超聲引導下股神經阻滯復合全身麻醉在老年全膝關節置換術中的麻醉效果研究

【摘要】目的 探討在老年全膝關節置換術（TKA）中引入超聲引導下的股神經阻滯復合全身麻醉對患者生命體征、疼痛情況及不良反應的影響。方法 選取2023年1月至12月于佛山市南海區第五人民醫院擬行TKA的40例患者，以隨機數字表法分為對照組（全身麻醉，20例）、研究組（超聲引導下股神經阻滯復合全身麻醉，20例），兩組患者術后均觀察至出院。比較兩組患者麻醉前、插管時及拔管時生命體征指標變化，術后不同時間點疼痛評分，麻醉相關指標及圍術期不良反應情況。結果 與麻醉前比，插管時、拔管時兩組患者平均動脈壓（MAP）、心率（HR）均先升高后降低，不同時間點研究組均低于對照組（均Plt;0.05）；與術后30 min比，術后6～48 h兩組患者視覺模擬量表（VAS）疼痛評分均先升高后降低，不同時間點研究組均低于對照組；與對照組比，研究組患者術后蘇醒時間、住院天數均縮短（均Plt;0.05）；不同時間點兩組血氧飽和度（SpO2）比較，兩組術后24 h譫妄發生率比較，以及不良反應總發生率比較，差異均無統計學意義（均Pgt;0.05）。結論 在老年TKA中引入超聲引導下的股神經阻滯復合全身麻醉支持，可減輕患者術后疼痛水平，穩定生命體征，同時縮短蘇醒時間、住院天數，降低術后譫妄發生率，且安全性良好。

【關鍵詞】全膝關節置換術 ; 全身麻醉 ; 股神經阻滯 ; 疼痛 ; 生命體征

【中圖分類號】R445.1 【文獻標識碼】A 【文章編號】2096-3718.2024.24.0079.04

DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2024.24.025

全膝關節置換術（TKA）是當前治療骨關節疾病終末期的重要方式，通過外科置入假體代替患處關節功能，矯正膝關節疼痛與畸形，改善患者臨床癥狀，從而提升膝關節功能。全身麻醉應用優勢在于麻醉深度易控制、患者術中無意識更配合等，但單獨采取全身麻醉可能導致惡心嘔吐、呼吸抑制及蘇醒延遲等不良反應；此外，全身麻醉對術后的鎮痛效果有限，術后還需引入鎮痛泵輔助鎮痛[1]。超聲引導下股神經阻滯復合全身麻醉方式能夠精準定位股神經，并向其中注射麻醉藥物以阻斷股神經的傳導，最終實現對患者下肢疼痛的有效控制。這類復合麻醉方式結合了全身麻醉的優點及股神經阻滯對術后疼痛管理的優勢，應用后可降低患者麻醉不良反應發生風險[2]。基于此，本研究選取行TKA的40例患者開展研究，探討超聲引導下股神經阻滯復合全身麻醉的應用效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以隨機數字表法將2023年1月至12月于佛山市南海區第五人民醫院行TKA的40例患者分兩組，各20例。對照組患者BMI 18～25 kg/m2，平均（22.20±2.15） kg/m2；男性、女性患者分別為4、16例；年齡60～83歲，平均（75.20±5.16）歲；美國麻醉醫師協會（ASA）分級[3]：Ⅰ級7例，Ⅱ級13例。研究組患者BMI 18～25 kg/m2，平均（22.45±2.32） kg/m2；男性、女性患者分別為2、18例；年齡60～83歲，平均（74.50±6.38）歲；ASA分級：Ⅰ級9例，Ⅱ級11例。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（Pgt;0.05），可比。納入標準：⑴符合《骨科疾病診療指南（第3版）》 [4]中的相關診斷標準，經病理活檢證實為膝周惡性腫瘤；⑵術前無轉移；⑶均滿足TKA的開展要求；⑷入院時具備自主意識。排除標準：⑴伴重大臟器功能障礙；⑵凝血功能異常；⑶對麻醉藥物過敏；⑷治療中途轉換術式。研究經佛山市南海區第五人民醫院醫學倫理委員會批準（倫理編號：202301），患者及家屬均簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法 兩組均常規術前禁食、禁飲8 h。監測血氧飽和度（SpO2）、血壓、心率（HR）等，持續監測以維持其自身生命體征處于正常水平。具體操作方式為：患者平臥在手術床上，調整為仰臥位；術前與患者充分溝通，解釋手術過程，以緩解其緊張情緒。對照組行全身麻醉，麻醉誘導：0.02 mg/kg體質量咪達唑侖注射液（江蘇恩華藥業股份有限公司，國藥準字H10980025，規格：2 mL∶10 mg）；0.4 mg/kg體質量環泊酚注射液（遼寧海思科制藥有限公司，國藥準字H20200013，規格：20 mL∶50 mg）；0.5 mg/kg體質量注射用苯磺酸阿曲庫銨（上海恒瑞醫藥有限公司，國藥準字H20061298，規格：25 mg/支）；0.3 μg/kg體質量枸櫞酸舒芬太尼注射液（宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字H20054171，規格：1 mL∶50 μg）靜脈注射。麻醉維持：丙泊酚乳狀注射液（江蘇恩華藥業股份有限公司，國藥準字H20123138，規格：20 mL∶0.2 g）0.1 mg/（kg·min）和注射用鹽酸瑞芬太尼（宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字H20030200，規格：5 mg）0.1 μg/（kg·min）持續靜脈泵注，應用注射用苯磺酸阿曲庫銨0.1～0.2 mg/kg體質量進行肌肉松弛。

研究組患者則在對照組的基礎上引入超聲引導下股神經阻滯。先進行皮膚消毒，使用高頻線陣探頭，首先將探頭放在腹股溝股皺褶處，識別股動脈，此時如果股動脈和股深動脈都可見，需將探頭逐漸向頭側移動，直到超聲顯影顯示股動脈位置處（股神經位于股動脈分支上方外側1～2 cm處，表現為1個長圓形、扁平的高回聲結構，位于髂肌上方，其內黑色的低回聲區為神經束結構）；定位準確后，平面內進針，到達目標位置后，注射1～2 mL生理鹽水確認針尖位置，如果生理鹽水未突破髂筋膜或在髂肌內擴散，則需調整穿刺針位置；穿破髂筋膜時，會有突破感。確認穿刺到準確位置后注入0.2%鹽酸羅哌卡因注射液（廣東嘉博制藥有限公司，國藥準字H20133178，規格：10 mL∶100 mg）20 mL。股神經阻滯后表現：股四頭肌運動功能（屈髖、伸膝）喪失、小腿不能伸直、膝腱反射消失、股前區感覺遲鈍或喪失。阻滯成功后進行全身麻醉，方法同對照組。

兩組患者術中均結合腦電雙頻指數（BIS）值調整麻醉藥物劑量，以維持BIS值在40～60之間；術后均采用0.2%的羅哌卡因進行鎮痛，背景劑量5 mL/h，按5 mL/次劑量追加，鎖定時間30 min，鎮痛48 h，并均觀察至出院。

1.3 觀察指標 ⑴生命體征。于麻醉前、插管時及拔管時采用多功能檢測儀[順泰醫療器械（深圳）有限公司；型號：Tango M2]檢測患者HR、平均動脈壓（MAP）、SpO2。⑵疼痛情況。于術后30 min、6 h、12 h、48 h采用視覺模擬量表（VAS）疼痛評分[5]評估疼痛，分值0～10分，分值越高則疼痛越嚴重。⑶記錄兩組患者術后蘇醒時間、住院天數、譫妄發生率。譫妄評估標準：借助譫妄量表分析系統（CAM-CR）評定，其共涉及意識障礙、興奮遲滯、注意障礙、急性病程等共計11大條目，每個條目以1～4分賦分，賦分范圍11～44分，若分值超過22分即可診斷為譫妄[6]。⑷不良反應。記錄兩組住院期間切口感染、惡心、嘔吐的發生情況。不良反應總發生率為各項不良反應發生率之和。

1.4 統計學方法 采用SPSS 26.0統計學軟件分析數據，計數資料（切口感染、惡心、嘔吐的發生情況）以[例（%）]表示，采用χ2檢驗或校正χ2檢驗；計量資料（生命體征、術后蘇醒時間、住院天數、譫妄發生率及疼痛評分）經S-W法檢驗證實符合正態分布，用（ x ±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，麻醉前后比較采用配對t檢驗。Plt;0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者生命體征指標比較 與麻醉前比，插管時、拔管時兩組MAP、HR均先升高后降低，研究組均低于對照組，差異均有統計學意義（均Plt;0.05）；不同時間點兩組SpO2比較，差異均無統計學意義（Pgt;0.05），見表1。

2.2 兩組患者VAS疼痛評分比較 與術后30 min比，術后6～48 h兩組患者VAS疼痛評分均先升高后降低，且術后各個時間點研究組均低于對照組，差異均有統計學意義（均Plt;0.05），見表2。

2.3 兩組患者術后蘇醒時間、住院天數、譫妄發生率比較 與對照組比，研究組術后蘇醒時間、住院天數均縮短，差異均有統計學意義（均Plt;0.05）；兩組術后24 h譫妄發生率比較，差異無統計學意義（Pgt;0.05），見表3。

2.4 兩組患者不良反應發生情況比較 兩組患者不良反應總發生率比，差異無統計學意義（Pgt;0.05），見表4。

3 討論

TKA在臨床上廣泛用于治療因類風濕性關節炎、骨關節炎等引起的膝關節疼痛、畸形及功能障礙表現。手術麻醉的作用在于提供穩定的麻醉深度，確?；颊咴谡麄€手術過程中無痛覺，無意識，便于術中管理和應對緊急情況。全身麻醉雖然能夠使患者意識消失，達到手術狀態，不足之處在于全身麻醉可能會導致患者出現呼吸抑制、藥物蓄積、蘇醒延遲等情況。

超聲引導技術可直觀顯示出股神經位置，并實現精準定位及藥物注射，有效實現節段性鎮靜效果，通過阻斷痛覺的傳導通路、疼痛的惡性循環、修復受損神經、改善局部炎癥來實現鎮痛效果[7]。麻醉藥物的作用下，若手術刺激強烈或麻醉深度不足，HR可能會增加；手術本身是一種強烈的應激過程，可以激活交感神經系統，導致HR和MAP升高[8]。通過對比觀察實施不同麻醉方案的兩組患者血流動力學指標變化情況與疼痛評分情況發現，與麻醉前比，插管時、拔管時兩組患者MAP、HR水平均先升高后降低，研究組波動幅度均小于對照組；術后不同時間點研究組VAS疼痛評分均低于對照組；不同時間點兩組患者的SpO2比較，差異無統計學意義，這提示超聲引導下的股神經阻滯復合全身麻醉支持，可減輕患者術后疼痛水平，穩定生命體征。分析其原因，超聲引導下股神經阻滯的方式能夠通過阻斷神經傳導的方式，降低手術刺激對患者機體功能的影響，故減輕了患者手術后應激反應，穩定其生命體征[9]。干預前后兩組患者的SpO2水平變化差異不大，原因在于，超聲引導下的股神經阻滯因為局部麻醉效果確切，可以減少全麻藥物的用量，從而減少對呼吸中樞的抑制，有利于維持SpO2的穩定；同時術中注射麻醉藥物時，可減少對周圍組織的損傷及循環系統影響，進而減輕患者術中、術后的應激反應水平，維持SpO2穩定。此外，超聲引導下的股神經阻滯復合全身麻醉術中對股神經進行阻滯，麻醉藥物可充分分布在股內側肌神經、隱神經處，聯合局麻藥用于神經阻滯，可延長鎮痛時間，利于術中、術后鎮痛效果提升[10]。

手術和麻醉可能導致譫妄，原因涉及生理機制、藥物影響、手術創傷、心理社會因素、環境變化及術中因素[11]。通過分析不同麻醉方案的兩組過程中患者蘇醒時間、住院天數及譫妄情況發現，與對照組比，研究組患者術后蘇醒時間、住院天數均縮短；兩組術后24 h譫妄發生率比較，差異無統計學意義，這提示超聲引導下的股神經阻滯復合全身麻醉，可縮短蘇醒時間、住院天數。分析其原因，在老年TKA中引入超聲引導下的股神經阻滯復合全身麻醉支持，可減少全身麻醉藥物用量，減少藥物不良反應，如呼吸抑制，使患者蘇醒更快，住院時間縮短?。同時超聲引導下的股神經阻滯復合全身麻醉方式可使得麻醉藥物直接作用于目標神經，實現快速有效的鎮痛效果，減少對周圍組織必要的影響，從而減少患者因疼痛導致的應激反應和肌肉痙攣，有利于早期活動和康復訓練[12]。另外，通過對實施不同麻醉方案安全性（切口感染、惡心、嘔吐發生情況）進行分析發現，兩組患者不良反應總發生率比較[對照組（20.00%）對比研究組（5.00%）]，差異無統計學意義，這說明超聲引導下的股神經阻滯復合全身麻醉安全性良好。分析原因，股神經阻滯復合全身麻醉的方式使得術中應用阿片類鎮痛藥物的用量減少，?從而減少阿片類藥物引起的不良反應。同時?超聲引導下的局部麻醉方式具有高度的精準性，?能夠防止藥物誤注入神經髓鞘內，安全性相對較好[13-14]。

綜上，在老年TKA中引入超聲引導下的股神經阻滯復合全身麻醉支持，可減輕患者術后疼痛水平，穩定生命體征，同時縮短蘇醒時間、住院天數，且安全性良好，可推薦臨床推廣。

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