Approach in the Treatment of Patients with Ruptured Anterior Circulation Aneurysm/CAI Chenzhu， GUO Xieli， WANG Jiayin， QI Zhen， CAI Mingfa. //Medical Innovation of China， 2024， 21（28）： 052-056

[Abstract] Objective： To investigate the clinical effect of craniotomy clipping by lateral supraorbital approach in the treatment of patients with ruptured anterior circulation aneurysm. Method： A total of 100 patients with ruptured anterior circulation aneurysm who received craniotomy clipping treatment in Jinjiang City Hospital from January 2020 to December 2023 were divided into control group （n=50） and observation group （n=50） according to random number table method. The control group was treated with craniotomy clipping by pterion approach， and the observation group was treated with craniotomy clipping by lateral supraorbital approach. The treatment effect， intraoperative blood loss， operative time， hospital stay， complication rate， before and after surgery of neurological function scores [national institutes of health stroke scale （NIHSS） score]， nerve injury indexes [neuron specific enolase （NSE）， S100 calcium-binding protein B （S100B） and myelin basic protein （MBP）] and traumatic stress indexes [β-endorphin （β-EP）， interleukin-6 （IL-6） and dynorphin A1-13 （DynA1-13）] were compared between two groups. Result： Three months after operation the total effective rate of the observation group was significantly higher than that of the control group， the intraoperative blood loss was significantly lower than that of the control group， and the operation time and hospital stay were significantly shorter than those of the control group， the differences were statistically significant （Plt;0.05）. There were no significant differences in the incidence of complications between two groups （Pgt;0.05）. There were no significant differences in NIHSS scores， nerve injury indexes and traumatic stress indexes between two groups before surgery （Pgt;0.05）. Seven days after operation， the NIHSS scores， nerve injury indexes and traumatic stress indexes in the observation group were significantly lower than those in the control group， the differences were statistically significant （Plt;0.05）. Conclusion： Craniotomy clipping by lateral supraorbital approach has good clinical effect in the treatment of ruptured anterior circulation aneurysm， which can effectively control nerve injury and body traumatic stress， and promote postoperative recovery of patients.

[Key words] Lateral supraorbital approach Pterion approach Craniotomy clipping Ruptured anterior circulation aneurysm

First-author's address： Department of Neurosurgery， Jinjiang City Hospital， Jinjiang 362200， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2024.28.012

顱內(nèi)動脈瘤破裂引起蛛網(wǎng)膜下腔出血占所有腦卒中的2%～7%，占腦卒中死亡的27%。首次腦動脈瘤破裂患者的病死率在入院前為15%～30%，入院后2周累計再出血率為21%，第2次出血和第3次出血的病死率分別為65%和85%，部位分型中前循環(huán)動脈瘤約占85%，手術(shù)治療的主要目標是夾閉顱內(nèi)動脈瘤，防止再出血和因出血引發(fā)的一系列并發(fā)癥，開顱夾閉作為治療本病的重要且常見的方式，不同的手術(shù)入路對患者的治療效果存在一定差異[1-2]。近年來臨床中關(guān)于眶上額外側(cè)入路進行開顱夾閉治療腦動脈瘤破裂的研究不斷增多，且多認為該手術(shù)入路有更好的應用效果[3-5]。因此，本研究現(xiàn)探究眶上額外側(cè)入路開顱夾閉治療前循環(huán)動脈瘤破裂的臨床效果，現(xiàn)將探究結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2020年1月—2023年12月于晉江市醫(yī)院進行開顱夾閉治療的前循環(huán)動脈瘤破裂患者100例。納入標準：（1）經(jīng)頭顱CT、血管造影CT（CTA）或數(shù)字減影血管造影（DSA）確診為前循環(huán)動脈瘤破裂；（2）Hunt-Hess分級Ⅰ～Ⅲ級；（3）病程在72 h內(nèi)；（4）年齡20～85歲。排除標準：（1）腦血管痙攣、腦腫脹，大型、巨型腦動脈瘤或伴發(fā)較大顱內(nèi)血腫；（2）合并心腎肝及其他系統(tǒng)功能嚴重不全；（3）凝血功能障礙；（4）臨床資料不完整。根據(jù)隨機數(shù)字表法將患者分為對照組（n=50）和觀察組（n=50）。本次研究經(jīng)本院醫(yī)學倫理學委員會批準。患者家屬知情同意且簽署同意書。

1.2 方法

對照組進行翼點入路開顱夾閉治療：患者取仰臥，頭部稍抬高并向病灶對側(cè)轉(zhuǎn)30°～60°，并將頭部稍微側(cè)傾及后仰，予三釘頭架固定，切口起始于耳屏前方顴弓上緣，止于正中矢狀線發(fā)際前緣；切開頭皮，顳部至顳肌筋膜表面，額部至骨膜表面，于帽狀腱膜下分離皮瓣翻向前下方，注意保護面神經(jīng)額支；將顳肌切開分離后翻向下方，于顳上線處留一寬約1 cm肌筋膜于骨瓣上，作為復位縫合后的備用，牽拉肌皮瓣，暴露翼點及顱中窩，于額骨角突、冠狀縫后頂部顳上線處鉆孔2個，銑刀銑開形成額顳游離骨瓣，骨窗約7 cm×8 cm大小，電動磨鉆磨除蝶骨嵴外1/3達中顱窩，充分暴露前中顱窩底，懸吊硬腦膜；以蝶骨嵴為中心弧形剪開硬腦膜，并牽拉縫吊于顳肌上；在顯微鏡下沿額底或側(cè)裂進入逐步釋放腦脊液，分離顯露載瘤動脈及動脈瘤，最后夾閉動脈瘤。

觀察組進行眶上額外側(cè)入路開顱夾閉治療：患者取仰臥，頭部稍抬高并向病灶對側(cè)轉(zhuǎn)30°～60°，并將頭部稍側(cè)傾及后仰，予三釘頭架固定，作發(fā)際內(nèi)額顳弧形切口，切口起于額顳發(fā)際內(nèi)顴弓上約2 cm，止于正中矢狀線外側(cè)2 cm發(fā)際前緣；分離皮肌瓣，拉向額部，顯露眶上緣和顴弓前部，制備外側(cè)眶上骨瓣，磨平眶上緣內(nèi)側(cè)及前顱底骨性突起，對于合并血腫或遠端大腦中動脈（MCA）動脈瘤，可將骨窗略向側(cè)裂外側(cè)擴大，以顯露側(cè)裂中下段，有利于血腫清除；弧形切開硬腦膜，沿額底進入逐步釋放腦脊液，逐步分離顯露載瘤動脈及動脈瘤，最后夾閉動脈瘤。

兩組患者術(shù)后皆予重癥監(jiān)護、適當鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、控制血壓、控制顱內(nèi)壓、保持足夠容量、預防腦血管痙攣、預防癲癇、預防感染、維持水電解質(zhì)平衡、預防并發(fā)癥等處理。

1.3 觀察指標及判定標準

統(tǒng)計及比較兩組治療效果、術(shù)中出血量、手術(shù)時間、住院時間、并發(fā)癥發(fā)生率，以及手術(shù)前后的神經(jīng)功能評分[美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評分]、神經(jīng)損傷指標[神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）、S100鈣結(jié)合蛋白B（S100B）及髓鞘堿性蛋白（MBP）]、創(chuàng)傷應激指標[β-內(nèi)啡肽（β-EP）、白介素-6（IL-6）及強啡肽A1-13（DynA1-13）]。（1）治療效果：術(shù)后3個月評估兩組患者的治療效果，患者癥狀體征均完全消失，神經(jīng)功能正常為治愈；患者神經(jīng)功能輕微缺損，但不影響其日常生活及工作為好轉(zhuǎn)；患者神經(jīng)功能缺損，且影響其日常生活及工作為無效[6]。治療總有效率為治愈率與好轉(zhuǎn)率之和。（2）并發(fā)癥發(fā)生率：統(tǒng)計兩組顱內(nèi)感染、腦脊液漏、腦血管痙攣的發(fā)生率。（3）神經(jīng)功能評分：于術(shù)前及術(shù)后7 d分別采用NIHSS評估兩組患者的神經(jīng)功能情況，其包括11個項目，總分0～42分，其中1～4分、5～15分、16～20分及21～42分分別表示輕度、中度、中重度及重度神經(jīng)功能缺損，得分越高則表示神經(jīng)損傷越為嚴重[7]。（4）神經(jīng)損傷指標及創(chuàng)傷應激指標：于術(shù)前及術(shù)后7 d分別采集兩組患者的血液標本，采集量為5.0 mL，按照每分鐘3 000 r的速度進行離心，時間為5 min，取上清液，以酶聯(lián)免疫吸附試驗檢測兩組的神經(jīng)損傷指標（NSE、S100B及MBP）及創(chuàng)傷應激指標（β-EP、IL-6及DynA1-13）。

1.4 統(tǒng)計學處理

數(shù)據(jù)檢驗軟件選用SPSS 23.0。計數(shù)資料采用率（%）描述，行字2檢驗；計量資料采用（x±s）描述，行t檢驗。Plt;0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料比較

對照組男26例，女24例；年齡33～81歲，平均（56.39±11.61）歲；Hunt-Hess分級：Ⅰ級10例，Ⅱ級29例，Ⅲ級11例；后交通動脈瘤22例，前交通動脈瘤20例，大腦中動脈瘤8例。觀察組男25例，女25例；年齡32～79歲，平均（56.21±11.75）歲；Hunt-Hess分級：Ⅰ級11例，Ⅱ級28例，Ⅲ級11例；后交通動脈瘤23例，前交通動脈瘤20例，大腦中動脈瘤7例。兩組性別、年齡、Hunt-Hess分級等基線資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05），具有可比性。

2.2 兩組治療效果比較

觀察組治療總有效率顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（字2=5.005，P=0.025），見表1。

2.3 兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時間及住院時間比較

觀察組術(shù)中出血量顯著少于對照組，手術(shù)時間及住院時間均顯著短于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05），見表2。

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05），見表3。

2.5 兩組手術(shù)前后神經(jīng)功能評分比較

術(shù)前兩組NIHSS評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05）；術(shù)后7 d，觀察組的NIHSS評分顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05）。見表4。

2.6 兩組手術(shù)前后神經(jīng)損傷指標比較

術(shù)前兩組神經(jīng)損傷指標比較，差異均無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05）；術(shù)后7 d，觀察組的神經(jīng)損傷指標均顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05）。見表5。

2.7 兩組手術(shù)前后創(chuàng)傷應激指標比較

術(shù)前兩組創(chuàng)傷應激指標比較，差異均無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05）；術(shù)后7 d，觀察組的創(chuàng)傷應激指標均顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05）。見表6。

3 討論

開顱夾閉術(shù)是前循環(huán)動脈瘤破裂后的一種行之有效的治療手段，近年來隨著顱腦解剖理念的更新，關(guān)于手術(shù)入路的革新越來越受到眾多臨床醫(yī)師的關(guān)注[8-9]。臨床中關(guān)于不同手術(shù)入路開顱夾閉術(shù)治療循環(huán)破裂動脈瘤的研究結(jié)果存在一定差異，其中翼點入路作為一種經(jīng)典的手術(shù)入路，其在本類動脈瘤中的應用效果值得肯定，但其手術(shù)切口大，術(shù)中出血多[10-11]。因此有效且創(chuàng)傷小的手術(shù)入路成為臨床研究的重點。近年來關(guān)于眶上額外側(cè)入路用于開顱夾閉術(shù)的研究不斷增多，其兼顧了病灶部位、血管及神經(jīng)位置[12-13]，充分利用自然解剖的間隙進行手術(shù)操作，因此在控制創(chuàng)傷方面具有一定的優(yōu)勢[14-15]，但是其細致的作用研究不足。故關(guān)于眶上額外側(cè)入路開顱夾閉治療前循環(huán)動脈瘤破裂的全面細致研究仍極為必要。

本研究結(jié)果顯示，眶上額外側(cè)入路開顱夾閉治療前循環(huán)動脈瘤破裂的臨床效果顯著優(yōu)于翼點入路治療，表現(xiàn)為臨床效果更高，術(shù)中出血量更少，手術(shù)時間及住院時間均更短，同時其并發(fā)癥發(fā)生率未見顯著增加，且術(shù)后NIHSS評分、神經(jīng)損傷指標及創(chuàng)傷應激指標均更優(yōu)，說明眶上額外側(cè)入路開顱夾閉術(shù)在提升治療效果及控制手術(shù)創(chuàng)傷方面具有較大的優(yōu)勢，因此認為其更為適用于本類患者。分析原因，眶上外側(cè)入路較翼點入路更靠近內(nèi)側(cè)，切口更短，可更好地避開顳淺動脈，開顱時減少對顳肌的過多分離，骨窗更小，故而可減少術(shù)中出血，明顯縮短手術(shù)時間。NSE、S100B、MBP可反映中樞神經(jīng)元、神經(jīng)膠質(zhì)細胞、中樞神經(jīng)系統(tǒng)髓鞘損害的范圍及程度，常作為神經(jīng)損傷的敏感性及特異性標志物[16]。β-EP、DynA1-13在出血性腦損傷患者中常顯著升高[17]，IL-6是系統(tǒng)性炎癥反應和組織損傷的早期標志物，常作為評價手術(shù)應激程度的生物標志物[18]。眶上額外側(cè)入路更充分地利用了額底自然解剖間隙[19-20]，同時兼顧了病灶部位、血管及神經(jīng)位置，在腦脊液釋放后可根據(jù)病變部位進行有效分離和顯露，避免過多的腦組織暴露及無效神經(jīng)血管分離及損傷，故而可加速患者的術(shù)后康復，縮短住院時間，減輕神經(jīng)損傷及應激反應[21-23]。當然眶上額外側(cè)入路開顱夾閉也有一定局限性：如無法將顱底深部結(jié)構(gòu)充分顯露，對于腦血管痙攣、腦腫脹、大型、巨型腦動脈瘤或伴發(fā)較大顱內(nèi)血腫者，可能無法將解剖結(jié)構(gòu)充分顯露，提高操作難度，可能增加術(shù)中不良事件發(fā)生風險。

綜上所述，眶上額外側(cè)入路開顱夾閉治療前循環(huán)動脈瘤破裂的臨床效果較好，其可有效控制神經(jīng)損傷及機體創(chuàng)傷應激，促進早期恢復。

參考文獻

[1]王東曉，夏國慶，宋偉，等.經(jīng)眶上外側(cè)入路與經(jīng)翼點入路動脈瘤夾閉術(shù)治療顱內(nèi)前循環(huán)動脈瘤效果評價[J].臨床心身疾病雜志，2021，27（3）：135-137.

[2]盛文乾君，賈若飛，張克輝.經(jīng)翼點入路與經(jīng)眶上外側(cè)入路顱內(nèi)前循環(huán)動脈瘤夾閉術(shù)的療效比較[J].中國實用醫(yī)藥，2021，16（17）：9-11.

[3]俞正勇，曹德茂，齊文濤，等.眶上外側(cè)入路治療急性期破裂大腦中動脈動脈瘤的經(jīng)驗體會[J].實用臨床醫(yī)藥雜志，2022，26（6）：18-22.

[4]談智勇，汪洪波，畢慶，等.經(jīng)眶上外側(cè)入路治療破裂前交通動脈動脈瘤的療效分析（附32例報道）[J].立體定向和功能性神經(jīng)外科雜志，2021，34（1）：32-34.

[5]饒克成.經(jīng)眶上外側(cè)入路顯微外科夾閉術(shù)治療急性期前循環(huán)破裂動脈瘤的效果[J].江西醫(yī)藥，2020，55（9）：1211-1233.

[6]張寧.眶上外側(cè)入路與翼點入路顯微手術(shù)治療急性前循環(huán)破裂動脈瘤的療效對比[J].四川生理科學雜志，2022，44（7）：1173-1175.

[7]胡列計，陳向林，胡楊真.依達拉奉聯(lián)合瑞舒伐他汀治療顱內(nèi)動脈瘤破裂術(shù)后腦血管痙攣30例療效研究[J].中國醫(yī)藥科學，2018，8（17）：101-103.

[8]李新.眶上外側(cè)入路顯微夾閉術(shù)對破裂前交通動脈瘤患者Hunt-Hess分級及預后優(yōu)良率的影響[J].當代醫(yī)學，2022，28（6）：52-55.

[9] RAYGOR K P，GARCIA J，RUTLEDGE C，et al.The lateral supraorbital craniotomy approach for anterior circulation aneurysms： a modern surgical case series in the endovascular era[J].World Neurosurg，2022，166（6）：799-807.

[10] WU Y，ZHAO Y，YU S，et al.Reconstruction clipping of ruptured anterior circulation aneurysms via supraorbital lateral keyhole approach[J]. Chin Neurosurg J，2022，8（1）：3.

[11] FOTAKOPOULOS G，ANDRADE-BARAZARRTE H，ALEXANDROS B，et al.A meta-analysis of lateral supraorbital vs mini pterional approach in the outcome of rupture and unruptured noncomplex aneurysms' surgery[J]. Neurocirugia （Astur： Engl Ed），2023，34（3）：128-138.

[12]張海，曾令勇，徐劍峰，等.經(jīng)額外側(cè)鎖孔與經(jīng)翼點入路夾閉前交通動脈瘤術(shù)后認知功能障礙及神經(jīng)損傷的影響比較[J].廣東醫(yī)學，2022，43（1）：108-112.

[13]陳敏，周和平，劉杰，等.眶上外側(cè)入路與翼點入路夾閉前循環(huán)動脈瘤的效果分析[J].立體定向和功能性神經(jīng)外科雜志，2022，35（1）：29-33.

[14]楊濤，王向東，郭鐵柱.顱內(nèi)前循環(huán)破裂動脈瘤急性期經(jīng)額外側(cè)入路鎖孔手術(shù)的療效分析[J].中國臨床神經(jīng)外科雜志，2023，28（2）：77-79.

[15]周軍.顱前窩底腦膜瘤切除術(shù)中眶上外側(cè)入路對炎癥因子、MBP與ETS-1水平的影響[J].中外醫(yī)學研究，2022，20（29）：35-38.

[16]姜志梅，胡麗娜，李林，等.膽紅素腦病仔鼠血液中NSE、S-100及MBP含量變化的動態(tài)研究[J].中國康復醫(yī)學雜志，2004，19（12）：894-896.

[17]李錦忠，農(nóng)善華，黃澤漢，等.創(chuàng)傷性腦損傷患者血漿β-內(nèi)啡肽 強啡肽A1-13水平的研究[J].中國急救醫(yī)學，2010，30（3）：227-229.

[18]趙文平，張小莉，魏俊，等.IL-6與手術(shù)創(chuàng)傷應激反應的相關(guān)研究進展[J].贛南醫(yī)學院學報，2020，40（1）：104-108.

[19] SATTIR M G，ABI-AAD K R，WELZ M E，et al.Extended lateral orbital craniotomy： anatomic study and initial clinical series of a novel minimally invasive pterional approach[J].J Neurol Surg B Skull Base，2020，81（1）：88-96.

[20]陸海，李健，袁璞，等.眶上外側(cè)入路顯微手術(shù)治療前循環(huán)動脈瘤的效果評價[J].臨床神經(jīng)外科雜志，2022，19（5）：579-582.

[21]宗鋼，馬春春，沈杰，等.眶上外側(cè)入路治療前循環(huán)小型及微小型動脈瘤的臨床效果[J].心腦血管病防治，2021，21（6）：532-534.

[22]胡俊亭，李志立.眶上外入路聯(lián)合腰大池引流與翼點入路治療急性期前循環(huán)動脈瘤破裂伴發(fā)腦積水的臨床對比分析[J/OL].中華腦科疾病與康復雜志：電子版，2020，10（2）：82-85.https：//d.wanfangdata.com.cn/periodical/zhnkjbykfzz202002004.

[23]王紅光，王世波，方占海，等.經(jīng)單側(cè)額外側(cè)鎖孔入路顯微手術(shù)治療雙側(cè)前循環(huán)動脈瘤的臨床療效觀察[J].中華神經(jīng)外科雜志，2021，37（1）：64-67.

（收稿日期：2024-07-16） （本文編輯：陳韻）