經股內側肌下入路與經內側髕旁入路應用于全膝關節置換術的效果差異

【摘要】目的 探討經股內側肌下入路與經內側髕旁入路應用于全膝關節置換術的效果差異及對患者膝關節活動度（ROM）的影響。方法 回顧性分析2020年1月至2023年12月于襄汾縣人民醫院接受全膝關節置換術治療的65例患者的臨床資料，根據采取的手術入路方式不同分為對照組（32例）和觀察組（33例）。對照組患者采取內側髕旁入路手術，觀察組患者采取股內側肌下入路手術，兩組患者術后均定期隨訪6個月。比較兩組患者圍術期指標，術前及術后1、3、6個月不同時間點膝關節ROM，術前、術后1周疼痛程度，術前、術后1個月臨床效果及骨關節炎程度，以及術后隨訪期間并發癥發生情況。結果 與對照組比，觀察組患者手術時間、直腿抬高時間、下地活動時間均短于對照組，直腿抬高及下地活動時間均較短，術后引流量較少，但手術時間較長；與術前比，術后1、3、6個月兩組患者膝關節ROM均呈持續升高趨勢，且術后1個月觀察組高于對照組（均Plt;0.05）；與術前比，術后1個月兩組患者Lonner髕骨評分均升高，且觀察組高于對照組，兩組患者西安大略和麥克馬斯特大學骨關節炎指數（WOMAC）評分均降低，且觀察組低于對照組；術后1周兩組患者視覺模擬量表（VAS）疼痛評分均降低，且觀察組低于對照組（均Plt;0.05）；術后隨訪期間，觀察組并發癥總發生率（6.06%）低于對照組（18.75%），但差異無統計學意義（Pgt;0.05）。結論 與內側髕旁入路相比，股內側肌下入路應用于全膝關節置換術可有效縮短患者直腿抬高時間、下地活動時間，減少術后引流量，加快膝關節活動度恢復速度，且降低其術后疼痛、骨關節炎程度，改善患者治療臨床效果，同時安全性良好，但其在手術時間和術中出血量方面并不占優勢。

【關鍵詞】全膝關節置換術 ; 經股內側肌下入路 ; 經內側髕旁入路 ; 膝關節活動度

【中圖分類號】R687.4 【文獻標識碼】A 【文章編號】2096-3718.2024.24.0039.04

DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2024.24.012

全膝關節置換術是一種用于治療嚴重膝關節疾病的手術方法，可改善因膝關節嚴重病變而受損的關節功能、減輕疼痛、提高患者的生活質量。經內側髕旁入路全膝關節置換術臨床常用的一種手術入路方式，其具有視野暴露充分、適合多種膝關節病變、有利于假體安裝和對線等多重優勢，但其可能影響髕骨血運，且術后康復相對較慢[1]。經股內側肌下入路具有對軟組織創傷相對較小、術后疼痛輕、股四頭肌肌力恢復快等優勢，且符合肌肉生理功能；但其應用于全膝關節置換術中術中暴露比傳統切口差，可能會出現假體安置位置差、傷口愈合不良的情況，且對患者膝關節活動度（ROM）、康復效果等的影響仍需更多臨床數據支持[2]?；诖?，本研究旨在進一步對比經股內側肌下入路與經內側髕旁入路應用于全膝關節置換術中的應用效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2020年1月至2023年12月于襄汾縣人民醫院接受全膝關節置換術治療的65例患者的臨床資料，根據采取的手術入路方式分為對照組（32例）和觀察組（33例）。其中對照組中男性患者12例，女性患者20例；年齡53～72歲，平均（64.34±1.25）歲；影像學K-L分級[3]：Ⅲ級15例，Ⅳ級17例。觀察組中男性患者12例，女性患者21例；年齡52～73歲，平均（64.37±1.27）歲；K-L分級：Ⅲ級15例、Ⅳ級18例。兩組患者一般資料比較，差異均無統計學意義（Pgt;0.05），組間可比。納入標準：⑴符合《骨關節炎診療指南（2018年版）》 [4]中關于原發性膝關節骨關節炎的相關診斷標準且經非手術治療無效；⑵首次接受全膝關節置換術；⑶行單側手術；⑷臨床資料完整等。排除標準：⑴伴有嚴重膝關節畸形；⑵有膝關節相關手術史；⑶合并膝關節或其他部位感染；⑷痛風性、類風濕性等繼發骨關節炎；⑸合并其他手術同時進行；⑹合并凝血功能異常等。襄汾縣人民醫院醫學倫理委員會批準同意本研究開展。

1.2 手術方法 對照組患者采取內側髕旁入路手術治療：常規備皮、麻醉后，患者取仰臥位，患肢使用止血帶，于髕骨上緣約4 cm處至脛骨結節內側緣行縱向切口（10～14 cm），切開皮膚、皮下組織及深筋膜，沿髕骨內側緣切開髕旁支持帶，將髕骨向外側翻轉，充分顯露膝關節內部結構；切除膝橫韌帶、外側髕股韌帶、半月板、交叉靭帶及增生滑膜，清理關節內骨贅、游離體，行脛股關節脫位，屈膝位截骨，試模并檢查內外側間隙，根據試模安裝情況，調整下肢力線，沖洗關節腔并安放假體，使用骨水泥固定，再次沖洗，常規放置引流管，逐層縫合切口并包扎切口。觀察組患者采取股內側肌下入路手術治療：麻醉后，患者取仰臥位，患肢使用止血帶，于髕骨上方距髕骨上緣2～4 cm處至脛骨結節內側緣行縱向切口（9～13 cm），沿切口切開皮膚、皮下組織和深筋膜，鈍性分離股內側肌周筋膜，向前外側牽拉股內側肌肌腹部，沿股內側肌內下緣倒“L”形切開關節囊，充分顯露股骨下端和脛骨平臺，后續操作同對照組。兩組患者術后均定期隨訪6個月。

1.3 觀察指標 ⑴圍術期指標：統計兩組患者手術時間、術中出血量、直腿抬高時間、術后引流量、下地活動時間。⑵關節活動度：術前及術后1、3、6個月，分別采用量角器法測量兩組患者膝關節ROM，關節量角器（日本歐技技研公司，型號：GS-104）軸心通過膝關節，固定臂、活動臂分別沿股中部、腓骨固定，活動度與膝關節彎曲功能成正比。⑶臨床效果、疼痛程度及骨關節炎程度：術前、術后1個月，以Lonner髕骨評分[5]評估兩組患者膝關節置換術后的臨床效果，總分為100分，評分越高表明臨床效果越好；術前、術后1周，以視覺模擬量表（VAS） [6]疼痛評分評估兩組患者疼痛程度，總分為10分，分數越高代表患者疼痛程度越高；術前、術后1個月，以西安大略和麥克馬斯特大學骨關節炎指數（WOMAC） [7]評估兩組患者骨關節炎程度，總分為96分，分數越高代表骨關節炎程度越嚴重。⑷并發癥發生情況：統計兩組患者術后隨訪期間切口感染、切口脂肪液化、膝關節紅腫、關節粘連、假體松動等并發癥發生情況，并計算并發癥總發生率，總發生率為各項并發癥發生率之和。

1.4 統計學方法 運用SPSS 26.0統計學軟件分析數據，計數資料以[例（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗；計量資料首先采用S-W法檢驗符合正態分布，以（ x ±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內手術前后比較采用配對t檢驗。Plt;0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者圍術期指標比較 與對照組比，觀察組患者直腿抬高時間、下地活動時間均短于對照組，術中出血量均較多，術后引流量較少，手術時間較長，差異均有統計學意義（均Plt;0.05），見表1。

2.2 兩組患者膝關節ROM比較 與術前比，術后1、3、6個月兩組患者膝關節ROM均呈持續升高趨勢，且術后1個月觀察組高于對照組，差異均有統計學意義（均Plt;0.05），見表2。

2.3 兩組患者臨床效果、疼痛程度及骨關節炎程度比較 與術前比，術后1個月兩組患者Lonner髕骨評分均升高，且觀察組高于對照組；兩組患者WOMAC評分均降低，且觀察組低于對照組；術后1周兩組患者VAS疼痛評分均降低，且觀察組低于對照組，差異均有統計學意義（均Plt;0.05），見表3。

2.4 兩組患者并發癥發生情況比較 術后隨訪期間，觀察組患者并發癥總發生率（6.06%）低于對照組（18.75%），但差異無統計學意義（Pgt;0.05），見表4。

3 討論

原發性膝關節骨關節炎是一種以膝關節軟骨退變、骨質增生為主要特征的非炎癥性關節疾病，臨床上常采用全膝關節置換術治療。其中，經內側髕旁入路常用于全膝關節置換術，其能夠清晰地暴露股骨髁、脛骨平臺及髕骨等膝關節主要結構，便于進行關節內病變組織的清除、截骨及假體安裝等操作，能夠準確確定股骨和脛骨的截骨平面，保證假體安裝的準確性和關節力線的正常，但經內側髕旁入路由于對軟組織的損傷較大，術后膝關節的疼痛和腫脹會持續較長時間，這使得患者在早期進行康復訓練時會受到一定的限制[8]。因此，有必要探索其他的入路方式。

經股內側肌下入路不切斷股內側肌，保持了肌肉的連續性，有利于術后股四頭肌功能的恢復。與傳統的經內側髕旁入路相比，這種入路方式減少了對股四頭肌功能的破壞，且其遵循股內側肌的生理功能方向，在手術操作過程中對肌肉的牽拉和干擾相對較小，對肌肉和軟組織的損傷較小，安全性高，有利于肌肉的早期恢復和功能重建[9]。本研究中，與對照組比，觀察組患者直腿抬高及下地活動時間均較短，術后引流量較少，手術時間較長，術中出血量較多，且術后隨訪期間，觀察組并發癥總發生率低于對照組，但差異無統計學意義，這提示與內側髕旁入路相比，股內側肌下入路應用于全膝關節置換術中可縮短患者直腿抬高時間、下地活動時間及術后引流量；同時安全性良好，但手術時間略長，術中出血量略多。分析其原因可能為，股內側肌下入路顯露膝關節的過程相對間接，與內側髖旁入路相比，需要更多的操作來充分暴露膝關節的各個結構，如股骨髁、脛骨平臺等，從而延長了手術時間；且內側肌下入路涉及到股內側肌等肌肉組織的分離，肌肉的血供豐富，在分離過程中，容易切斷一些小的血管分支，導致出血量增加；盡管手術時間略長、出血量略多，但內側肌下入路在關節周圍的組織創傷相對內側髖旁入路可能更小，避免了像內側髕旁入路那樣廣泛切開髕旁支持帶等軟組織，從而術后恢復較快，組織的滲出相對較少，因此引流量也會相應減少，且較好地保留了股內側肌等肌肉的功能，有利于患者更早開始下地活動，更早地開始康復訓練；股內側肌下入路可以提供良好的手術視野，且對肌肉和軟組織的損傷小，整體手術安全性良好[10]。

ROM指關節在各個方向上能夠活動的范圍，通過測量膝關節ROM，可直觀了解手術對患者膝關節功能的改善程度；檢測Lonner髕骨評分、WOMAC評分及VAS疼痛評分，可了解患者髕骨功能恢復情況及疼痛程度。本研究中，術后1個月觀察組患者Lonner髕骨評分高于對照組，WOMAC評分低于對照組，VAS疼痛評分低于對照組，這提示與內側髕旁入路相比，股內側肌下入路應用于全膝關節置換術可加快患者膝關節活動度恢復速度，且能提高臨床治療效果并降低其疼痛程度、骨關節炎程度。分析其原因可能為，股內側肌下入路不切斷股內側肌，保持了股四頭肌的完整性，患者主動進行膝關節伸直鍛煉，減少因肌肉損傷導致的膝關節活動受限；同時，完整的股四頭肌有助于維持膝關節的穩定性和正常的生物力學結構，在術后早期能發揮較好的肌肉收縮和舒張功能，從而有利于改善膝關節的活動度；且這種入路方式遵循肌肉生理功能方向，對股內側肌及其周圍肌肉的干擾較小，維持了膝關節周圍肌肉的正常協同作用，可使膝關節在屈伸時更加順暢，減少肌肉之間的不協調運動對關節活動的阻礙，因此有助于加快膝關節活動度恢復速度。股內側肌下入路在手術過程中對髕骨血運的影響相對較小，且對肌肉和軟組織的損傷較小，同時通過保護肌肉和維持關節穩定性；股內側肌下入路可促進膝關節整體功能的恢復，患者能夠早期進行康復訓練，早期活動有助于改善局部血液循環、減輕腫脹，進而緩解疼痛；而內側髕旁入路對髕股關節的穩定性和生物力學有一定干擾，且會影響關節周圍軟組織的平衡，因此股內側肌下入路更有助于Lonner髕骨評分、WOMAC評分及VAS疼痛評分的改善[11-12]。

綜上，與內側髕旁入路相比，股內側肌下入路應用于全膝關節置換術可改善患者直腿抬高時間、下地活動時間及術后引流量，加快膝關節活動度恢復速度，且能改善患者治療臨床效果并降低其疼痛程度、骨關節炎程度，同時安全性良好，但其在手術時間和術中出血量方面不占優勢，臨床可結合患者情況選擇對應術式進行治療。本研究也存在一定局限，如納入病例較少，且病例來源單一，因此，后續需進一步擴大樣本量并對其進行長期隨訪，以獲得更為全面、準確的研究結果。

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