促性腺激素釋放激素激動劑降調節后激素替代周期方案對反復種植失敗患者凍融胚胎移植妊娠結局的影響

【摘要】目的 探討降調節后激素替代周期（HRT）方案對反復種植失敗（RIF）患者凍融胚胎移植（FET）妊娠結局的影響，為提升該疾病的臨床治療效果提供依據。方法 選取2020年1月至2023年11月南通市婦幼保健院收治的78例RIF患者，根據隨機數字表法分為對照組（39例，HRT方案進行內膜轉化）和觀察組[39例，促性腺激素釋放激素激動劑（GnRH-a）聯合HRT方案進行內膜轉化]。比較兩組患者轉化日情況、移植日情況和臨床妊娠結局。結果 與對照組比，轉化日觀察組患者子宮內膜厚度更厚，孕酮水平更高，雌二醇、促黃體生成素水平均更低；與對照組比，觀察組患者胚胎植入率、臨床妊娠率和活產率均更高（均Plt;0.05）；移植日兩組患者平均移植胚胎數、不同時期胚胎數和移植優胚率比較；兩組患者早期流產率比較，差異均無統計學意義（均Pgt;0.05）。結論 降調節后HRT方案可顯著改善RIF患者FET的周期結局，提高胚胎植入率、臨床妊娠率和活產率。

【關鍵詞】降調節后激素替代周期方案 ; 復種植失敗 ; 凍融胚胎 ; 周期結局

【中圖分類號】R711.6 【文獻標識碼】A 【文章編號】2096-3718.2024.24.0036.04

DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2024.24.011

近年來輔助生殖技術發展迅速，已經廣泛運用于不孕不育的臨床治療，凍融胚胎移植（FET）因其可在胚胎植入前進行基因診斷或篩查，并具有預防卵巢過度刺激綜合征、多胎妊娠風險和宮腔積液等優點，已成為輔助生殖技術的一個關鍵組成部分。在進行體外受精時，3個及以上高質量的胚胎移植周期后患者仍未懷孕的情況即為反復種植失敗（RIF），其發生率為5%～10%[1]。RIF病因復雜，影響因素包括母體自身因素、雙方染色體疾病、胚胎質量及子宮內膜容受性等，影響胚胎著床的主要因素是子宮內膜容受性。內膜厚度小于8 mm的薄型子宮內膜的子宮內膜容受性較低，胚胎著床率也降低，因此需選擇適宜的子宮內膜準備方案來提高其受容性以便進行FET。現階段常用的內膜準備方案主要有自然周期和激素替代周期（HRT）兩種，自然周期方案適用于排卵正常、月經規律的女性，其可以模擬生理周期，接近自然妊娠狀態，但不適合存在RIF的患者；臨床中HRT適用于異常排卵、月經不規律的女性，相比自然周期更靈活可控，但HRT存在內源性早發促黃體生成素峰、垂體未完全抑制及內膜容受性差等問題，且易增加宮外孕的風險[2-3]。采用促性腺激素釋放激素激動劑（GnRH-a）降調節可與促性腺激素釋放激素結合，持續給藥可抑制內源性促黃體生成素的分泌，避免卵泡不受控制的發育，從而達到垂體降調節的作用；也可以通過能量代謝和免疫反應改善子宮內膜容受性，獲得更好的妊娠結局[4]。鑒于此，本研究旨在探討降調節后HRT方案對RIF患者FET周期結局的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年1月至2023年11月南通市婦幼保健院收治的78例RIF患者，根據隨機數字表法分為對照組（39例）和觀察組（39例）。對照組患者取卵年齡22～38歲，平均（30.36±3.84）歲；移植年齡23～39歲，平均（30.82±3.87）歲；BMI 19.34～27.12 kg/m2，平均（22.93±3.31）kg/m2；不孕時間2～15年，平均（3.05±0.83）年；不孕類型：原發不孕為20例，繼發不孕為19例；不孕原因：女方因素為30例，男方因素為3例，雙方因素為4例，不明因素為2例；促黃體生成素4.43～8.14 U/L，平均（6.25±1.73）U/L；雌二醇22.19～52.38 pmol/L，平均（36.64±13.26）pmol/L；既往移植周期數3～6個，平均（4.23±0.96）個。觀察組患者中取卵年齡21～38歲，平均（30.26±3.91）歲；移植年齡22～40歲，平均（31.36±4.04）歲；BMI 19.32～28.09 kg/m2，平均（22.76±3.26）kg/m2；不孕時間2～13年，平均（3.31±0.85）年；不孕類型：原發不孕為22例，繼發不孕為17例；不孕原因：女方因素為27例，男方因素為5例，雙方因素為3例，不明因素為4例；促黃體生成素4.18～8.06 U/L，平均（6.57±1.76）U/L；雌二醇22.33～53.26 pmol/L，平均（36.29±13.74）pmol/L；既往移植周期數3～7個，平均（4.51±1.02）個。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（Pgt;0.05），組間有可比性。納入標準：⑴符合《中華婦產科學》[5]中的相關診斷標準；⑵移植周期次數≥3次，或高評分囊胚數≥3個，或高評分卵裂期胚胎數≥4個均失敗；⑶均進行FET治療；⑷只進行1個周期的胚胎移植。排除標準：⑴男女雙方任一存在染色體核型異常；⑵存在宮腔粘連，子宮內膜異位癥，黏膜下子宮肌瘤，薄型子宮內膜，子宮腺肌病，子宮畸形及輸卵管積水；⑶有復發性流產病史；⑷有FET成功史；⑸甲狀腺功能異常。本研究經南通市婦幼保健院醫學倫理委員會批準，患者均簽署知情同意書。

1.2 治療方法 對照組患者采用HRT方案治療，月經第2～4天經超聲和基礎性激素檢查正常后開始口服復方戊酸雌二醇片（浙江仙琚制藥股份有限公司，國藥準字H20020299，規格：每片含戊酸雌二醇2 mg，炔諾酮0.7 mg）治療，2 mg/次，3次/d，或根據內膜發育情況遞增用藥，促進內膜由增殖期向分泌期轉化，若口服12 d以上，當子宮內膜未達到8 mm或雌二醇水平低時，需酌情增加用藥量。當B超監測顯示子宮內膜厚度≥8 mm，血清檢測顯示孕酮lt;3.5 nmol/L，且雌二醇gt;600 pmol/L時，再給予40 mg黃體酮注射液（廣州白云山明興制藥有限公司，國藥準字H44020562，規格：1 mL∶10 mg）治療行黃體支持，使黃體生成素達到峰值，以促進胚胎著床和維持妊娠，給予黃體酮后的第4天移植優質卵裂期胚胎，第6天移植囊胚期胚胎，每位患者移植胚胎數量均按衛生部規定移植1～3枚。觀察組患者采用GnRHa聯合HRT方案治療，月經第2～4天經超聲和基礎性激素檢查正常后給予注射用醋酸亮丙瑞林緩釋微球（北京博恩特藥業有限公司，國藥準字H20093809，規格：每瓶含醋酸亮丙瑞林3.75 mg）治療，3.75 mg/次，肌肉注射，注射28 d后再次進行超聲和基礎性激素檢查，達到垂體降調節標準（雌二醇lt;170 pmol/L、促黃體生成素lt;5 U/L、促卵泡激素lt;5 U/L）后進行檢查，當B超檢查提示子宮內膜厚度lt;5 mm、雙側卵巢未見直徑大于10 mm卵泡時，開始口服戊酸雌二醇，后續治療方案與對照組相同。

1.3 觀察指標 ⑴轉化日情況。使用超聲診斷儀（奧地利通用電氣醫療兩合公司，型號：Voluson E8）檢測轉化日兩組患者子宮內膜厚度；抽取轉化日各患者空腹靜脈血5 mL，轉速3 000 r/min，離心10 min后取上層血清后使用電化學發光法檢測兩組患者血清雌二醇、孕酮及促黃體生成素含量。⑵移植日情況。對兩組患者移植日的平均移植胚胎數、不同時期胚胎數和移植優胚率進行比較：優質卵裂胚是7～8細胞、碎片程度lt;10%的D3胚胎；優質囊胚是按Gardner評分[6]標準評分gt;3BB的囊胚，移植優胚率=[（移植優質卵裂胚數量+移植優質囊胚數量）/移植胚胎總數量]×100%。⑶臨床妊娠結局。對兩組的臨床妊娠結局進行比較，包括胚胎植入率、臨床妊娠率、早期流產率和活產率，胚胎植入率=（孕囊數量/移植胚胎總數量）×100%；臨床妊娠率=（臨床妊娠周期數/移植周期數）×100%；早期流產率=（12周前流產周期數/臨床妊娠周期數）×100%；活產率=（活產數/移植周期數）×100%。

1.4 統計學方法 采用SPSS 25.0統計學軟件分析數據，計數資料以（%）表示，采用χ2檢驗；計量資料經S-W法檢驗證實符合正態分布且方差齊，以（ x ±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內治療前后比較采用配對t檢驗。Plt;0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者轉化日情況比較 與對照組比，轉化日觀察組患者子宮內膜厚度更厚，孕酮水平更高，雌二醇、促黃體生成素水平均更低，差異均有統計學意義（均Plt;0.05），見表1。

2.2 兩組患者移植日情況比較 對照組患者共移植59個胚胎，觀察組患者共移植63個胚胎；移植日兩組患者平均移植胚胎數、不同時期胚胎數和移植優胚率比較，差異均無統計學意義（均Pgt;0.05），見表2。

2.3 兩組患者臨床妊娠結局比較 與對照組比，觀察組患者胚胎植入率、臨床妊娠率和活產率均更高，差異均有統計學意義（均Plt;0.05）；兩組患者早期流產率比較，差異無統計學意義（Pgt;0.05），見表3。

3 討論

胚胎移植、體外受精等輔助生殖技術的運用在現階段已經較為成熟，滿足了許多不孕不育和高齡女性的生育需求，其中FET就是輔助生殖的重要手段之一，它可對優質胚胎進行冷凍保存，并在需要時進行解凍移植，但仍有部分患者存在RIF情況，造成妊娠成功率下降。RIF是影響移植成功率的主要限制因素，而導致不明原因性的RIF機制復雜，最重要的治療措施是提高子宮內膜容受性[7]。自然周期和HRT是目前常用的兩種子宮內膜準備方案，但自然周期方案周期取消率高，HRT方案產生的高水平促黃體生成素峰和雌二醇都會影響胚胎植入率，增加高血壓、胎盤植入等并發癥的風險，因此尋找更有效的子宮內膜準備方案已成為生殖醫學亟待解決的難題。

GnRH-a為GnRH類似物，具有親和力、穩定性強的優點，可與腦垂體的GnRH-a受體結合，抑制下丘腦 - 垂體 - 卵巢性腺軸，使卵巢呈靜止狀態，從而抑制促黃體生成素峰的出現，還可與子宮內膜上的GnRH-a受體結合，增加子宮內膜細胞黏附分子的表達，提高子宮內膜容受性；并可以誘導內膜尿激酶型纖溶酶原激活物的表達，進而促進胚胎著床[8]。子宮內膜厚度是雌、孕激素作用的靶器官，能反映內膜的功能狀態，適宜厚度的子宮內膜具有較好的容受性，可獲得較好的臨床妊娠率；雌二醇和孕酮是常見的雌、孕激素，子宮內膜厚度及形態隨雌、孕激素的變化而發生轉化，孕酮可以介導胚胎的黏附和侵入，可為著床建立合適的內分泌環境，高水平的雌二醇會影響子宮內膜和胎盤的發育[9]。

本研究結果顯示，與對照組比，轉化日觀察組患者子宮內膜厚度更厚，孕酮水平更高，雌二醇、促黃體生成素水平均更低；移植日兩組患者平均移植胚胎數、不同時期胚胎數和移植優胚率比較，差異均無統計學意義，這提示降調節后HRT方案改善RIF患者子宮內膜容受性，降低雌二醇、促黃體生成素的水平，避免促黃體生成素峰的出現。分析其原因為，以GnRH-a對垂體降調節為基礎的降調節后HRT方案，可避免異常自發排卵，降低周期取消率，還可抑制內源性促黃體生成素峰、同步卵小泡發育；GnRH-a在機體內還可與垂體后葉受體結合，抑制性腺激素的分泌，進而使雌二醇及促黃體生成素水平降低，使子宮內膜與胚胎發育同步對子宮內膜環境進行改善[10]。

朱紹密等[11]的研究結果表明，GnRH-a降調節后HRT較單純HRT方案顯著改善胚胎著床率和臨床妊娠率，且有增加活產率的趨勢，本研究結果與其一致；兩組患者早期流產率比較，差異無統計學意義，這提示降調節后HRT方案可提高RIF患者提高胚胎植入率和活產率，提高胚胎植入率、臨床妊娠率和活產率。分析其原因為，子宮內膜組織存在GnRH受體，GnRH-a與子宮內膜上的GnRH受體結合，使子宮內膜細胞黏附分子的表達水平上升，GnRH-a可減少炎性反應因子的釋放，從而改善子宮原發疾病，提升胚胎植入率和臨床妊娠率；GnRH-a還能抑制患者體內高雄狀態、上調整合素的表達、增加子宮內膜胞飲突的數量等從而提高子宮內膜的容受性，利于胚胎種植與發育[12]。因此，降調節后HRT方案可防止異位子宮內膜的增生、提高子宮內膜容受性和促進母胎免疫耐受，提高胚胎植入率，從而獲得更好的妊娠結局。

綜上，降調節后HRT方案在首個FET周期就可顯著改善RIF患者的FET周期結局，提高胚胎植入率、臨床妊娠率和活產率。但本研究的樣本量較少，結果可能存在一定的偏差，今后將進一步擴大樣本量進行研究。

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