神經內鏡微創腦室血腫清除術聯合腦室灌洗、外引流術治療腦室出血鑄型的效果分析

【摘要】 目的：探究神經內鏡微創腦室血腫清除術聯合腦室灌洗、外引流術對腦室出血鑄型患者術后遲發性血腫發生情況及預后的影響。方法：回顧性分析2023年1—12月新余市人民醫院神經外科收治的45例腦室出血鑄型患者的臨床資料，根據不同術式分為A組（n=20）和B組（n=25），A組行傳統鉆孔引流手術治療，B組行神經內鏡微創腦室血腫清除術聯合腦室灌洗、外引流手術治療。比較兩組手術指標、并發癥發生情況、格拉斯哥昏迷量表（GCS）評分及預后情況。結果：B組引流管留置時間、住院時間均短于A組，血腫清除率高于A組，遲發性血腫發生率低于A組（Plt;0.05）。B組術后再出血發生率低于A組（Plt;0.05），兩組其他并發癥發生率比較差異無統計學意義（Pgt;0.05）。術后1 d、3 d、1周，B組GCS評分均較A組高（Plt;0.05）。B組預后良好率為68.00%，高于A組的35.00%（Plt;0.05）；兩組死亡率比較差異無統計學意義（Pgt;0.05）。結論：神經內鏡微創腦室血腫清除術聯合腦室灌洗、外引流術可有效幫助腦室出血鑄型患者清除血腫，降低術后遲發性血腫發生率及并發癥發生率，縮短病程，改善預后。

【關鍵詞】 腦室出血 腦室鑄型 神經內鏡 腦室穿刺引流 血腫清除 術后遲發性血腫 預后

Effect Analysis of Neuroendoscopy Minimally Invasive Removal of Ventricle Hematoma Combined with Ventricle Lavage and External Drainage in Treatment of Ventricular Hemorrhage Casting/YANG Xingda， DUAN Jian， ZHONG Bo， ZOU Zhibin， ZHU Hong， ZOU Guorong， LUO Qingyong， HU Youzhu. //Medical Innovation of China， 2024， 21（29）： 042-046

[Abstract] Objective： To explore the effect of neuroendoscopy minimally invasive removal of ventricle hematoma combined with ventricular lavage and external drainage on the occurrence of delayed hematoma and prognosis in patients with ventricular hemorrhage casting. Method： The clinical data of 45 patients with ventricular hemorrhage casting admitted to the Department of Neurosurgery of Xinyu People's Hospital from January to December 2023 were retrospectively analyzed， and they were divided into group A （n=20） and group B"（n=25） according to the operation type. Group A underwent traditional trepanation and drainage， and group B underwent neuroendoscopy minimally invasive removal of ventricle hematoma combined with ventricle lavage and external drainage. The surgical indexes， complications， Glasgow coma scale （GCS） score and prognosis were compared between the two groups. Result： The retention time of drainage tube and hospital stay in group B were shorter than those in group A， the clearance rate of hematoma was higher than that in group A， and the incidence of delayed hematoma was lower than that in group A （Plt;0.05）. The incidence of postoperative rebleeding in group B was lower than that in group A （Plt;0.05）， and there was no significant difference in the incidence of other complications between the two groups （Pgt;0.05）. The GCS score of group B was higher than that of group A on 1 d，"3 d， 1 week after operation （Plt;0.05）. The good prognosis rate of group B was 68.00%， which was higher than 35.00% of group A （Plt;0.05）. There was no significant difference in mortality between the two groups （Pgt;0.05）. Conclusion： Neuroendoscopy minimally invasive removal of ventricle hematoma combined with ventricular lavage and external drainage can effectively help to remove hematoma in patients with ventricular hemorrhage casting， reduce the incidence of delayed hematoma and complications， shorten the course of the disease and improve the prognosis.

[Key words] Ventricular hemorrhage Ventricle cast Neuroendoscopy Ventricle puncture drainage Hematoma removal Postoperative delayed hematoma Prognosis

First-author's address： Neurosurgery Department， Xinyu People's Hospital， Xinyu 338025， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2024.29.010

腦室出血為腦室或腦室周圍結構血管破裂，血液破入腦室導致的一類腦血管疾病[1]，其發病急且進展快，若診療不當，則會導致殘疾或死亡[2]。據報道，腦室出血的死亡率在50%以上，僅有不足五分之一的腦室出血患者有良好的預后，尤其是腦室鑄型形成者病情更為危重，極易形成腦疝和急性腦積水[3]。臨床對于腦室出血鑄型的治療及早清除腦室內的血腫血塊、降低顱內壓為主，手術主要有顱骨鉆孔腦室穿刺、顱內壓監測外引流等，但臨床實踐發現上述方法的引流效果欠佳，且長期置管會造成后續拔管困難的情況[4]。隨著神經外科儀器設備的更新及研發，神經內鏡以其創傷小、安全系數高、術后恢復快且更符合人體生理的特點在臨床逐漸應用，且在臨床腦出血的治療實踐中收獲了良好的效果[5]。目前國內已有使用神經內鏡清除腦室內血腫的報道，但采用神經內鏡下微創腦室血腫清除術聯合腦室灌洗、外引流術治療腦室出血鑄型的報道并未見?；诖耍狙芯刻貙⑸窠泝如R下微創腦室血腫清除術聯合腦室灌洗、外引流術應用于腦室出血鑄型患者的臨床治療中，旨在更好地治療該類疾病，為臨床實踐提供更好的依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2023年1—12月新余市人民醫院神經外科收治的45例腦室出血鑄型患者的臨床資料。納入標準：（1）經頭部CT或磁共振成像（MRI）檢查確定出血位于腦實質內破入腦室系統，或位于腦室系統內，伴腦室鑄型；（2）發病距手術時長lt;24 h；（3）年齡18～75歲。排除標準：（1）合并其他神經系統疾病；（2）近期有明確的頭部手術史和溶栓史；（3）其他主要臟器功能障礙；（4）存在明確手術禁忌證。根據手術治療方式的不同分為A組（n=20）和B組（n=25）。本研究已經新余市人民醫院醫學倫理委員會審批。

1.2 方法

A組予以傳統額角腦室外穿刺外引流術治療。仰臥位，全麻，將出血較多的那一側冠狀縫前2.5 cm、中線旁2～3 cm處視為穿刺點，鉆孔切開硬膜，腦室后放置引流管并固定，分層縫合切口，行雙側腦室外引流。術后24 h行頭顱CT排除遲發出血，酌情行尿激酶溶解血腫。

B組行神經內鏡微創腦室血腫清除術聯合腦室灌洗、外引流術治療。先在腦室出血較少的那一側側腦室進行引流，取額部冠狀縫前1.0 cm、中線旁開2.5 cm為中心做一切口，顱骨鉆孔，尖刀打開硬膜，穿刺該側側腦室額角并放置腦室引流管，血性液體流出后予以固定。選擇腦室出血較多的一側腦室額角入路，取額部冠狀縫前1.0 cm、中線旁開2.5 cm為中心做一直切口，隨后用銑刀銑開直徑約為3.0 cm的骨窗，“十”字切開硬腦膜并止血，切開皮層約1.5 cm，穿刺雙外耳道與鼻根交界處假想點，腦脊液流出后拔針。把透明鞘管沿穿刺道旋入側腦室后拔出鞘芯，并從鞘管將神經內鏡導入，吸除血凝塊，同側側腦室血腫清除滿意后，可使用對側已置入的腦室外引流管注入生理鹽水，內鏡下可見透明隔破口，經過并擴大破口清除對側側腦室血腫。血腫基本清除完畢后，應用腦室引流管和內鏡直視下灌洗腦室，37 ℃氯化鈉溶液及慶大霉素配制的灌洗液反復沖洗腦室10～15 min。止血完畢后，在內鏡直視下將引流管置入室間孔放在三腦室內并妥善固定，術后持續引流。縫合硬膜、骨瓣復位縫合切口。所有患者均于術后24 h再次接受頭顱CT檢查，發現仍舊有血腫殘留，則腦室內注入尿激酶30 000 U，1次/d，夾管2 h后予以開放，并進行引流。

兩組術后均返回監護室，予以重癥監護。

1.3 觀察指標及評價標準

（1）術后指標：包括引流管留置時間、住院時間、血腫清除率及遲發性血腫發生情況?；颊咝g后1 d復查頭部CT，利用E3D軟件導入患者頭部CT影像數據測量術前、術后1 d血腫體積，血腫清除率=（術前血腫量-術后第1天殘余血腫量）/術前血腫量×100%。（2）并發癥發生情況：包括腦積水、顱內感染、肺部感染、癲癇、再出血等。（3）格拉斯哥昏迷量表（GCS）評分情況：分別于術前、術后1 d、術后3 d、術后1周各評價1次，該量表包括睜眼反應、語言反應和肢體運動3個項目，總分為3～15分，3～8分表示腦部重度損傷，9～14分表示腦部輕度或中度損傷，15分為腦功能正常，分值越低，昏迷程度越重[6]。（4）預后情況：術后借助電話或門診對患者進行隨訪，采用格拉斯哥預后量表（GOS）評價術后6個月的預后，GOS總分1～5分，1分為死亡；2分為植物生存狀態，僅有最小反應；3分為遺留重度殘疾，意識清醒，需要他人照顧；

4分為遺留輕度殘疾，可獨立生活或在保護下工作；5分為恢復良好，可正常生活，有輕度缺陷；4～5分視為預后良好[7]。

1.4 統計學處理

本研究數據采用SPSS 20.0統計學軟件進行分析和處理，計量資料以（x±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對t檢驗；計數資料以率（%）表示，采用字2檢驗或Fisher確切概率法。以Plt;0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組基線資料比較

兩組基線資料比較，差異均無統計學意義（Pgt;0.05），有可比性，見表1。

2.2 兩組手術指標比較

B組引流管留置時間、住院時間均短于A組，血腫清除率高于A組，遲發性血腫發生率低于A組（Plt;0.05），見表2。

2.3 兩組并發癥發生率比較

B組術后再出血發生率低于A組（Plt;0.05）；兩組其他并發癥發生率比較，差異均無統計學意義（Pgt;0.05）。見表3。

2.4 兩組GCS評分比較

術前，兩組GCS評分比較，差異無統計學意義（Pgt;0.05）；術后1 d、3 d、1周，B組GCS評分均高于A組（Plt;0.05）。見表4。

2.5 兩組預后情況比較

A組死亡率為20.00%（4/20），高于B組的4.00%（1/25），差異無統計學意義（P=0.115）；B組預后良好率為68.00%，高于A組的35.00%，差異有統計學意義（字2=4.862，P=0.027），見表5。

3 討論

近年隨著人口老齡化的發展，腦室出血的發病率逐漸升高，其占顱內自發性出血的20%～60%[8]，且出血后病情的進展較快、病情較重、病程較長、結局較差[9]。臨床統計顯示，鑄型者死亡率為60%～80%[10]?？刂骑B內壓及處置后續并發癥是鑄型者臨床治療的關鍵[11]，側腦室外引流術聯合術后尿激酶灌洗是既往臨床治療腦室出血的常用方法，其能夠暫時緩解腦積水，使血腫體積縮小，適用于出血量較少的患者[12]，但對于腦室內出血量大并鑄型的患者，其在解決血腫占位效應方面作用不理想，且術后并發癥的發生風險較高，療程長，效果有限[13]。因此，尋找高效且安全的治療手段對于腦室出血鑄型患者的預后至關重要。

腦室出血鑄型患者治療的關鍵在于早期清除血腫、緩解腦室持續擴張導致的神經進行性損傷[14-15]。但由于腦室結構的不規則，稍有損傷，就會危及患者的生命。因此，如何徹底清除血腫且不損傷腦組織是臨床諸多學者探究的重點。隨著醫學設備及技術的推陳出新，神經內鏡依靠其成像清晰、創口小、預后佳等優勢在臨床逐漸應用開來[16]，其不但能夠有效清除血腫，解除其占位效應，還可以減低腦積水的發生概率[17]。本研究特對腦室出血鑄型患者予以神經內鏡血腫清除術聯合腦室灌洗、外引流術治療，發現B組引流管留置時間、住院時間均短于A組，其血腫清除率也高于A組，但遲發性血腫發生率、術后再出血發生率均低于A組，提示該法的應用可有效提升血腫清除率，降低術后遲發性血腫發生率，縮短引流管留置時間，促進患者恢復。分析原因：借助神經內鏡進入腦室，其術野較為寬闊[18]，有效保證術者可以直觀且清楚地對腦室內血腫情況進行探查，進一步提升了血腫的清除率[19]；同時其還能對活動性出血點予以精準止血，有效降低了術后遲發性血腫的發生率。另外，血腫的高效清除可改善患者的腦脊液循環，規避急性腦積水，患者引流管的留置及住院周期得以縮短。另外，本研究還發現，術后1 d、3 d、1周B組的GCS評分均較A組高，B組術后6個月的預后良好率也高于A組，說明神經內鏡血腫清除術聯合腦室灌洗、外引流術可促進腦室出血鑄型患者神經功能的恢復，改善其預后。究其原因，神經內鏡精準、微創清除腦室內血腫，并術中聯合腦室灌洗、引流的創新方式治療腦室出血鑄型，能夠在內鏡直視下迅速清除大量腦室內血腫、術中使用慶大生理鹽水灌洗腦室系統，不僅能進一步沖洗出腦室系統內殘留的血腫，減輕血腫溶解物對腦組織造成的損害，在幫助患者恢復神經功能方面作用突出[20-21]；同時還能夠進一步止血、有效且快速打通腦脊液循環通路。隨后，在內鏡直視下將引流管通過室間孔置入到三腦室內，術后可持續引流并注入尿激酶溶解和引流出三腦室內積血，降低腦積水、顱內感染等并發癥，改善患者的預后[22]。

綜上所述，神經內鏡血腫清除術聯合腦室灌洗、外引流術可有效提高腦室出血鑄型患者血腫清除率，降低術后遲發性血腫發生率及并發癥發生率，縮短患者住院時間，改善其預后。但本研究僅隨訪6個月，后續還需進一步延長隨訪時間以探究神經內鏡血腫清除術聯合腦室灌洗、外引流術對腦室出血鑄型患者的遠期效果。

參考文獻

[1]尚彬，陳華軒，羅波，等.神經內鏡輔助腦室外引流對腦室出血患者臨床療效、腦微循環及血清相關因子的影響[J].實用醫院臨床雜志，2023，20（3）：83-87.

[2] ROBLES L A，VOLOVICI V.Hypertensive primary intraventricular hemorrhage： a systematic review[J].Neurosurg Rev，2022，45（3）：2013-2026.

[3] DI RIENZO A，COLASANTI R，ESPOSITO D，et al.

Endoscope-assisted microsurgical evacuation versus external ventricular drainage for the treatment of cast intraventricular hemorrhage： results of a comparative series[J].Neurosurg Rev，2020，43（2）：695-708.

[4]龔益，楊文魁，劉林，等.神經內鏡手術治療腦室出血鑄型的療效分析[J].昆明醫科大學學報，2023，44（8）：91-94.

[5]夏海龍，楊剛，汪奇柏.神經內鏡手術治療腦室出血的臨床分析[J].檢驗醫學與臨床，2020，17（4）：487-489，494.

[6] BODIEN Y G，BARRA A，TEMKIN N R，et al.Diagnosing level of consciousness： the limits of the Glasgow coma scale total score[J].J Neurotrauma，2021，38（23）：3295-3305.

[7] MCMILLAN T，WILSON L，PONSFORD J，et al.The Glasgow outcome scale-40 years of application and refinement[J].Nat Rev Neurol，2016，12（8）：477-485.

[8]胡海成，王如海，韓超，等.自發性腦出血術后慢性腦積水形成的危險因素及其預測價值[J].立體定向和功能性神經外科雜志，2021，34（2）：94-99.

[9]韓超，王如海，于強，等.重型腦室出血患者出院結局的影響因素分析[J].實用心腦肺血管病雜志，2023，31（4）：60-64.

[10]李傳峰，魯曉杰，王國華，等.術中超聲輔助神經內鏡經側裂入路治療高血壓腦出血的療效及安全性觀察[J].中華醫學雜志，2021，101（9）：620-623.

[11]張繼禹，林小祥，李劍俠，等.微創鉆孔軟通道引流術治療腦室出血的臨床效果及術后再出血的影響因素[J].臨床與病理雜志，2023，43（1）：107-114.

[12]黃志剛，焦紅亮，王樹凱，等.尿激酶腦室持續灌洗聯合腰大池引流術治療腦室出血及術后繼發腦積水[J].中華實驗外科雜志，2015，32（8）：2004-2005.

[13]唐艾琳，劉佳，張智，等.重癥顱腦損傷神經外科治療后硬膜下積液并發癥的特點與影響因素分析[J].河北醫學，2023，29（6）：1010-1015.

[14]馮亞東，盛柳青，丁寶獻，等.原發性腦室內出血原因分析及其治療[J].中國臨床神經外科雜志，2017，22（3）：188-189.

[15]張源，王文浩，黃巍，等.透明通道輔助硬鏡治療腦室出血鑄型的臨床研究[J].中國內鏡雜志，2020，26（6）：45-51.

[16]周和平，查正江，王雷，等.神經內鏡手術對重型腦室出血患者的臨床療效[J].實用醫學雜志，2021，37（23）：3003-3007.

[17] YADAV Y R，BAJAJ J，RATRE S，et al.Endoscopic third ventriculostomy-a review[J].Neurol India，2021，69：S502-S513.

[18]王斌，馬一鳴，張明森，等.神經內鏡血腫清除術與開顱血腫清除術治療重型腦室出血的臨床觀察[J].中國實用神經疾病雜志，2023，26（2）：215-220.

[19] KHATTAR N K，FORTUNY E M，WESSELL A P，et al.

Minimally invasive surgery for spontaneous cerebellar hemorrhage： a multicenter study[J/OL].World Neurosurg，2019，129：e35-e39.https：//pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31042595/.

[20] ZHANG Z，LI X，LIU Y，et al.Application of neuroendoscopy in the treatment of intraventricular hemorrhage[J].Cerebrovasc Dis，2007，24（1）：91-96.

[21] GILARD V，CHADIE A，FERRACCI F X，et al.Post hemorrhagic hydrocephalus and neurodevelopmental outcomes in a context of neonatal intraventricular hemorrhage： an institutional experience in 122 preterm children[J].BMC Pediatr，2018，18（1）：288.

[22]尚彬，陳華軒，羅波，等.神經內鏡輔助腦室外引流對腦室出血患者臨床療效、腦微循環及血清相關因子的影響[J].實用醫院臨床雜志，2023，20（3）：83-87.

（收稿日期：2024-03-04） （本文編輯：馬嬌）