血液透析繼發性甲狀旁腺功能亢進患者行甲狀旁腺全切術后鈣磷代謝水平變化及發生心血管不良事件的危險因素分析

【摘要】 目的：分析血液透析繼發性甲狀旁腺功能亢進患者行甲狀旁腺全切術后鈣磷代謝水平變化及發生心血管不良事件的危險因素。方法：選取南昌市第一醫院2020年1月—2022年8月收治的80例血液透析繼發性甲狀旁腺功能亢進患者資料，所有患者均接受甲狀旁腺全切術治療，比較術前、術后1個月、術后1年時的鈣磷代謝指標[全段甲狀旁腺激素（iPTH）、血鈣（Ca）、血磷（P）]變化，根據術后1年內不良心血管事件發生情況分為良好組和異常組，比較兩組臨床資料，并對有差異性單因素進行logistic回歸分析。結果：患者術前、術后1個月、術后1年的iPTH、Ca、P均呈下降趨勢，差異均有統計學意義（Plt;0.05），術后1個月、1年上述指標均低于術前，差異均有統計學意義（Plt;0.05）；術后1年內共22例患者出現心血管不良事件，發生率為27.50%；異常組年齡、透析齡均大于良好組，術前iPTH、Ca、P、收縮壓、低密度脂蛋白膽固醇均高于良好組，差異均有統計學意義（Plt;0.05）；logistic回歸分析顯示，透析齡、術前iPTH、收縮壓、低密度脂蛋白膽固醇為發生心血管不良事件的危險因素（Plt;0.05）。結論：血液透析繼發性甲狀旁腺功能亢進患者行甲狀旁腺全切術后鈣磷代謝功能明顯改善，透析齡、術前iPTH、收縮壓、低密度脂蛋白膽固醇是患者術后發生心血管不良事件的影響因素，臨床應針對存在上述情況的患者定期監測，保證良好預后。

【關鍵詞】 血液透析繼發性甲狀旁腺功能亢進 甲狀旁腺全切術 鈣磷代謝 心血管不良事件 影響因素

Changes of Postoperative Calcium-phosphorus Metabolism and Risk Factors of Cardiovascular Adverse Events in Hemodialysis Patients with Secondary Hyperparathyroidism Undergoing Total Parathyroidectomy/LYU Yan， CHENG Xinhua， WANG Xia. //Medical Innovation of China， 2024， 21（29）： -153

[Abstract] Objective： To analyze the changes of postoperative calcium-phosphorus metabolism and the risk factors of cardiovascular adverse events in hemodialysis patients with secondary hyperparathyroidism undergoing total parathyroidectomy. Method： The data of 80 hemodialysis patients with secondary hyperparathyroidism in Nanchang First Hospital were selected from January 2020 to August 2022. All patients were treated with total parathyroidectomy. The changes in calcium-phosphorus metabolism indicators [intact parathyroid hormone （iPTH）， serum calcium （Ca）， serum phosphorus （P）] were compared before surgery and at 1 month and 1 year after surgery. According to the occurrence of adverse cardiovascular events within 1 year after surgery， they were classified into good group and abnormal group. The clinical data of the two groups were compared， and logistic regression analysis was performed on the single factors with differences. Result： The iPTH， Ca and P of patients before surgery and at 1 month and 1 year after surgery showed downward trends （Plt;0.05）， and the above indicators at 1 month and 1 year after surgery were lower than those before surgery （Plt;0.05）. There were 22 patients with cardiovascular adverse events within 1 year after surgery， with an incidence rate of 27.50%. The age and dialysis age in abnormal group were older than those in good group， and the preoperative iPTH， Ca， P， systolic blood pressure and low-density lipoprotein cholesterol were higher than those in good group （Plt;0.05）. logistic regression analysis showed that dialysis age， preoperative iPTH， systolic blood pressure and low-density lipoprotein cholesterol were risk factors of cardiovascular adverse events （Plt;0.05）. Conclusion： The calcium-phosphorus metabolism function of hemodialysis patients with secondary hyperparathyroidism after total parathyroidectomy is significantly improved. Dialysis age， preoperative iPTH， systolic blood pressure， and low-density lipoprotein cholesterol were the influencing factors of postoperative cardiovascular adverse events. Clinically， it is necessary to perform regular monitoring for patients with the above conditions to ensure good prognosis.

[Key words] Hemodialysis secondary hyperparathyroidism Total parathyroidectomy Calcium-phosphorus metabolism Cardiovascular adverse events Influencing factors

First-author's address： Department of Hemodialysis， Nanchang First Hospital， Nanchang 330008， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2024.29.034

終末期腎病患者腎功能無法承擔身體代謝功能，需要依靠血液透析治療以延長生存時間，但在血液透析清除過程中可使體內離子代謝紊亂，從而刺激甲狀旁腺過度分泌激素，引發甲狀旁腺功能亢進，即血液透析繼發性甲狀旁腺功能亢進[1-2]。并發血液透析繼發性甲狀旁腺功能亢進患者早期可通過藥物治療控制，但嚴重者則需要接受手術治療，以甲狀旁腺全切術治療較為常見[3-4]。切除甲狀旁腺后患者甲狀旁腺激素可立即下降，改善患者功能狀態，療效明顯。甲狀旁腺激素在人體內承擔調節鈣、磷濃度的重要作用，甲狀旁腺全切術后甲狀旁腺激素銳減對患者鈣磷代謝有一定影響，部分患者可出現低鈣血癥，不利于原發病治療，因此血液透析繼發性甲狀旁腺功能亢進患者行甲狀旁腺全切術后密切監測鈣磷代謝水平變化對保證患者良好恢復有重要價值[5-6]。心血管疾病是終末期腎病患者常見死亡原因，雖然血液透析能延緩腎功能惡化，但治療中可并發高血壓、感染、心力衰竭等多種疾病，從而增加心血管不良事件發生風險，威脅生命[7]。因此在監測甲狀旁腺全切術后鈣磷代謝水平變化的同時分析發生心血管不良事件的危險因素，對保證患者預后有重要價值。基于此，本研究分析南昌市第一醫院收治的80例血液透析繼發性甲狀旁腺功能亢進患者資料，觀察其甲狀旁腺全切術后鈣磷代謝變化及心血管不良事件發生情況。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取南昌市第一醫院2020年1月—2022年8月收治的80例血液透析繼發性甲狀旁腺功能亢進患者資料。納入標準：（1）并發繼發性甲狀旁腺功能亢進，在南昌市第一醫院接受甲狀旁腺全切術治療；（2）規律血液透析3個月以上；（3）性別不限，年齡18歲以上；（4）臨床資料完整。排除標準：（1）術后1年內死亡；（2）合并其他器官嚴重功能障礙、惡性腫瘤、血液疾病、精神疾病。本研究經南昌市第一醫院醫學倫理委員會批準。

1.2 方法

1.2.1 收集資料 收集所有患者一般資料，以及術前、術后1個月、術后1年時的鈣磷代謝指標水平，一般資料包括：性別、年齡、透析齡、原發病、收縮壓、舒張壓、低密度脂蛋白膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇、甘油三酯、總膽固醇、空腹血糖、血肌酐、尿素氮、β2微球蛋白、血紅蛋白，鈣磷代謝指標包括：全段甲狀旁腺激素（iPTH）、血鈣（Ca）、血磷（P）。

1.2.2 檢查方法及儀器 （1）生化檢測：取患者空腹血液，取全血樣本使用自動血細胞分析儀檢測血紅蛋白，使用3 500 r/min離心5 min分離血清、血漿，取血清樣本檢測低密度脂蛋白膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇、甘油三酯、總膽固醇、空腹血糖、血肌酐、尿素氮、β2微球蛋白、iPTH、Ca、P，其中甘油三酯用GPO-PAP法檢測，總膽固醇用CHOD-PAP法檢測，低密度脂蛋白膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇、空腹血糖、血肌酐、尿素氮、β2微球蛋白均使用酶法檢測，Ca、P使用分光光度法檢測，iPTH使用化學發光法檢測，使用儀器包括：貝克曼庫爾特AU5800全自動生化分析儀，羅氏E411電化學發光免疫分析儀，希森美康XS-500i血液分析儀。（2）血壓檢查：清晨靜坐5 min后使用血壓儀記錄收縮壓、舒張壓，使用儀器為歐姆龍HEM-717XT2電子血壓計。

1.2.3 分組判定 將患者根據術后1年內不良心血管事件發生情況分為良好組和異常組，不良心血管事件包括：急性心肌梗死、嚴重心律失常、心力衰竭、不穩定型心絞痛。

1.3 觀察指標

（1）觀察術前、術后1個月、術后1年時的鈣磷代謝指標水平變化；（2）比較良好組和異常組臨床資料；（3）分析血液透析繼發性甲狀旁腺功能亢進患者行甲狀旁腺全切術后發生心血管不良事件的影響因素。

1.4 統計學處理

數據分析使用SPSS 22.0軟件處理，定量資料、定性資料分別使用（x±s）及率（%）表示，比較分別使用t檢驗（定量資料兩組比較）、單因素方差分析（定量資料多組比較）、字2檢驗（定性資料比較），以術后1年內是否發生不良心血管事件為應變量（Y），以單因素為自變量（X）使用logistic回歸分析血液透析繼發性甲狀旁腺功能亢進患者行甲狀旁腺全切術后發生心血管不良事件的影響因素，以Plt;0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 手術前后鈣磷代謝指標變化

患者術前、術后1個月、術后1年的iPTH、Ca、P均呈下降趨勢，差異均有統計學意義（Plt;0.05），術后1個月、1年上述指標水平均低于術前，差異均有統計學意義（Plt;0.05），見表1。

2.2 良好組和異常組臨床資料比較

術后1年內共22例患者出現心血管不良事件，發生率27.50%；異常組年齡、透析齡均大于良好組，術前iPTH、Ca、P、收縮壓、低密度脂蛋白膽固醇均高于良好組，差異均有統計學意義（Plt;0.05）。見表2。

2.3 心血管不良事件的影響因素分析

logistic回歸分析顯示，透析齡、術前iPTH、收縮壓、低密度脂蛋白膽固醇為發生心血管不良事件的危險因素（Plt;0.05），見表3。

3 討論

血液透析繼發性甲狀旁腺功能亢進是終末期腎病患者常見并發癥，臨床治療以藥物和手術為主，藥物治療對于控制早期甲狀旁腺功能亢進患者激素水平有較好效果[8]。但對于頑固性及進展性甲狀旁腺功能亢進患者無明顯療效，因此需要接受手術切除甲狀旁腺，臨床報道透析齡10年以上終末期腎病患者接受甲狀旁腺切除術的比率高達10%[9]。

血液透析繼發性甲狀旁腺功能亢進患者行甲狀旁腺全切術后iPTH水平可立即下降，同時對體內鈣磷代謝水平有一定影響[10]。本研究結果顯示患者術前、術后1個月、術后1年的iPTH、Ca、P均呈下降趨勢，可見甲狀旁腺全切術對降低iPTH、P有明顯作用。甲狀旁腺功能亢進使激素過度分泌，從而增加破骨細胞活性，進而釋放Ca、P離子，惡化患者體內鈣磷代謝水平，使血液呈現高Ca高P高iPTH的情況，同時可增加血管鈣化、心臟重構等不良事件風險，提升死亡率[11]。甲狀旁腺全切術切除患者全部甲狀旁腺，手術難度、手術時間、二次手術發生率及復發風險均較低[12]，但腺體全部切除使其無法釋放激素，患者術后可能出現永久性甲狀旁腺功能減退等不良情況，對鈣磷代謝、骨代謝有所影響，因此需要長期補充鈣劑、骨化三醇以維持Ca水平。術后監測iPTH、Ca、P是判斷患者是否復發的主要指標，其中對于iPTH的管理目標據2021年

發布的專家共識要求為參考上限的2～9倍[13]，Ca及P水平通常要求為避免長期Calt;2.1 mmol/L、Pgt;1.78 mmol/L，本研究中患者術后1年內iPTH、Ca、P均控制良好，其中Ca水平略低可能提醒鈣劑補充不足，可及時調節鈣劑劑量，應用骨化三醇進行小劑量沖擊治療改善情況。

終末期腎病患者常伴心血管疾病，二者互相影響、互相惡化，對于血液透析繼發性甲狀旁腺功能亢進患者由于患者其心血管不良事件風險可升高，即使接受甲狀旁腺全切術治療仍應該在術后對患者進行針對性評估管理[14]。本研究結果顯示，術后1年內共22例患者出現心血管不良事件，發生率27.50%，分析發現透析齡、術前iPTH、收縮壓、低密度脂蛋白膽固醇為發生心血管不良事件的危險因素。分析：血液透析過程中可刺激腎素-血管緊張素-醛固酮系統使血壓升高，進而導致心臟肥大、心功能下降，透析齡更長的患者其由血液透析導致的心臟重構越嚴重，發生心力衰竭等心血管不良事件風險由此升高[15]。彭斌等[16]研究顯示維持性血液透析患者隨著透析齡的增加，心臟結構和功能進一步惡化，最終導致心功能衰竭。術前iPTH水平越高的患者血液透析繼發性甲狀旁腺功能亢進引發的病情越嚴重，iPTH不僅可通過鈣磷代謝、骨代謝紊亂，促進血管鈣化，導致心血管不良事件風險增加，而且可對心肌細胞直接產生肥大效應，促進心臟重構，引發心血管不良事件。張曉玲等[17]研究認為iPTH能成為診斷及評估血液透析患者心功能的重要標志物。收縮壓更高的患者高血壓情況更嚴重，本身即是心血管不良事件重要的影響因素，而且高血壓與慢性腎病可互相惡化，收縮壓更高的患者血管鈣化更嚴重，腎功能更差，更易出現血容量擴張，升高血壓，惡化心功能[18]。低密度脂蛋白膽固醇常與動脈粥樣硬化相關，更有研究表明其水平與頸動脈粥樣硬化斑塊關聯[19]。高水平的低密度脂蛋白膽固醇可使血管脂質沉積，損傷血管內膜及其功能，發生動脈粥樣硬化及斑塊，而硬化彈性下降且逐漸狹窄，可引起血壓升高、心臟灌注減少，損傷心功能，若存在不穩定動脈粥樣硬化斑塊，其脫落則可造成急性心肌梗死，嚴重威脅生命。龐瀾等[20]認為低密度脂蛋白膽固醇水平與心功能關聯，是心功能分級增加的風險因素。

綜上所述，血液透析繼發性甲狀旁腺功能亢進患者行甲狀旁腺全切術后鈣磷代謝指標水平明顯降低，術后1年內心血管不良事件發生風險較高，透析齡、術前iPTH、收縮壓、低密度脂蛋白是其危險因素，臨床應針對存在上述因素患者重點管理，對癥治療以減少風險威脅。

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（收稿日期：2024-02-28） （本文編輯：何玉勤）