黃芪桂枝五物湯治療腰椎間盤突出癥的Meta分析

摘要：目的 "系統評價黃芪桂枝五物湯治療腰椎間盤突出癥（LDH）的臨床療效。方法 "根據循證醫學研究方法，在中國知網、維普網、萬方數據庫、中國生物醫學文獻服務系統、Web of Science、PubMed及Cochrane Library中檢索關于黃芪桂枝五物湯治療LDH的臨床隨機對照研究，檢索時間為建庫至2023年7月31日。檢索采取主題詞與自由詞結合的方式，按照Cochrane操作手冊獨立進行文獻納入、篩選與排除、提取數據和偏倚風險評估，匯總整理后采用Review Manager 5.4軟件進行Meta分析。結果 "最終納入10篇文獻，涉及755例LDH患者。Meta分析結果示：黃芪桂枝五物湯治療LDH在顯效率[RR=1.25，95%CI（1.00，1.56），P=0.05]、優良率[RR=1.16，95%CI（1.05，1.27），P＜0.01]、視覺模擬疼痛量表（VAS）評分[MD=-1.16，95%CI（-1.34，-0.98），P＜0.000 01]和腰椎Oswestry功能障礙指數（ODI）評分[MD=-4.69，95%CI（-5.09，-4.29），P＜0.000 01]等方面均優于對照組。結論 "黃芪桂枝五物湯在腰椎間盤突出癥的治療中療效確切，可提高臨床療效，緩解腰腿疼痛，改善臨床癥狀。

關鍵詞：黃芪桂枝五物湯；腰椎間盤突出癥；隨機對照試驗

中圖分類號：R274 " " " " " " " " " " " " " " " " " " 文獻標識碼：A " " " " " " " " " " " " " " " DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2024.22.003

文章編號：1006-1959（2024）22-0009-06

Meta-analysis of Huangqi Guizhi Wuwu Decoction in the Treatment of Lumbar Disc Herniation

WANG Han1，FAN Shijie2，LIU Hui1

（1.Department of Orthopedics，Guizhou Branch of Guangdong Provincial Hospital

of Traditional Chinese Medicine，Guiyang 550009，Guizhou，China;

2.Department of Orthopedics Trauma，Guizhou Branch of Beijing Jishuitan Hospital，Guiyang 550014，Guizhou，China）

Abstract：Objective "To systematically evaluate the clinical efficacy of Huangqi Guizhi Wuwu decoction in the treatment of lumbar disc herniation （LDH）.Methods "According to the research method of evidence-based medicine， the clinical randomized controlled studies on Huangqi Guizhi Wuwu decoction in the treatment of LDH were searched in CNKI， VIP， Wanfang database， Chinese biomedical literature service system， Web of Science， PubMed and Cochrane Library. The retrieval time was from the establishment of the database to July 31， 2023. The retrieval was carried out by combining subject words with free words. According to the Cochrane operation manual， literature inclusion， screening and exclusion， data extraction and bias risk assessment were carried out independently. Meta-analysis was performed using Review Manager 5.4 software.Results "A total of 10 articles were included， involving 755 patients with LDH. The results of meta-analysis showed that Huangqi Guizhi Wuwu decoction was effective in the treatment of LDH was superior to the control group in terms of significant efficienc [RR=1.25， 95%CI（1.00， 1.56）， P=0.05]， excellent and good rate [RR=1.16， 95%CI（1.05， 1.27）， Plt;0.01]， visual analogue pain scale （VAS） score [MD=-1.16， 95%CI（-1.34， -0.98）， Plt;0.000 01] and lumbar Oswestry dysfunction index （ODI） score [MD=-4.69， 95%CI（-5.09， -4.29）， Plt;0.000 01].Conclusion "Huangqi Guizhi Wuwu decoction is effective in the treatment of lumbar disc herniation， which can improve the clinical efficacy， relieve lumbocrural pain and improve clinical symptoms.

Key words：Huangqi Guizhi Wuwu decoction;L

椎間盤突出癥是外科常見疾病，常由年齡的增長、個人長期不良習慣或受傷導致，腰椎間盤突出癥（lumbar disc herniation， LDH）患者常引發神經壓迫，使患者出現四肢疼痛、麻木或刺痛等。流行病學研究顯示，我國成人LDH患病率達2%～3%[1]，受智能化的發展及長期靜坐辦公的影響，LDH越來越成為社會關注的熱點。LDH不僅嚴重降低了患者生活質量，也為患者家庭和社會帶來了巨大的經濟負擔。中醫將LDH歸屬為“腰腿痛”“痹癥”等范疇，認為腰為陽經經過之處，邪氣侵襲，從皮毛至經絡，致使經絡氣血凝滯，引發腰痛痹證，故治療應以散寒疏風、通絡止痛、活血化瘀為主[2]。黃芪桂枝五物湯載于《金匱要略》，以黃芪、桂枝、白芍、生姜及大棗為主要組成配伍煎制而成，具有益氣溫經、和血通痹的功效，該方配合其他治療手段治療LDH在臨床上取得了較好臨床效果[3]。已有臨床研究證實黃芪桂枝五味湯及其加減方能有效治療下肢麻木、四肢疼痛、頸椎病等痹證，相對于純西藥治療效果也更顯著，并有研究通過現代生物學結合網絡藥理學-分子對接等手段初步探討出方劑起療效的靶點以及機制研究，后續的體內體外實驗和臨床試驗也在進一步完善[4，5]。目前針對于不同階段的椎間盤突出癥患者的治療方案主要以長效鎮痛劑和手術為主，二者均存在不同程度的不良反應，且治療周期長，治療費用高昂。中醫藥治療疾病具有多成分、多途徑、多靶點的特征，以黃芪桂枝五物湯為主的中藥治療方案在理論與臨床上均得到了驗證，而關于黃芪桂枝五物湯治療LDH的研究質量、療效及復發情況尚缺乏系統的評價。因此，本研究通過循證醫學方法評價黃芪桂枝五物湯改善LDH的療效，以觀察其有效性和安全性，旨在為LDH的臨床治療提供一定的參考，現報道如下。

1資料與方法

1.1文獻檢索 "根據循證醫學研究方法，利用計算機在中國知網、維普網、萬方數據庫、中國生物醫學文獻服務系統、Web of Science、PubMed及Cochrane Library中檢索關于黃芪桂枝五物湯治療LDH的臨床隨機對照研究，檢索時間建庫至2023年7月31日，檢索采取主題詞與自由詞結合的方式。中文數據庫檢索關鍵詞以主題詞“黃芪桂枝五物湯”“腰椎間盤突出癥”為主，自由詞為“椎間盤突出”“椎間盤脫出”“椎間盤膨出”“腰椎間盤突出癥”“腰痛”“腰突”“脊柱疾病”“黃芪桂枝五物湯”“黃耆桂枝五物湯”“黃芪湯”“黃耆湯”“黃芪五物湯”“黃耆五物湯”“桂枝五物湯”“五物湯”等。外文數據庫主題詞為“Huangqi Guizhi Wuwu”“intervertebral disc displacement”“lumbar disc herniation”“LDH”，使用PubMed拓展關聯詞檢索，自由詞有“Disc Displacement， Intervertebral”“Intervertebral Disc Displacements”“Disk Protrusion”“Disk Protrusions”“Protrusion， Disk”“Protruded Disk”“Disk， Protruded”“Protruded Disks”等。語言限中文、英文。兩名研究者通過上述策略獨立多次檢索，并及時調整策略，交叉核對后由第三名研究者對分歧進行判定，獲得本研究研究文獻，導入Zetero 6文獻管理軟件進行后續研究。

1.2納入標準 "①研究類型：必須為隨機對照試驗（RCT）；②研究對象：符合LDH診斷標準即可，不限制患者基本條件；③干預方法：試驗組以黃芪桂枝五物湯為主要干預措施，可聯合其他治療手段治療LDH，對照組為除黃芪桂枝五物湯以外的其他療法；④療效指標：顯效率、優良率、不良反應、腰部視覺模擬疼痛（VAS）評分、Oswestry腰椎功能障礙指數問卷表（ODI）評分。

1.3排除標準 "①不屬于LDH患者；②動物試驗、理論文獻、綜述文獻和會議文獻；③非RCT研究；④重復發表或研究內容重復；⑤診斷結果不明確，數據缺失的文獻等。

1.4數據提取 "將檢索的全部文獻導入Zetero 6文獻管理軟件，并根據數據庫來源建立子庫。對導入文獻的題目、期刊、摘要、關鍵字等信息核對后去重和初篩，上述信息無法判斷時通過閱讀全文進一步判斷。初篩得的文獻全文閱讀，判斷研究對象、文獻類型等是否符合條件，篩得的文獻再次全文閱讀，核對是否屬于RCT研究。上述研究由兩名研究員獨立完成，最后交叉核對后由第三名研究者對分歧進行判定，得到最終納入文獻。兩名研究者根據納入文獻條件設計的數據提取表對作者、發病年份、病例數、年齡、病程、干預措施、療程及結局指標等進行獨立統計并交叉核對，得到納入文獻的基本特征表。

1.5文獻質量評價 "使用Cochrane協作網偏倚風險評估工具對納入的文獻進行質量評價與偏倚風險評估。兩名研究員分別獨立在隨機序列的產生方法、分配隱藏、對受試者和干預提供者施盲、對結果評價者施盲、結果數據完整性、選擇性結果報告和其他偏倚7個方面進行評級為“Low risk”“Unclear risk”“High risk”，交叉核對后由第三名研究者對分歧進行判定，并生成偏倚風險圖。

1.6統計學方法 "通過Cochrane協作網提供的軟件Review Manager 5.4進行文獻的數據統計、分析。連續變量腰部VAS評分、腰椎ODI評分的資料選擇MD分析法（均數差），而二分變量顯效率和優良率資料選擇RR分析法（相對危險度），每個效應量以95%可信區間（CI）表示，優先采用I2進行異質性評價，當I2≤50%時認為沒有異質性，采用固定效應模型分析；當I2＞50%時認為存在異質性，采用隨機效應模型分析。P＜0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1檢索結果 "共檢索符合條件文獻262篇，通過逐級篩選，最終納入10篇文獻，均為中文文獻（見圖1），共涉及755例患者，其中試驗組383例、對照組372例。

2.2文獻納入基本特征及偏倚風險評估結果 "納入的10篇文獻均為RCT文獻，對照組有西藥甲鈷胺、吡羅昔康貼片、地塞米松等藥物對照，也有椎間注射或手術、常規腰部牽引、射頻電療法等治療方案。實驗組均在對照組基礎上加入黃芪桂枝五物湯（含組方加減及劑型改良）。納入文獻均為中文，2007、2008、2013、2015、2018、2021、2022年各有1篇，2020年3篇，納入文獻基本特征見表1。其中5篇提及使用隨機數字表進行隨機分配，5篇文獻提及隨機分組但未具體闡述隨機分組方法。根據《Cochrane干預措施系統評價手冊》的解釋，由隨機數字表產生的分配隱藏均為高風險，其余文獻沒有足夠的證據判斷其分配隱藏的風險情況。所有文獻均未描述盲法，但通過試驗方案及過程能顯著判斷出5篇文獻對試驗人員未使用盲法。所有文獻結果數據均完整，均未發現選擇性報道結果，參照手冊對文獻進行偏倚風險分析結果見圖2、圖3。

2.3 Meta分析結果

2.3.1顯效率 "共有4篇文獻[4，6，8，12]對比了黃芪桂枝五物湯治療LDH的顯效率，共計282例，其中試驗組141例，對照組141例。各研究組間無統計學異質性（P=0.76，I2=0），選用固定效應模型。Meta分析結果顯示：試驗組較對照組在提升顯效率方面更具優勢，但兩組差異無統計學意義[RR=1.25，95%CI（1.00，1.56），P=0.05]，見圖4。

2.3.2優良率 "共有4篇文獻[7，9，11，13]對比了黃芪桂枝五物湯治療LDH的優良率，共計323例，其中試驗組167例，對照組156例。各研究組間無統計學異質性（P=0.73，I2=0），故采用固定效應模型。Meta分析結果顯示：試驗組較對照組的優良率更高，二者優良率差異存在統計學差異[RR=1.16，95%CI（1.05，1.27），P＜0.01]，見圖5。

2.3.3腰部VAS評分 "納入文獻中5篇文獻[4，8，12-14]使用了VAS評分，共352例，其中試驗組176例，對照組176例。Meta分析結果顯示：各研究組間存在統計學異質性（P＜0.000 01，I2=88%），故采用隨機效應模型。試驗組與對照組VAS評分方面試驗組更具優勢，二者VAS評分差異有統計學意義[MD=-1.16，95%CI（-1.34，-0.98），P＜0.000 01]，見圖6。

2.3.4 腰椎ODI評分 "5篇文獻[6，8，10，12，14]報道了使用ODI評分，共計372例，其中試驗組186例，對照組186例。組間比較具有統計學異質性（P＜0.0001，I2=84%），故采用隨機效應模型。Meta分析結果顯示，試驗組與對照組在ODI評分上具有顯著性差異[MD=-4.69，95%CI（-5.09，-4.29），P＜0.000 01]，結果顯示試驗組較對照組能顯著降低ODI評分，療效更明顯，見圖7。

3討論

現代醫學將LDH的發病原因歸納為腰椎退變，而外傷、長期的脊柱壓力、椎間盤超負荷等是其主要的發病因素。研究表明[15]，大約20歲后，人體的椎間盤就開始逐漸退變，纖維環變弱，內部成分發生變化，延展性降低。當受到不良誘因時，更易引發炎癥，導致腰痛、下肢麻木等。目前西醫主要采用保守治療和手術作為治療方案，而由于病變部位的特殊性，更多患者傾向于選擇保守治療。保守治療包括采取牽引治療、運動療法、物理療法和硬膜外注射藥物治療等，也是目前我國針對于LDH常用的治療方案。手術治療將髓核摘除、修復或摘除纖維環，再加以常規治療待患者自主恢復，主要有微創手術和開放性手術兩大類[16]。但鑒于LDH發病前期多采用保守療法，即物理手段與藥物相結合的方式，而所使用的西藥多為抗炎止痛藥布洛芬或阿片類等，此類藥物的使用給患者帶來的鎮靜、惡心、意識模糊等嚴重不良反應，很大程度上阻礙了患者的康復進程[17]。

《黃帝內經》云：“正氣內存，邪不可干；而邪之所湊，其氣必虛”。中醫認為由LDH引發的疼痛、麻木屬于“痹證”“腰痛”，《內經》中闡述LDH引發的腰痛在腰部脊柱，一側或兩側均見疼痛，兼有“轉搖不能”“不可俛仰”等。《靈樞·痹論篇》也提及由LDH引發的“麻木不仁”癥狀。現代中醫將LDH分為氣滯血瘀型、寒濕痹阻型、濕熱痹阻型及肝腎虧虛型。基于此，中醫常使用針灸推拿、針刀及中藥治療。在近幾年有關LDH的研究顯示，黃芪桂枝五物湯的療效較好。黃芪桂枝五物湯出自于張仲景《金貴要略》，其書中介紹到治療“身體麻木不仁”。而現在治療LDH的認識與之相一致。該方是一種傳統中藥，經現代藥理試驗和臨床應用證實，在炎癥和疼痛治療中顯示出潛在的作用，廣泛用于治療如LDH、肘管綜合征等不同疾病。研究表明[18，19]，與傳統治療方法相比，使用黃芪桂枝五物湯可以顯著降低疼痛程度，改善患者生活質量。疼痛評分（VAS分數）減少，同時疼痛持續時間也縮短，體內炎癥因子IL-8水平降低，體現了確切的療效。此外，該中藥還具有多種藥理作用，如增強免疫系統功能、有正性肌力作用于心肌，以及表現出鎮靜和解熱的特性。生物信息技術研究揭示了一些可能的生物活性化合物，如槲皮素、β-谷甾醇、山奈酚等，它們通過不同的生物信號通路影響疼痛和炎癥，證實了黃芪桂枝五物湯作為一種潛在治療方法的合理性。

本研究基于循證醫學的方法，收集了黃芪桂枝五物湯治療LDH的RCT試驗進行Meta分析，結果表明試驗組顯效率為對照組的1.25倍，優良率為對照組的1.16倍。上述結果提示黃芪桂枝五物湯相比于純西藥或單一療法，加用后均可顯著提升顯效率與優良率，這一點體現了中醫藥治療疾病多靶點、多角度的優勢，并也達到了益氣溫經，和血通痹之功效。VAS評分和ODI評分均反映了患者不同的層面的疼痛反饋。試驗組VAS評分和ODI評分均低于對照組，提示西醫治療方案與中醫治療方案在治療LDH上均具有顯著的療效，而聯合黃芪桂枝五物湯后的療效更好，并發癥與不良反應更少。試驗組疼痛感更輕，腰椎功能的恢復更好，頸部、腰部疼痛或僵痛的LDH患者早期臨床癥狀表現，同時伴隨關節異響、下肢放射痛和麻木感，嚴重時手指也有相應感受。LDH引發的疼痛多與壓迫神經相連接，亦會引發全身性的麻木、疼痛或者過敏現象。黃芪桂枝五物湯及其加減方和聯合用藥治療都反饋出對疼痛具有良好的療效。從中醫角度來看，方中黃芪為君，補氣固表、振陽化氣，臣為桂枝，溫陽行氣、通經活絡，臣助君行氣兼固表。佐為芍藥，養血斂陰，和營止痛。生姜和大棗均為使藥，生姜能夠溫中散寒，能助桂枝之力祛風除痹，大棗能益氣和營、養血除痹，五藥同用起到標本皆治。從現代藥理學研究方向來看，方中黃芪、桂枝、白芍等均含有抗炎止痛成分，可有效抑制炎癥因子及前體的發生，并發揮增強免疫力、造血等功效[20]。上訴均為黃芪桂枝五物湯治療LDH提高了可靠的循證醫學依據。

本研究使用循證醫學方法中Meta分析對黃芪桂枝五物湯治療LDH的臨床價值進行了初步評價，對納入的10篇隨機對照文獻進行了系統評價，但仍存在一些局限：①部分文獻設計方案欠完善，文獻內容介紹時不夠清晰，特別在分配隱藏、盲法上，鮮有明確的說明，一部分還可以根據方案判斷盲法存在高風險，故一定程度上降低了試驗的可信度和科學性。②文獻缺乏隨訪，僅有1篇文獻報道了對不良反應的跟蹤，其余均缺乏相關報道。③文獻質量不高，對于文獻納入規則尚且沒有成型的文獻規定，故只能參考前人的研究方案，因此很大程度上增加了文獻的偏倚風險。其次，檢索出的文獻均為中文，提示了國外缺乏相關研究，在對于不同人群適用性上欠缺臨床依據。因此，今后可根據相關協會制定系列納入要求，進行樣本更大、質量更高的RCT研究，同時關注隨訪，以期提高結局指標的可靠性。

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收稿日期：2023-09-13；修回日期：2023-12-11

編輯/肖婷婷

umbar disc herniation;Randomized controlled trial