凝血、纖溶指標預測體外循環下心臟瓣膜置換術后心肌缺血再灌注損傷的臨床價值

【摘要】目的 分析凝血、纖溶指標對體外循環下心臟瓣膜置換術后心肌缺血再灌注損傷（MIRI）發生的預測價值，為改善患者預后提供依據。方法 回顧性分析2022年6月至2024年6月南通大學附屬醫院收治的100例風濕性心臟瓣膜病患者的臨床資料，所有患者均行體外循環下心臟瓣膜置換術，根據其術后7 d內是否發生MIRI分為MIRI組（31例）與非MIRI組（69例）。觀察記錄兩組患者圍術期指標，以及術前、術后6 h凝血、纖溶指標，并繪制受試者工作特征（ROC）曲線，分析凝血、纖溶指標對體外循環下心臟瓣膜置換術后MIRI的預測效能。結果 非MIRI組患者體外循環時間、術中主動脈阻斷時間、手術時間均短于MIRI組；與術前比，術后6 h兩組患者纖維蛋白原（FIB）、D-二聚體（D-D）及MIRI組患者凝血酶 - 抗凝血酶復合物（TAT）、纖溶酶-α2纖溶酶抑制復合物（PIC）水平均升高，但非MIRI組均低于MIRI組；兩組患者活化部分凝血酶原時間（APTT）及MIRI組患者凝血酶原時間（PT）均縮短（均Plt;0.05）；ROC曲線分析結果顯示，FIB、D-D、TAT、PAC均對體外循環下心臟瓣膜置換術后MIRI發生有良好的預測效能（均Plt;0.05）；非MIRI組患者手術前后PT、TAT、PIC水平及兩組患者術后6 h PT、APTT水平比較，差異均無統計學意義（均Pgt;0.05）。結論 與MIRI組比，非MIRI組的圍術期指標更好，D-D、FIB、TAT、PAC均與體外循環下心臟瓣膜置換術后MIRI發生有一定相關性，其預測MIRI的發生有較高的臨床效能。

【關鍵詞】心肌缺血管再灌注損傷 ; 凝血指標 ; 纖溶指標 ; 預測效能

【中圖分類號】R654.1 【文獻標識碼】A 【文章編號】2096-3718.2024.24.0024.04

DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2024.24.008

風濕性心臟瓣膜病變簡稱風心病，是臨床較常見的心臟病，也屬于自身免疫性疾病，往往累及多個瓣膜，主要以二尖瓣為主。體外循環心臟瓣膜置換術是風心病的主要治療手段，術中需應用體外循環給予患者呼吸、循環支持，但心臟血流阻斷、灌注等操作極易導致缺血再灌注損傷，引起心肌收縮功能障礙、心律失常、不可逆性心肌細胞損害，影響患者治療效果及預后[1]。因此，如何預防體外循環下心臟瓣膜置換術患者心肌缺血管再灌注損傷（myocardial ischemia reperfusion injury，MIRI）發生為當前心外科研究熱點，這對提高手術療效，促進患者術后康復有重要的意義。目前已有研究報道，MIRI可造成血管內皮細胞損傷，易引起機體微循環障礙、纖溶亢進，使機體處于凝血 - 纖溶失衡狀況[2]，但凝血、纖溶指標對MIRI發生的預測價值尚缺乏循證醫學證據支持。鑒于此，本研究回顧性分析了100例風濕性心臟瓣膜病患者的臨床資料，旨在分析凝血、纖溶指標對風濕性心臟瓣膜病患者行體外循環下心臟瓣膜置換術后MIRI發生的預測價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2022年6月至2024年6月南通大學附屬醫院收治的100例風濕性心臟瓣膜病患者的臨床資料，所有患者均行體外循環下心臟瓣膜置換術，根據其術后7 d內是否發生MIRI分為MIRI組（31例）與非MIRI組（69例）。MIRI組患者中男性20例，女性11例；年齡58～75歲，平均（67.16±3.66）歲；美國紐約心臟病學會（NYHA）心功能分級[3]：Ⅰ級7例，Ⅱ級11例，Ⅲ級13例；合并基礎病：高血壓18例，糖尿病11例；心臟復跳方式：自動復跳26例，除顫復跳5例。非MIRI組患者中男性39例，女性30例；年齡60～74歲，平均（68.48±3.72）歲；NYHA分級：Ⅰ級19例，Ⅱ級31例，Ⅲ級19例；合并基礎病：高血壓42例，糖尿病22例；心臟復跳方式：自動復跳64例，除顫復跳5例。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（Pgt;0.05），有可比性。納入標準：⑴符合《內科學（2013年）》[4]中關于風濕性心臟瓣膜病的診斷標準；⑵符合心臟瓣膜置換術的指征，并在體外循環下進行；⑶美國麻醉醫師協會（ASA）分級[5]Ⅱ ～ Ⅳ級；⑷臨床資料完整。排除標準：⑴合并肺動脈高壓、心衰、心梗、心肌炎等其他器質性心臟病；⑵既往有心臟瓣膜置換手術史；⑶合并腦卒中，惡性腫瘤貧血，嚴重肝、腎功能不全，低蛋白血癥，嚴重感染性等疾病；⑷心臟瓣膜置換術失敗，需二次手術，或術中更換其他術式。本研究經南通大學附屬醫院醫學倫理委員會批準。

1.2 研究方法 在術后7 d內根據兩組患者實際病情予以心電圖、超聲心動圖、冠脈造影等檢查，按照NYHA心功能分級[3]提出的MIRI診斷標準進行評定：⑴伴嚴重低血壓、心動過緩、頻發室性期前收縮等癥狀體征；⑵通過藥物、電復律、除顫干預后，仍存有嚴重室性心律失常；⑶冠脈造影見術后冠狀動脈前向心肌梗死溶栓試驗（TIMI）血流分級lt;2級，無血栓、痙攣、夾層。術后7 d內出現第⑶項，伴第⑴、⑵任一項評定為發生MIRI，納入MIRI組，反之納入非MIRI組。

1.3 觀察指標 ⑴圍術期指標。分別記錄兩組患者體外循環時間、術中主動脈阻斷時間及手術時間。⑵凝血、纖溶指標。分別于術前、術后6 h內采集兩組患者空腹靜脈血3 mL，置于抗凝試管內保存，離心處理15 min（離心轉速3 000 r/min）后取血漿，通過全自動血凝儀（浙江普施康生物科技有限公司，浙械注準20202220770，型號：MC510）測定纖維蛋白原（FIB）、D-二聚體（D-D）、凝血酶 - 抗凝血酶復合物（TAT）、纖溶酶-α2纖溶酶抑制復合物（PIC）凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血酶原時間（APTT）水平。⑶凝血、纖溶指標對MIRI發生預測效能的受試者工作特征（ROC）曲線分析。應用ROC曲線分析凝血、纖溶指標對體外循環下心臟瓣膜置換術后MIRI發生的預測效能。

1.4 統計學方法 采用SPSS 27.00統計學軟件分析數據，計量資料經S-W法檢驗證實符合正態分布且方差齊，以（ x ±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內治療前后采用配對t檢驗；采用ROC曲線分析凝血、纖溶指標對MIRI的預測效能。Plt;0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者圍術期指標比較 對兩組圍術期各項指標分析可見，非MIRI組患者體外循環時間、術中主動脈阻斷時間、手術時間均短于MIRI組，差異均有統計學意義（均Plt;0.05），見表1。

2.2 兩組患者凝血、纖溶指標比較 與術前比，術后6 h兩組患者FIB、D-D及MIRI組患者TAT、PIC水平均升高，但非MIRI組均低于MIRI組；兩組患者APTT及MIRI組患者PT均縮短，差異均有統計學意義（均Plt;0.05）；非MIRI組患者手術前后PT、TAT、PIC水平及兩組患者術后6 h PT、APTT水平比較，差異均無統計學意義（均Pgt;0.05），見表2。

2.3 凝血、纖溶指標對MIRI發生預測效能的ROC曲線分析 ROC曲線分析結果顯示，術后6 h內FIB、D-D、TAT、PIC可預測MIRI的發生，效應值均有統計學意義（均Plt;0.05），見圖1、表3。

3 討論

風濕性心臟瓣膜病是由風濕熱引起的慢性心臟病，主要影響心臟瓣膜。風濕熱是由A組β-溶血性鏈球菌感染引起的免疫反應，導致心臟瓣膜的炎癥和損傷。二尖瓣狹窄或關閉不全是最常見的病變，導致左心房和肺靜脈壓力升高；主動脈瓣狹窄或關閉不全可導致左心室負擔增加。心臟瓣膜置換術是目前用于治療心臟瓣膜疾病的外科手術，該手術通過替換受損的瓣膜（如二尖瓣、主動脈瓣或三尖瓣）來恢復正常的心臟功能。在體外循環過程中，由于人工裝置取代了人體功能，血液在體外進行氣體交換和調節，可能會導致MIRI時受到氧自由基的攻擊，這些氧自由基可能來自黃嘌呤 - 黃嘌呤氧化酶途徑、中性粒細胞途徑、線粒體途徑及兒茶酚胺氧化途徑等；當心肌缺血后恢復血流時，細胞內外的氧濃度迅速恢復，導致心肌細胞中的氧自由基和活性氧大量產生，這些活性氧具有未配對的電子，因此性質不穩定、氧化能力強，會進一步破壞細胞膜和細胞器，導致細胞脂質過氧化和蛋白質損傷，從而加重心肌細胞的損傷[6]。

凝血、纖溶系統功能異常是MIRI的主要病理生理學特點，心肌缺血后低血流或無血流狀態，會促使血管內形成血凝塊，而在再灌注過程中缺氧會引起血管內皮受損，刺激組織因子分泌，啟動外源性凝血過程[7]；與此同時，組織細胞受損后損傷相關分子通路被激活誘導炎癥反應，進一步刺激組織因子依賴性凝血途徑，促進凝血物質Ⅺ、Ⅻ依賴性凝血過程，減少抗凝血物質生成，使得內源性纖溶系統受到抑制[8]。

本研究中，非MIRI組患者體外循環時間、術中主動脈阻斷時間、手術時間均短于MIRI組，這提示心肌缺血時間愈長，極易影響血液生化、酸堿平衡，心肌組織持續缺血缺氧，易引起MIRI。FIB為纖維蛋白前體，是血漿中含量最高的凝血物質，其除了直接參與機體凝血過程，還是體內血小板凝集、血液黏度的主要關鍵因素，故FIB為反映機體凝血狀態的重要指標之一；D-D為繼發性纖維蛋白降解亢進的特異性產物，是機體最主要的纖溶產物，為體內組織纖溶酶原激活物釋放和內源性纖溶的下游標志物，其含量異常升高揭示其機體處于高凝狀態、繼發性纖維蛋白溶解亢進狀態[9-10]。TAT屬于凝血酶、抗凝血酶相結合的產物，是反映機體凝血酶活性的敏感指標，TAT升高提示體內生成了大量凝血酶；PIC作為纖溶酶、α2抗纖溶酶的結合產物，能夠減輕纖溶酶活性，可反映體內纖溶系統活性，對體外循環下心臟瓣膜置換術后MIRI有良好的預測效能，推測可能與預測體內纖溶亢進狀態、凝血因子過度消耗有關[11-12]。

本研究中，與術前比，術后6 h兩組患者FIB、D-D及MIRI組患者TAT、PIC水平均升高，但非MIRI組均低于MIRI組；兩組患者APTT及MIRI組患者PT均縮短，這提示體外循環下心臟瓣膜置換術會引發機體凝血系統活化和纖溶異常。分析原因可能是由于手術會對病變部位組織和血管造成不同程度損傷，使體內血栓形成速度加快，血流速度緩慢甚至有可能會堵塞血管管腔，使機體處于高凝狀態和繼發性纖維蛋白溶解亢進狀態，加劇MIRI的發生[13-14]。ROC曲線分析結果顯示，術后6 h內FIB、D-D、TAT、PAC水平對預測MIRI發生均有良好的靈敏度和特異度，這提示FIB、D-D、TAT、PIC水平與體外循環下心臟瓣膜置換MIRI的發生也存在一定關聯，且對預測MIRI有一定臨床價值，臨床應制定科學的MIRI防治措施，保障臨床診療的有效性和患者安全。

綜上，FIB、D-D、TAT、PIC水平與體外循環下心臟瓣膜置換術后MIRI的發生均有一定相關性，其預測MIRI發生有較高的臨床價值，但此次研究未對體外循環時間、術中主動脈阻斷時間進行深入分析，為本研究的不足之處，今后有必要加以探究分析，為臨床提供有力參考依據。

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