老年結直腸癌患者應用全身麻醉復合腰方肌神經阻滯對蘇醒質量、麻醉效果的影響及安全性分析

【摘要】目的 探討老年結直腸癌患者采用腰方肌神經阻滯復合全身麻醉對其麻醉效果、血流動力學及蘇醒情況的影響，并分析其臨床應用的安全性。方法 選取徐州市中心醫院2023年3月至9月收治的80例老年結直腸癌患者，所有患者均進行手術治療，根據隨機數字表法分為全麻組（40例，采用全身麻醉方法）和聯合組（40例，采用腰方肌神經阻滯復合全身麻醉方法）。比較兩組患者的麻醉優良率，麻醉前（T0）、氣腹前10 min（T1）、氣腹后10 min（T2）及手術放氣5 min（T3）時心率和平均動脈壓水平，術后蘇醒情況，以及麻醉不良反應發生情況。結果 聯合組患者麻醉優良率高于全麻組；T0～T3時，兩組患者心率、平均動脈壓均先升高后降低，且T1、T2時聯合組患者心率、平均動脈壓均低于全麻組；聯合組患者氣管導管拔除時間、蘇醒時間及術后麻醉恢復室（PACU）停留時間均短于全麻組（均Plt;0.05）；聯合組患者的不良反應總發生率低于全麻組，但差異無統計學意義（Pgt;0.05）。結論 老年結直腸癌患者手術中采用腰方肌神經阻滯聯合全身麻醉，具有麻醉效果好、促進患者術后麻醉蘇醒、維持患者圍術期血流動力學穩定的優勢，且安全性較高。

【關鍵詞】老年結直腸癌 ; 全身麻醉 ; 腰方肌神經阻滯 ; 麻醉效果 ; 血流動力學

【中圖分類號】R735.3 【文獻標識碼】A 【文章編號】2096-3718.2024.24.0043.03

DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2024.24.013

結直腸癌作為一種消化道惡性腫瘤，手術切除是首要的治療方法，但手術創傷可導致外周的神經末梢受損，患者術中和術后產生較強的應激反應，影響手術過程和術后恢復。為了獲得更優手術效果，手術期間采取良好的麻醉干預措施，可對手術的順利進行奠定基礎。全身麻醉是老年腹部手術患者常規的麻醉方案，主要作用于大腦的丘腦、皮層、邊緣系統等，從而發揮鎮痛效果，但不能完全阻斷手術的創傷性刺激，若達到理想的麻醉深度，常需要加大麻醉藥物用量，可能會增加不良反應的發生風險，影響術后恢復[1]。腰方肌神經阻滯是由橫筋膜平面阻滯發展起來的一種神經阻滯技術，主要選擇將麻藥注射在患者的腰方肌周圍，在胸腰筋膜間隙內會表現出藥物擴散浸潤情況，阻斷傳入神經對應激信號的傳導，抑制手術應激反應，提高手術的安全性[2]?；诖?，本研究旨在分析在開展老年結直腸癌麻醉工作期間，采取腰方肌神經阻滯復合全身麻醉的臨床應用價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取徐州市中心醫院2023年3月至9月收治的80例老年結直腸癌患者，根據隨機數字表法分為全麻組和聯合組，各40例。全麻組患者中男性25例，女性15例；年齡61～81歲，平均（68.49±2.51）歲；BMI 18.6～28.2 kg/m2，平均（23.55±0.25） kg/m2；聯合組患者中男性26例，女性14例；年齡62～83歲，平均（68.52±2.53）歲；BMI 18.7～28.2 kg/m2，平均（23.58±0.29） kg/m2。兩組患者一般資料比較，差異均無統計學意義（Pgt;0.05），組間可比。納入標準：⑴符合《中國結直腸癌診療規范（2017年版）》 [3]中結直腸癌的診斷標準；⑵經手術病理檢查及影像學技術檢查等，疾病獲得明確診斷；⑶美國麻醉醫師協會（ASA）[4]分級為Ⅱ～Ⅲ級。排除標準：⑴合并全身感染；⑵合并凝血機制障礙情況；⑶合并腹腔鏡結直腸癌根治術禁忌證。徐州市中心醫院醫學倫理委員會批準本研究，且所有患者和家屬均簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法 全麻組患者采用全身麻醉方法進行干預：合理開展麻醉誘導操作，選擇0.5 μg/kg體質量枸櫞酸芬太尼注射液（國藥集團工業有限公司廊坊分公司，國藥準字H20123297，規格：2 mL∶0.1 mg）、1.0～2.0 mg/kg體質量丙泊酚中/長鏈脂肪乳注射液（遼寧海思科制藥有限公司，國藥準字H20213723，規格：20 mL∶0.2 g）、0.6 mg/kg體質量羅庫溴銨注射液（廣東星昊藥業有限公司，國藥準字H20103495，規格：2.5 mL∶25 mg）完成靜脈注射操作。完成麻醉誘導后進行氣管插管操作，進行機械通氣。術中采用注射用鹽酸瑞芬太尼（江蘇恩華藥業股份有限公司，國藥準字H20143315，規格：2 mg）及丙泊酚中/長鏈脂肪乳注射液實施靶向輸注維持麻醉，劑量分別為0.2～0.4 μg/（kg·min）及4.0～6.0 mg/（kg·h），術中根據手術需要和患者反應調整靶向輸注濃度，維持患者腦電雙頻指數為40～60，同時間斷靜脈注射注射用苯磺順阿曲庫銨（江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，國藥準字H20060869， 規格：10 mg）0.05 mg/kg體質量維持肌松。手術期間，根據患者的麻醉程度適當補充枸櫞酸芬太尼注射液。術后進行常規靜脈自控鎮痛，具體鎮痛時間結合患者疼痛程度選擇。

聯合組患者采用腰方肌神經阻滯聯合全身麻醉進行干預。在實施麻醉誘導之前，對患者實施消毒鋪巾，在全數字便攜式超聲診斷系統（深圳邁瑞生物醫療電子股份有限公司，型號：DP-10）引導下，進行腰方肌神經阻滯操作，超聲探頭放到髂嵴和肋緣之間上方探查，橫向掃描，探頭頻率為3～5 MHz，期間調整6～10 cm深度。通過超聲引導，選擇平面內技術，在患者的腹側向背側采用神經刺激針穿刺，在腰方肌側面注射0.375%鹽酸羅哌卡因注射液（湖南科倫制藥有限公司，國藥準字H20234345，規格：10 mL∶100 mg）20 mL，超聲下發現藥物在腰方肌及腹橫筋膜交界位置發生擴散后，證明成功完成阻滯。完成阻滯后，進行全身麻醉，具體方法同全麻組。

1.3 觀察指標 ⑴麻醉優良率。評估兩組患者麻醉優良率，在整個手術期間，患者均無疼痛感，手術可以順利完成。麻醉藥物可以有效、迅速作用，無需額外選擇芬太尼鎮痛藥物追加；良：在手術期間，未表現出顯著疼痛感，可能表現出輕微不適情況，可順利完成手術，術后鎮痛效果尚可，需要采取少量芬太尼鎮痛藥物輔助應用；差：患者手術期間，呈現出的疼痛感明顯，對手術操作產生影響，需要追加芬太尼[5]。優良率=[（優+良）例數/總例數]×100%。⑵血流動力學。分別在麻醉前（T0）、氣腹前10 min（T1）、氣腹后10 min（T2）及手術放氣5 min（T3）采用病人監護儀[飛利浦（中國）投資有限公司，型號：M8004A]對心率及平均動脈壓水平展開持續監測。⑶術后蘇醒情況。記錄兩組患者的氣管導管拔除時間、蘇醒時間及術后麻醉恢復室（PACU）停留時間。⑸不良反應。對兩組患者的呼吸抑制、術中躁動、術后48 h內惡心嘔吐等發生率進行統計，不良反應總發生率為各項不良反應發生率之和。

1.4 統計學方法 采用SPSS 23.0統計學軟件進行數據分析，計數資料以[例（%）]表示，等級資料比較采用秩和檢驗，組間比較采用χ2檢驗；計量資料經S-W法檢驗證實符合正態分布且方差齊，以（ x ±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，麻醉前后比較采用配對t檢驗。Plt;0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者麻醉優良率比較 相較于全麻組，聯合組患者麻醉效果更優，麻醉優良率更高，差異均有統計學意義（均Plt;0.05），見表1。

2.2 兩組患者血流動力學水平比較 T0～T3時，兩組患者心率、平均動脈壓均先升高后降低，且T1、T2聯合組患者心率、平均動脈壓均低于全麻組，差異均有統計學意義（均Plt;0.05），見表2。

2.3 兩組患者術后蘇醒情況比較 聯合組患者氣管導管拔除時間、術后蘇醒時間及PACU停留時間均短于全麻組，差異均有統計學意義（均Plt;0.05），見表3。

2.4 兩組患者不良反應發生情況比較 聯合組患者的不良反應總發生率低于全麻組，但差異無統計學意義（Pgt;0.05），見表4。

3 討論

相較于開腹手術，腹腔鏡結直腸癌根治術對結直腸癌患者組織損傷小，術后恢復快，但是術中對腹腔臟器的探查、切除腫瘤等操作仍不可避免會對患者產生創傷，導致術中產生較強的應激刺激，引起圍術期疼痛，且造成免疫系統受到抑制[6]。由于老年患者往往合并一系列基礎疾病，并且較易表現出多器官功能衰退情況，對手術和麻醉的耐受性較差，因此手術期間采取有效、安全的麻醉方法有利于手術的順利，以及患者術后的恢復。

全身麻醉是臨床常用的手術方案，但僅能對大腦的多個區域進行抑制，難以有效阻斷手術區域傷害性刺激導致的應激反應，單一鎮痛措施作用效果有限[7]。腰方肌神經阻滯通過在超聲的引導下將局麻藥準確注射到腰方肌周圍，使藥物沿著胸腰筋膜擴散到椎旁間隙抑制內臟神經痛的傳導，達到麻醉效果，從而降低腹部手術患者圍術期疼痛，減輕應激反應，且作用時間較長，可在一定程度上減少麻醉用藥劑量，減少不良反應的發生，可提高麻醉安全性[8]。本研究中，聯合組患者麻醉效果優于全麻組，麻醉優良率高于全麻組，聯合組患者的不良反應總發生率低于全麻組，但差異無統計學意義，這表明腰方肌神經阻滯復合全身麻醉能夠提高麻醉效果，且麻醉安全性較高。

由于老年結直腸癌患者呈現出較慢的藥物代謝，所以術后的循環系統及呼吸系統會受到影響，呈現出較高的麻醉風險。而腰方肌神經阻滯在超聲引導下可將藥物準確注入阻滯部位，對患者循環和呼吸功能的影響較小，可緩解腹部內臟疼痛，同時可減少全身麻醉藥物的藥量，促進患者術后恢復，縮短患者蘇醒和拔管時間[9]。因此，本研究中，聯合組老年結直腸癌患者氣管導管拔除時間、蘇醒時間及PACU停留時間均短于全麻組，這表明腰方肌神經阻滯復合全身麻醉可改善老年結直腸癌患者麻醉蘇醒期的恢復質量。

本研究中，T0～T3時，兩組患者心率、平均動脈壓均先升高后降低，且T1、T2聯合組患者心率、平均動脈壓均低于全麻組，這表明全身麻醉復合腰方肌神經阻滯應用于老年結直腸癌患者中具有維持血流動力學穩定的優勢。分析其原因為，手術過程中各種刺激、創傷不斷傳遞至交感神經中樞系統，導致交感神經 - 腎上腺髓質活動增加增強反應，使腎上腺髓質激素分泌增多，導致患者發生血壓升高、心率加速等情況，但全身麻醉無法完全阻斷手術操作帶來的破壞性刺激；而腰方肌阻滯后，長效局麻藥羅哌卡因可擴散至胸腰筋膜及椎旁間隙，胸腰筋膜含有高密度交感神經纖維和疼痛受體，可部分緩解由于這些受體的阻斷而引起的軀體和內臟疼痛，減輕手術創傷的內臟疼痛，減少迷走神經興奮性，并降低心、肺氧耗，從而穩定心血管功能，維持血流動力學穩定[10]。

綜上，老年結直腸癌患者手術中采用全身麻醉復合腰方肌神經阻滯，具有麻醉效果好、促進患者蘇醒、維持血流動力學穩定的優勢，且安全性較高，值得臨床推廣。

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