膽總管結石患者應用腹腔鏡膽總管切開探查取石術一期縫合與T管引流的臨床研究

【摘要】目的 分析腹腔鏡膽總管切開探查取石術中，應用一期縫合與T管引流對膽總管結石患者的臨床效果。方法 選取2020年4月至2023年11月蘇州蘇城醫院收治的膽總管結石患者73例，根據隨機數字表法分為對照組（37例，隨訪期間脫落1例，最終納入36例，腹腔鏡膽總管切開探查取石術+T管引流）和觀察組（36例，隨訪期間脫落1例，最終納入35例，腹腔鏡膽總管切開探查取石術+一期縫合）。兩組患者均于術后隨訪6個月。對比兩組患者圍術期指標，術前、術后72 h炎癥指標、應激指標，術前及術后3、6個月生活質量評分，以及并發癥發生情況和術后6個月復發率。結果 觀察組患者術后排氣時間、取石時間、住院時間均短于對照組；與術前比，術后72 h兩組患者血清C-反應蛋白（CRP）、白細胞計數（WBC）、腎上腺素（E）、皮質醇（COR）水平均上升，但觀察組均低于對照組；與術前比，術后3、6個月兩組患者胃腸道生活質量指數（GIQLI）評分均升高，且觀察組均高于對照組（均Plt;0.05）；觀察組患者住院期間并發癥總發生率及術后6個月復發率均低于對照組，但差異均無統計學意義（均Pgt;0.05）。結論 相較于T管引流，腹腔鏡膽總管切開探查取石術中實施一期縫合不僅可改善膽總管結石患者圍術期指標，加速患者術后康復進程，還能降低應激反應程度，減輕炎癥反應，提升患者術后生活質量，且安全性良好。

【關鍵詞】腹腔鏡 ; 膽總管結石 ; 切開探查取石術 ; 一期縫合 ; T管引流

【中圖分類號】R657.4 【文獻標識碼】A 【文章編號】2096-3718.2024.24.0064.03

DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2024.24.020

膽總管結石是膽道系統常見疾病，患者常表現為腹痛，且部分病例伴隨發熱、惡心及嘔吐等，若未能及時采取治療，膽總管結石可能誘發一系列嚴重的并發癥，諸如膽管炎、胰腺炎等，對患者生命健康構成嚴重威脅。隨著微創技術的發展，腹腔鏡輔助下膽道鏡膽總管探查取石術已成為膽總管結石治療的新趨勢。當前，根據膽總管探查術后所采取的處置策略不同，主要包括T管引流術與一期縫合術[1]。T管引流術旨在有效排出膽管內積聚的膽汁，從而減輕膽道系統的壓力負荷，但T管若發生意外脫落，則可能誘發膽汁性腹膜炎這一嚴重并發癥，對患者的術后恢復及整體預后產生不利影響[2]。與T管引流相比，一期縫合術更符合膽總管結石患者的生理狀態，有利于膽道系統正常功能恢復，確保膽總管完整性，減少T管脫落、移位、堵塞等并發癥的發生率，但臨床關于兩者評價褒貶不一。鑒于此，本研究旨在分析膽總管結石患者腹腔鏡膽總管切開探查取石術中應用一期縫合與T管引流的臨床效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年4月至2023年11月蘇州蘇城醫院收治的膽總管結石患者73例，根據隨機數字表法分為對照組（37例，隨訪期間脫落1例，最終納入36例）和觀察組（36例，隨訪期間脫落1例，最終納入35例）。對照組患者年齡26～66歲，平均（48.41±1.06）歲；總膽管直徑8～17 mm，平均（13.45±1.01）mm；結石直徑6～18 mm，平均（13.62±1.02）mm；結石個數3～7枚，平均（5.52±0.15）枚。觀察組患者年齡26～67歲，平均（48.65±1.11）歲；總膽管直徑8～17 mm，平均（13.65±1.12）mm；結石直徑6～18 mm，平均（13.74±1.15）mm；結石個數3～7枚，平均（5.59±0.18）枚。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（Pgt;0.05），有可比性。納入標準：⑴符合《臨床疾病診斷與療效判斷標準》[3]中關于膽總管結石患者的診斷標準，且經腹部超聲確診；⑵膽管無水腫；⑶首次行腹腔鏡手術，膽總管下端通暢；⑷美國麻醉醫師協會（ASA）分級[4]均為Ⅰ～Ⅱ級，符合手術指征。排除標準：⑴伴隨膽道惡性腫瘤疾??；⑵伴隨肝腎功能障礙、門靜脈血栓；⑶伴膽管結石多發、膽道畸形、急性化膿膽管、胰腺炎。剔除標準：失訪或同時參加其他研究。本研究經蘇州蘇城醫院醫學倫理委員會批準，且患者均已簽署知情同意書。

1.2 手術方法 兩組患者均術前6～8 h禁食、水，術前完善包括心電圖、CT、肝腎功能等在內的檢查。所有患者均進行膽總管切開探查取石術：通過氣管插管實施全身麻醉，識別并分離膽囊管與膽囊血管，利用生物可吸收夾分別對這些結構進行夾閉處理，進而切斷膽囊血管，同時暫行保留膽囊管以待后續操作。暴露膽總管前壁約2 cm的區域，利用剪刀輔以電凝鉤的精細操作，沿著膽總管縱軸方向實施約1 cm的切開術，隨后，借助纖維膽道鏡（上海醫光儀器有限公司，滬械注準20122060508，型號：CHS-2）的深入探查，結合取石網籃徹底清除膽道內的結石，并進行全面復查，以確保膽道系統內無結石殘留。

對照組實施T管引流。在膽總管切口置入一次性使用膠乳膽管引流管（湛江市事達實業有限公司，型號：14Fr），并使用4-0型可吸收縫合線[強生（上海）醫療器材有限公司，型號：VCP310H]進行縫合固定。隨后確認無膽汁外滲現象后，進行膽囊切除，并徹底吸除殘余液體。然后將T型引流管的長臂部分通過劍突下方的穿刺孔安全引出體外，在文氏孔區域留置負壓引流管，術后1個月經T管膽道造影確認無殘留結石，給予拔除。觀察組實施一期縫合。確認無殘余結石后進行膽總管一期縫合，選用4-0可吸收縫線，實施間斷式全層縫合，控制每針間距在大約1.5 mm的范圍內，確保間距均勻一致，完成縫合后，確認無膽汁滲漏的情況發生。在文氏孔區域留置負壓引流管，術后2～3 d未出現膽汁滲漏或出血癥狀，并且每日引流量已減少至低于5 mL的閾值，進行引流管拔除。兩組患者均在術后應用抗生素1～2 d，并均于術后隨訪6個月。

1.3 觀察指標 ⑴圍術期指標。統計兩組患者出血量、術后排氣時間、取石時間、住院時間。⑵炎癥、應激指標。分別于術前和術后72 h抽取兩組患者空腹靜脈血5 mL，離心（3 500 r/min，10 min），提取上層血清，采用酶聯免疫吸附法檢測血清C-反應蛋白（CRP），采用全自動血液細胞分析儀（深圳邁瑞生物醫療電子股份有限公司，型號：BC-7 500［NR］CRP）檢測白細胞計數（WBC），采用放射免疫法檢測血清腎上腺素（E）、皮質醇（COR）水平。⑶生活質量。分別于術前和術后6個月評估生活質量，胃腸道生活質量指數（GIQLI）[5]問卷共36個條目，總分144分，分值越高代表患者生活質量越高。⑷并發癥及復發率。統計兩組住院期間電解質紊亂、膽道感染、膽道損傷、膽瘺等并發癥發生情況及術后6個月復發率，并發癥總發生率等于各項并發癥發生率之和；復發標準：患者出現相關臨床癥狀，腹部超聲及CT掃描確診為結石再次形成。

1.4 統計學方法 采用SPSS 26.0統計學軟件分析數據，計數資料以[例（%）]表示，采用χ2檢驗；計量資料經S-W檢驗證實符合正態分布且方差齊，以（ x ±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內手術前后比較采用配對t檢驗。Plt;0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者圍術期指標比較 觀察組患者術后排氣時間、取石時間、住院時間均短于對照組，差異均有統計學意義（均Plt;0.05），見表1。

2.2 兩組患者炎癥、應激指標比較 與術前比，術后72 h兩組患者血清CRP、WBC、E、COR水平均上升，但觀察組均低于對照組，差異均有統計學意義（均Plt;0.05），見表2。

2.3 兩組患者生活質量比較 與術前比，術后3、6個月兩組患者GIQLI評分均升高，且觀察組均高于對照組，差異均有統計學意義（均Plt;0.05），見表3。

2.4 兩組患者并發癥及復發率比較 觀察組患者住院期間并發癥總發生率及術后6個月復發率均低于對照組，差異均無統計學意義（均Pgt;0.05），見表4。

3 討論

膽總管結石作為肝膽外科領域的一種頻發疾病，其好發部位主要集中于膽總管遠端，此病癥在早期階段往往展現出隱匿性的臨床表現，若未能得到及時的醫療干預，其病情可能逐漸惡化，進而誘發急性膽管炎、梗阻性黃疸等并發癥，威脅患者的生命安全。當前，腹腔鏡膽總管切開取石術已成為臨床廣泛應用的微創治療手段。術中，T管引流作為常用術后方法，不僅有助于臨床直觀評估手術成效，還承擔著膽汁引流、膽管支撐及膽道系統減壓的重要功能，但該方法也伴隨著一系列潛在風險，如電解質失衡、T管意外脫落、位置偏移及堵塞等，對患者術后的康復進程構成阻礙[6]。

相較于T管引流，一期縫合在膽總管結石患者中顯示出了更好的效果，患者術后的康復進程更快，不僅能使各項生理指標能夠更早地達到穩定狀態，還可降低T管引流相關的并發癥發生風險，促進患者術后康復。在本研究中，觀察組術后排氣時間、取石時間、住院時間均短于對照組，這提示相較于T管引流，一期縫合可促進膽總管結石患者術后康復進程。分析原因在于，采用一期縫合有效減少了對膽管區域的頻繁探查與T管位置的多次調整，顯著縮短結石清除手術的整體耗時和住院時間。此外，一期縫合技術能夠防止膽汁的過度流失，進而加速胃腸蠕動的恢復過程，促使患者提前達到排氣的狀態，患者通常展現出更為快速的術后恢復速度，并相應地降低其對液體補充的需求[7]。

膽總管內的結石能夠誘發膽管系統的炎癥反應，激活機體的免疫應答，促使一系列炎癥介質的釋放，進而引發機體CRP、WBC水平顯著上升。此外，膽總管結石所伴隨的疼痛、感染等強烈刺激，使機體進入高度應激狀態，進一步推動了COR及E水平的升高[8]。本研究中，與治療前比，術后72 h兩組患者血清CRP、WBC、COR、E水平均上升，但觀察組均低于對照組，這提示相較于T管引流，一期縫合可減輕膽總管結石患者炎癥、應激反應。本研究還顯示，術后3、6個月兩組患者GIQLI評分均上升，且觀察組均高于對照組；觀察組并發癥總發生率及復發率較對照組有所降低，但差異均無統計學意義，這提示一期縫合可提高膽總管結石患者生活質量，安全性良好。分析原因在于，一期縫合術式的手術創傷較小，可有效減輕患者機體的應激負擔，導致體內應激激素的分泌量相應減少。此外，該術式更加貼近患者生理的自然狀態，對膽管功能的保護作用顯著，促進了手術切口更快速愈合，不僅縮減了術后感染發生的潛在風險，還有助于減輕機體的炎癥反應，降低并發癥和結石復發的可能性，提高患者的生活質量[9-10]。

綜上，相較于T管引流，一期縫合治療膽總管結石患者不僅可改善圍術期指標，加速患者術后康復進程，還能降低應激反應，減輕炎癥反應，提升患者的生活質量，同時安全性良好。但本研究的樣本納入來源于單中心，具有局限性，因此，有待臨床完善設計獲得更為準確及全面的研究結果。

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