Endo-ULBD與MIS-TLIF治療單節段腰椎管狹窄癥的成本-效果分析

【摘要】 目的 通過觀察皮內窺鏡單側椎板切開雙側減壓術（Endo-ULBD）與微創經椎間孔入路腰椎融合術（MIS-TLIF）治療單節段腰椎管狹窄癥的效果-成本分析，探討不同術式所帶來的社會效益差異。

方法 收集了2022年1月1日至2023年8月1日的86例單節段腰椎管狹窄癥的患者行手術治療，其中31例患者采用Endo-ULBD手術治療，作為實驗組；另外55例采用MIS-TLIF治療，作為對照組。所有患者術后均隨訪3個月，統計術后改善情況和患者所有醫療費用，計算不同手術方式治療單節段腰椎管狹窄癥的成本-效果（C/E）值=醫療總費用/術后改善成功率。

結果 兩組患者術后不同時期的視覺模擬疼痛評分（VAS）和Oswestry功能障礙指數（ODI）較術前均明顯改善，但組間比較差異無統計學意義（Pgt;0.05）。兩組手術時間、術中出血量、術后住院時間，實驗組明顯優于對照組（Plt;0.05）。觀察兩組術后3個月患者門診復查情況，實驗組術后手術成功率為93.55%（29/31），對照組術后手術成功率為94.55%（52/55），實驗組的人均醫療總費用為7657.90元，對照組人均醫療總費用為14 703.05元；比較兩組人均醫療總費用和術后手術成功率，實驗組的C/E值為81.86，對照組C/E值為155.51。兩組均未發生死亡、不可逆神經損傷，甚至癱瘓。

結論 Endo-ULBD手術的臨床療效與MIS-TLIF手術并無顯著差異，而Endo-ULBD治療腰椎管狹窄癥具有創傷小、手術時間短、恢復快和費用低等優點，具有更好的社會效益，是治療腰椎管狹窄癥的有效替代方法。

【關鍵詞】 經皮內窺鏡單側椎板切開雙側減壓術；微創經椎間孔入路腰椎融合術；單節段；腰椎管狹窄癥；成本-效果分析

中圖分類號：R681.5"" 文獻標志碼：A"" DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2024.10.003

Cost-effectiveness analysis of Endo-ULBD and MIS-TLIF in the

treatment of single-segment lumbar spinal stenosis

KAN Shihu， MA Li， WANG Haojun， LIU Changhao， WANG Yewei，

LAN Zhongjiang， JIAO Yanliang， DU Yibin▲

（Department of Spine Surgery， the Third Affiliated Hospital of Anhui Medical University， Hefei 230092， Anhui， China）

【Abstract】 Objective To explore differences in social benefits brought by different surgical procedures by observing the cost-effectiveness analysis of endoscopic unilateral laminotomy for bilateral decompression （Endo-ULBD） and minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion （MIS-TLIF） in the treatment of single-segment lumbar spinal stenosis.

Methods 86 patients with single-segment lumbar spinal stenosis who underwent surgical treatment from January 1， 2022 to August 1， 2023 were collected. Among them， 31 patients treated with Endo-ULBD surgery were selected as experimental group. In addition， 55 cases treated with MIS-TLIF were selected as control group. All patients were followed up for 3 months after surgery. Postoperative improvement and all the medical costs of the patients were counted to calculate the cost-effectiveness analysis （C/E） value = total medical costs/postoperative improvement success rate for the treatment of single-segment lumbar stenosis under different surgical procedures.

Results The visual analog pain scale （VAS） and Oswestry dysfunction index （ODI） of the two groups at different postoperative stages showed significant improvement compared to those before treatment， but difference was not statistically significant between groups （Pgt;0.05）. The operation time， intraoperative blood loss and postoperative hospital stay time of the experimental group were significantly better than those of the control group （Plt;0.05）. By observing the outpatient follow-up of the two groups at 3 months after surgery， it was found that the success rate of operation in the experimental group was 93.55% （29/31）， while that in the control group was 94.55% （52/55）. Total medical expenses per capita in the experimental group were 7657.90 yuan， and the total medical expenses per capita in the control group were 14 703.05 yuan. By comparing the per capita total medical expenses and operation success rates between two groups， it was found that the C/E value of the experimental group was 81.86， while the C/E value of the control group was 155.51. No death， irreversible nerve damage， or even paralysis occurred in both groups.

Conclusion Endo-ULBD surgery is not significantly different from MIS-TLIF surgery in terms of clinical efficacy， whereas Endo-ULBD for lumbar spinal stenosis has the advantages of less trauma， shorter operation time， quicker recovery， and lower cost， which has a better social benefit and is an effective alternative for the treatment of lumbar spinal stenosis.

【Keywords】 endoscopic unilateral laminotomy for bilateral decompression （Endo-ULBD）; minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion （MIS-TLIF）; single-segment; lumbar spinal stenosis; cost-effectiveness analysis

退行性腰椎管狹窄癥（degenerative lumbar spinal stenosis，DLSS）是指隨年齡增大，椎間盤退變，韌帶肥厚，椎體后緣增生，關節突內聚，椎管內有效容積縮小，馬尾和神經根受壓所致的腰痛、單側或雙側下肢麻木、酸脹、無力，以及神經源性間歇性跛行為特有癥狀的疾病［1-3］。傳統的開放性椎旁減壓術是治療不同類型腰椎管狹窄癥的標準術式。然而，開放式椎旁減壓術的并發癥常見，包括術后背痛及脊柱不穩定，內固定松動滑出、過度切除椎旁肌肉導致椎旁肌肉失神經及鄰近節段退變，大多數老年患者無法忍受開放手術［4］。為減少以上并發癥的發生，經皮內窺鏡單側椎板切開雙側減壓術（Endo-ULBD）采用了不同于傳統微創手術方式，利用單側椎板切除術進行雙側減壓（ULBD），有利于保留對側骨韌帶結構，這可能降低了開放式椎板切除術造成的不穩定性，并得到充分減壓，既減少了術后疼痛，還能夠大大減少內植物的使用，有助于獲得良好的臨床結果［5-6］。隨著骨科疾病診斷相關分組（diagnosis-related group，DRG）的廣泛實施，醫療費用的開支和手術效果的評價成為不可避免的聯系［7］。目前，關于Endo-ULBD和微創經椎間孔入路腰椎融合術（MIS-TLIF）在治療腰椎管狹窄癥患者的相關案例越來越多，但關于兩種術式在醫療費用方面的成本-效果分析（cost effectiveness analysis，CEA）缺少有關報道。因此，如何在保證治療效果的前提下，進一步降低患者的治療成本，成為目前醫學研究所追求的焦點［8-9］。本研究收集了2022年1月1日至2023年8月1日期間在我院行Endo-ULBD（31例）和MIS-TLIF（55例）手術治療的86例單節段腰椎管狹窄癥患者，對比醫療總費用和術后改善率，進一步對比兩組行手術治療的成本-效果比值（C/E），以反映不同術式對減輕患者經費負擔的意義，為DLSS提供更優化的治療方案。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機納入2022年1月1日至2023年8月1日在安徽醫科大學第三附屬醫院脊柱外科治療的單節段腰椎管狹窄癥患者共86例，分為兩組：對照組55例，采用MIS-TLIF治療；實驗組31例，采用Endo-ULBD治療。兩組患者的一般資料比較差異無統計學意義（Pgt;0.05），說明兩組患者總體上相似，具有可比性。見表1。

1.2 納入和排除標準

納入標準：①患者術前影像學資料表明有明確的以中央管及側隱窩狹窄為主的腰椎椎管狹窄者；②具有腰腿痛2年以上或間歇性跛行等癥狀，并且體格檢查相符，如下肢肌力的下降、感覺功能異常的改變、跟腱反射異常的改變等；③經3個月嚴格正規的保守治療，腰腿痛仍無明顯好轉者；④既往在預手術節段上無手術史；⑤參與手術的患者均參加了合肥市城市居民醫療保險。排除標準：①影像學結果提示椎間孔及孔外側狹窄或不同節段椎間盤同時有突出改變者；②腰椎動力位片結果提示有明顯不穩者；③合并有腰椎腫瘤，老年性骨質疏松伴病理性骨折、腰椎骨折及手術區活動性感染者；④合并有其他全身疾病難以耐受手術者；⑤未參加合肥市城市居民醫療保險或參與職工醫保的患者。

本研究嚴格按照安徽醫科大學第三附屬醫院倫理審查委員會制訂的方案進行［倫研批第2021（45）號］，符合赫爾辛基宣言。所有參與研究的患者均提供知情書面同意。

1.3 方法

兩組單節段腰椎管狹窄癥患者，分別在全麻下行微創經椎間孔椎體間融合術（55例）和經皮內窺鏡單側椎板切開雙側減壓術（31例），統計手術時間、術中出血量、術后出院時間，術后1個月和3個月的視覺模擬疼痛評分（VAS）和Oswestry功能障礙指數（ODI），以及術后手術癥狀改善成功的患者例數和醫療總費用，進而比較兩組手術的臨床療效和C/E值。

1.3.1 實驗組（采用Endo-ULBD）

患者在全麻下取俯臥位，抬高胸髂區。皮膚切口通常選擇在癥狀嚴重的一側，長度為1～2 cm，其確切位置與下椎弓根內上緣的表面投影通過透視確認。將系列擴張器推進至目標通過切口。放置工作套管后，用內窺鏡代替擴張器。然后，逐步將肌肉、脂肪等軟組織從手術野中抽出，定位上下椎板和滑膜關節。隨后用圓鋸切除上椎體的下關節突、上椎體的下椎板、下椎體的上椎板。暴露黃韌帶起止處后，用圓鋸切除操作節段對應的蝶根骨，沿對側椎板腹側減壓。去除黃韌帶后，暴露硬腦膜囊和雙側神經根。射頻燒灼止血，并對雙側行走神經根隱窩進行充分減壓。最后，在確認神經根松弛、硬腦膜囊擴張滿意后，拔出工作套管，縫合手術傷口［10］。記錄切皮開始至縫合結束的手術時間和出血量，手術結束。

1.3.2 對照組（采用MIS-TLIF）

患者在全麻下取俯臥位，術中全程進行神經生理監測。在C臂透視引導下標記手術節段解剖標志和椎旁皮膚切口3 cm，進行椎管減壓和器械融合術。首先，在無癥狀側使用Wiltse椎旁入路放置2顆椎根螺釘。然后在肌肉分級擴張后放置管狀撐開器。在擴張通道的暴露下，用椎板切除術鉗切除椎板下緣的黃韌帶和骨。目視下，擴大神經根管，完全釋放神經根，椎管也充分減壓。椎管減壓和終板準備完成后，將減壓后獲得的自體骨，包括小關節面和椎板嵌入前椎間隙。然后在X線引導下植入一個標準的剛性椎間PEEK籠，填充自體骨移植物。取出管狀牽開器后，癥狀側放置2枚經皮椎弓根螺釘，經皮后棒固定［11］。在關閉切口前，切口留置2根負壓引流管。術后記錄、處理同實驗組。

1.3.3 術后處理

實驗組與對照組術后酌情予以抗生素抗炎、激素或脫水藥物緩解神經根水腫或術后疼痛。患者在接受Endo-ULBD手術后的第1天可以佩戴腰圍并在床邊進行適量的活動，同時在床上進行直腿抬高運動、適當行腰背肌功能訓練。對照組患者從術后第1天開始就在床上自行進行直腿抬高活動，術后第3天即可佩戴腰圍保護下床并進行適當的活動，同時鼓勵其進行腰背肌的功能鍛煉。兩種手術患者在術后都需要常規使用腰圍進行固定保護并持續4～6周，在術后的前3個月，患者需避免搬運重物和進行劇烈的腰部運動。在出院時告知患者在術后1個月、3個月時回門診復查相關指標。

1.4 觀察指標

（1）手術相關指標：術后1個月和3個月患者通過門診隨訪，觀察并評估兩組患者術后的VAS評分和ODI指數，對比患者腰痛和腰椎功能，評價兩組患者術后1個月、3個月的臨床療效和術后癥狀改善情況；同時，通過查詢兩組患者住院病歷手術記錄，統計手術時間、術中出血量、術后住院時間，以驗證不同術式的住院治療效果、創傷程度。（2）成本-效果評價：術后3個月對患者進行隨訪觀察，對照組（MIS-TLIF）術后主要隨訪患者的椎間融合效果、內固定并發癥情況，并通過影像學檢查，未發現釘棒松動、斷裂或融合器移位等現象，并成功實現植骨融合者，判定為手術成功；實驗組（Endo-ULBD）主要通過對影像學檢查結果和癥狀改變進行評估，椎管內有效容積恢復、神經受壓癥狀緩解，判定為手術成功。統計術后手術成功的患者例數，計算其術后手術成功率=成功例數/總例數×100%，從而進一步計算其C/E值=醫療總費用/術后手術成功率。其中住院手術患者醫保報銷后所支付的總醫療費用包括掛號費、住院醫療費（藥品費用+手術費+內固定耗材費）及處方費、護理費、門診復查等，并且將患者參與合肥市居民醫保報銷后的治療費用作為該研究的參考數據。

1.5 統計學方法

數據處理通過SPSS 22.0軟件完成，針對性別、手術節段、腰椎退變類型以及術后改善成功率等計數資料采用χ2檢驗進行組間比較，計量資料（VAS、ODI、術后出院時間、術中出血、手術時間）等先行正態性檢驗和方差齊性檢驗，方差齊時采用均值±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗，不服從正態分布或方差不齊時采用秩和檢驗，不同時期的組內比較采用方差分析，不符合正態分布采用非參數檢驗進行比較。檢驗水準：α=0.05，雙側檢驗。

2 結" 果

2.1 臨床指標對比

在研究期間，兩組患者均由同一組醫生完成手術，術后隨訪3個月并采集相關隨訪數據。由表2、表3可見，兩組患者在術后1個月和3個月的VAS評分和ODI指數較術前均有顯著改善（Plt;0.001）；但不同手術方式的組間VAS評分和ODI指數對比，差異無統計學意義（Pgt;0.05）。由表4可見，實驗組患者術后住院時間、術中出血量、手術時間明顯少于對照組（Plt;0.001）。

2.2 成本-效果分析

統計兩組患者治療期間的總醫療費用（居民醫保報銷后總費用）。實驗組的人均總費用為7657.90元，術后3個月門診復查影像學檢查，與術前影像學表現相比，椎管明顯擴大，受壓神經根得到充分減壓，評估手術成功人數為29人（圖1），手術成功率為93.55%；而對照組人均總費用為14 703.05元，術后3個月評估未出現釘棒斷裂、松動或融合器移位等現象，并成功實現植骨融合者統計共有52人（圖2），手術成功率為94.55%；兩組的C/E值分別為實驗組81.86，對照組為155.51（見表5）。

3 討" 論

3.1 Endo-ULBD的臨床療效和安全性

在本研究中，兩組手術分別是單純減壓和減壓后融合固定的典型手術代表，兩組患者在手術時長、術中出血量、住院時間方面存在部分差異。使用視覺環鉆的Endo-ULBD治療LSS，能在視覺監測下完全獲得神經組織背側結構的清晰視野，并對神經組織的背側結構進行兩側充分減壓，無需融合固定［12-13］，使得Endo-ULBD手術時間更短，術中出血量減少，住院時間縮短，與文獻報道［14］相似。這為多有老年基礎疾病的患者提供了一種安全有效的方法。且其使用水作為手術介質，手術過程中通過持續的生理鹽水沖洗可以減少病變椎間盤周圍的各種炎癥介質，有利于緩解術后疼痛［15］。相對縮短患者下床時間和住院時間，這有利于患者的術后恢復并且能夠降低因長時間臥床而引起各種并發癥的可能性。

本研究表明，僅行減壓手術治療或減壓輔以融合術均可提供同樣良好的臨床效果。手術入路的選擇取決于狹窄的位置和程度、是否存在脊柱側凸、矢狀面平衡喪失、既往手術史、患者的總體健康狀況、術中并發癥發生率和結果以及外科醫生自己的偏好［16］，正如本研究所驗證的一樣，Endo-ULBD術后近期臨床療效及影像學能夠與MIS-TLIF取得相似的效果，術后1個月和3個月的VAS評分、ODI指數對比無明顯差異。隨著內鏡減壓技術的迅速發展，內鏡減壓手術的適應證也越來越廣。此外，手術器械的改進使內窺鏡手術更加精準和安全，也越來越符合手術減壓的概念。

雖然該方法在治療LSS方面有許多優點，但也存在手術風險和并發癥。硬腦膜撕裂、腦脊液漏、術中出血、神經損傷是常見的并發癥［17-19］。術后應保留引流管，待引流量lt;20 mL/d后拔出引流管，同時給予靜脈輸液。但未發現低顱壓癥狀。對于背部和四肢疼痛惡化的患者，我們給予抗炎鎮痛藥物，1周內癥狀得到明顯緩解。部分患者術后出現一過性感覺障礙，下肢肌力下降，經神經痛藥物、營養支持、康復理療治療2～3周后癥狀得到緩解。因此，良好的內鏡減壓是手術成功的基礎。

3.2 手術方式的成本-效果分析

成本-效果分析用于指導服務范圍、報銷政策和資源分配。在決策者的目標函數中，促進健康的效果是一個關鍵變量，但不是唯一變量。如果決策者需要考慮患者群體的術后癥狀恢復程度、疾病特點等個人因素，就會導致最終成本效益分析結果與建議產生差異。成本-效果分析有利于我們更好地剖析不同群體對不同手術方式的耐受性和治療效果，從而降低了醫療成本和提高了社會效益［20］。在本研究中，實驗組的平均醫療總費用為7657.90元，C/E值為81.86，明顯少于對照組的C/E值，但在統計過程中，發現實驗組的術后手術成功率略低于對照組，可能與實驗組樣本量較少有關。面對醫保DRG付費模式，Endo-ULBD因其獨特的手術方式，能夠大大減少內植物的使用，從而降低治療費用在DRG范圍之內，本研究通過統計兩組DRG指標對比闡明Endo-ULBD在降低醫療費用、控制醫保支出的實用性，利于DRG模式的推廣。

3.3 研究不足之處

本研究為回顧性研究，不能排除一些偏倚，且樣本量相對較小，需要進行大樣本量的多中心前瞻性研究來進一步澄清，外科醫生的經驗可能會影響結果。方金鳴等［21］在DRG付費下利益相關者的博弈分析及實證研究中指出，在骨科DRG政策廣泛實行的環境下，DRG政策的實施會影響醫院和醫生的收入，從而提高供方控制醫療費用的積極性。醫生將更加關注患者住院期間的醫療費用，選擇診治方案時更加謹慎，以求降低醫療成本，從而節約醫療資源、減輕患者醫療負擔［22］。但是，有時過度控制費用可能導致治療效果和醫療質量下降［23］。醫生在治療單節段腰椎管狹窄患者時，過度參考了DRG政策的變化，可能會影響醫生對手術耗材和藥品的使用，對解釋該政策對醫生行為影響的證據鏈產生了偏差。該研究還缺乏個人層面的定量數據，對DRG收費和暴利政策共同影響的分析，醫生對患者進行手術治療的過程中，可能考慮患者的經濟狀況，從而降低了患者的治療成本。對此我們可以集中化數據采集，對實行DRG支付后醫生行為和醫療質量的變化進行數量上的改變，證實不同手術方式下所帶來的經濟損耗的結果。同時，后續研究可以增加患者的數量、兩組手術方式術后的不同臨床數據，以及兩種手術方式下治療多節段腰椎管狹窄癥患者來對比治療效果、術后出院的改善情況以及效果-成本的分析。

綜上所述，對單節段腰椎管狹窄癥的患者，Endo-ULBD手術在臨床療效方面與MIS-TLIF并無顯著差異，但Endo-ULBD具有恢復快、創傷更小、醫療成本更低的優點，有更好的社會效益，值得臨床廣泛推廣應用。

參 考 文 獻

［1］" LAI M K L， CHEUNG P W H， CHEUNG J P Y. A systematic review of developmental lumbar spinal stenosis［J］. Eur Spine J，2020，29（9）：2173-2187.

［2］" HUANG P， LIU Z X， LIU H， et al. Decompression versus decompression plus fusion for treating degenerative lumbar spinal stenosis：a systematic review and meta-analysis［J］. Pain Pract，2023，23（4）：390-398.

［3］" CHANG W L， YUWEN P Z， ZHU Y B， et al. Effectiveness of decompression alone versus decompression plus fusion for lumbar spinal stenosis：a systematic review and meta-analysis［J］. Arch Orthop Trauma Surg，2017，137（5）：637-650.

［4］" TAN B， YANG Q Y， FAN B， et al. Decompression via unilateral biportal endoscopy for severe degenerative lumbar spinal stenosis：a comparative study with decompression via open discectomy［J］. Front Neurol，2023，14：1132698.

［5］" HO T Y， LIN C W， CHANG C C， et al. Percutaneous endoscopic unilateral laminotomy and bilateral decompression under 3D real-time image-guided navigation for spinal stenosis in degenerative lumbar kyphoscoliosis patients：an innovative preliminary study［J］. BMC Musculoskelet Disord，2020，21（1）：734.

［6］" ZHAO X B， MA H J， GENG B， et al. Percutaneous endoscopic unilateral laminotomy and bilateral decompression for lumbar spinal stenosis［J］. Orthop Surg，2021，13（2）：641-650.

［7］" YERAMANENI S， WANG K， GUM J， et al. Diagnosis-related group-based payments for adult spine deformity surgery significantly vary across centers：results from a multicenter prospective cohort study［J］. World Neurosurg，2023，171：e153-e161.

［8］" XU Y， YEN D， WHITEHEAD M， et al. Use of instrumented lumbar spinal surgery for degenerative conditions：trends and costs over time in Ontario，Canada［J］. Can J Surg，2019，62（6）：393-401.

［9］" 鄧嬌，喻敏，桂記龍.DRG聯合住院病案首頁數據質控在骨科高質量發展中的應用［J］.中國病案，2023，24（7）：39-41.

［10］" LIN A T， MENG S W， WANG C， et al. Severe symptomatic epidural hematoma following percutaneous endoscopic unilateral laminectomy for bilateral decompression （endo-ULBD）-series report and management strategies［J］. Orthop Surg，2023，15（9）：2342-2353.

［11］" HAN Q， MENG F F， CHEN M， et al. Comparison between PE-TLIF and MIS-TLIF in the treatment of middle-aged and elderly patients with single-level lumbar disc herniation［J］. J Pain Res，2022，15：1271-1282.

［12］" ADAMIETZ B， SCHNBERG S O， REISER M， et al. Visualization of the epimysium and Fascia thoracolumbalis at the lumbar spine using MRI［J］. Radiologe，2021，61（Suppl 1）：49-53.

［13］" JIANG Y， LI C， YUAN L T， et al. Percutaneous endoscopic unilateral-approach bilateral decompression for lumbar spinal stenosis［J］.J Vis Exp，2024（204）.PMID：38407307.

［14］ WU M H， WU P C， LEE C Y， et al. Outcome analysis of lumbar endoscopic unilateral laminotomy for bilateral decompression in patients with degenerative lumbar central canal stenosis［J］.Spine J，2021，21（1）：122-133.

［15］" ZHAO X B， MA Y J， MA H J， et al. Clinical efficacy of posterior percutaneous endoscopic unilateral laminotomy with bilateral decompression for symptomatic cervical spondylotic myelopathy［J］. Orthop Surg，2022，14（5）：876-884.

［16］" BORSHCHENKO I， GULZATYAN A， KARTAVYKH R， et al. How I do it：bilateral lumbar spinal canal microsurgical decompression via unilateral approach［J］. Acta Neurochir，2019，161（11）：2375-2380.

［17］" AHN Y.Endoscopic spine discectomy：indications and outcomes［J］. Int Orthop，2019，43（4）：909-916.

［18］" JU C I， KIM P， HA S W， et al. Contraindications and complications of full endoscopic lumbar decompression for lumbar spinal stenosis：a systematic review［J］. World Neurosurg，2022，168：398-410.

［19］" SAIRYO K， SAKAI T， HIGASHINO K， et al. Complications of endoscopic lumbar decompression surgery［J］. Minim Invasive Neurosurg，2010，53（4）：175-178.

［20］" 李建波.可擴張通道下單側MIS-TLIF手術治療腰椎退行性疾病的成本-效果分析［J］.頸腰痛雜志，2019，40（2）：157-160.

［21］" 方金鳴.DRG付費下利益相關者的博弈分析及實證研究［D］.武漢：華中科技大學，2021.

［22］" 蘆銘，李玉梅，蔣協遠，等.CHS-DRG實施背景下公立醫院骨科醫用耗材精細化管理探索［J］.中國醫療設備，2023，38（5）：149-155，172.

［23］ MCCORMICK P J， LIN H M， DEINER S G， et al. Validation of the all patient refined diagnosis related group （APR-DRG） risk of mortality and severity of illness modifiers as a measure of perioperative risk［J］. J Med Syst， 2018，42（5）：81.

（收稿日期：2024-05-08 修回日期：2024-08-10）

（編輯：潘明志）