2型糖尿病患者血清人附睪蛋白4與蛋白尿的相關性研究

[摘要]"目的"探討人附睪蛋白4（human"epididymis"protein"4，HE4）與2型糖尿病（type"2"diabetes"mellitus，T2DM）患者蛋白尿的相關性。方法"選取2020年1月至2023年7月九江市第一人民醫院收治的147例T2DM患者作為觀察組，根據蛋白尿嚴重程度將觀察組分為正常白蛋白尿組（101例）、微量白蛋白尿組（25例）、大量白蛋白尿組（21例）；同期選取性別、年齡相匹配的50名健康體檢者作為對照組。比較分析各組納入者的HE4和臨床指標變化，采用單因素和多因素線性回歸分析探討HE4與蛋白尿的相關性。結果"相關性網絡圖顯示HE4是連接血液白蛋白、尿微量白蛋白、尿微量白蛋白/尿肌酐（urinary"microalbumin-to-creatinine"ratio，UACR）及腎臟功能生物標志物的一個重要節點；與對照組比較，觀察組患者的HE4水平顯著升高（Plt;0.01），單因素和多因素線性回歸分析均顯示HE4與UACR呈正相關；Logistic回歸結果顯示校正年齡、性別、估算腎小球濾過率（estimated"glomerular"filtration"rate，eGFR）、白蛋白（albumin，ALB）、血尿素氮（blood"urea"nitrogen，BUN）、血肌酐（serum"creatinine，SCr）、尿酸（uric"acid，UA）、乳酸脫氫酶（actate"dehydrogenase，LDH）等混雜因素后，HE4水平升高是蛋白尿發生的危險因素（OR=1.110，95%CI：1.005～1.226）。"""""""""結論"HE4與UACR呈正相關，其水平升高可增加T2DM患者的蛋白尿發生風險。

[關鍵詞]"蛋白尿；人附睪蛋白4；2型糖尿病；糖尿病腎病

[中圖分類號]"R587.2""""""[文獻標識碼]"A"""""nbsp;[DOI]"10.3969/j.issn.1673-9701.2024.33.001

Correlation"between"serum"human"epididymis"protein"4"levels"and"proteinuria"in"type"2"diabetes"patients

BO"Chunyan1，"ZHANG"Shipei2，"CHU"Jinshen2，"XUE"Guohui2，"WAN"Fang3，"CAO"Junda4，"CHEN"Keqi2，"CHEN"Jing2，"LIU"Xiaofeng2，"CHEN"Xueli2

1.Department"of"Nutrition，"Jiujiang"NO.1"People’s"Hospital，"Jiujiang"332000，"Jiangxi，"China;"2.Department"of"Clinical"Laboratory，"Jiujiang"NO.1"People’s"Hospital，"Jiujiang"332000，"Jiangxi，"China;"3.Department"of"Endocrinology，"Jiujiang"NO.1"People’s"Hospital，"Jiujiang"332000，"Jiangxi，"China;"4.Department"of"Cardiology，"Jiujiang"NO.1"People’s"Hospital，"Jiujiang"332000，"Jiangxi，"China

[Abstract]"Objective"To"investigate"the"correlation"of"human"epididymis"protein"4"（HE4）"with"proteinuria"in"patients"with"type"2"diabetes"mellitus"（T2DM）."Methods"A"total"of"147"T2DM"patients"from"January"2020"to"July"2023"in"Jiujiang"NO.1"People’s"Hospital"were"enrolled"in"observation"group."According"to"the"severity"of"proteinuria，"observation"group"was"divided"into"three"groups："Normal"albuminuria"group"（101"cases），"microalbuminuria"group"（25"cases），"and"massive"albuminuria"group"（21"cases）."50"healthy"examinees"with"gender"and"age"matching"during"the"same"period"were"selected"as"control"group."HE4"levels"and"clinical"indicators"in"each"group"were"compared"and"analyzed."Correlation"between"HE4"and"proteinuria"was"analyzed"by"using"univariate"and"multivariate"linear"regression."Results"The"correlation"network"diagram"reveals"that"HE4"functions"was"a"pivotal"node"linking"serum"albumin，"urinary"microalbumin，"urinary"microalbumin-to-creatinine"ratio"（UACR），"and"renal"function"biomarkers."Compared"to"control"group，"HE4"levels"significantly"elevated"in"observation"group"（Plt;0.01）."Both"univariate"and"multivariate"linear"regression"analysis"demonstrate"a"positive"correlation"between"HE4"and"UACR."Logistic"regression"analysis"shew"that"after"adjusting"for"confounding"factors"including"age，"gender，"estimated"glomerular"filtration"rate"（eGFR），"albumin"（ALB），"blood"urea"nitrogen"（BUN），"serum"creatinine"（SCr），"uric"acid"（UA），"lactate"dehydrogenase"（LDH）"etc."elevated"HE4"levels"was"a"risk"factor"for"proteinuria"（OR=1.110，"95%CI："1.005-1.226）."Conclusion"Elevated"HE4"levels"in"patients"with"T2DM"is"positivly"correlated"with"UACR."Increase"its"level"increases"the"risk"of"proteinuria"in"T2DM"patients.

[Key"words]"Proteinuria;"Human"epididymis"protein"4;"Type"2"diabetes"mellitus;"Diabetic"nephropathy

2型糖尿病（type"2"diabetes"mellitus，T2DM）是一種非傳染性慢性代謝性疾病，典型特征是高血糖[1]。T2DM患者機體代謝紊亂、炎癥和纖維化可誘發多器官系統繼發并發癥，其中最常見的為腎臟疾病[2]。糖尿病腎病已成為終末期腎病的重要原因，影響高達40%的T2DM患者[3]。蛋白尿進行性增加是T2DM患者腎臟受損的主要標志，常規用藥治療并綜合管理血脂、血糖和血壓等多種代謝指標后，部分T2DM患者仍出現蛋白尿性腎損傷進展。雖然蛋白尿的發病機制尚未明確，但其發生發展與T2DM患者機體高血糖狀態下炎癥介質激活和腎小管對蛋白質重吸收功能的損傷有密切關系[4]。

人附睪蛋白4（human"epididymis"protein"4，HE4）是一種分泌型糖基化蛋白，由乳清酸性蛋白四二硫鍵核心結構域2基因編碼。研究顯示HE4反映上皮細胞的促炎狀態，是成纖維細胞纖維化過程的中介"""物[5]；腎小管間質中HE4過表達與腎小管間質纖維化呈正相關，可作為診斷慢性腎臟病的生物標志物，預測慢性腎臟病的急性腎損傷[6-8]。Zhang等[9]研究顯示HE4水平升高是糖尿病腎病的獨立危險因素，與T2DM患者腎功能下降和糖尿病腎病發病風險增加有關。然而HE4與蛋白尿是否相關尚無定論。本研究擬探討T2DM患者HE4水平與蛋白尿的相關性，以期為蛋白尿的發生和治療提供新的思路。

1""資料與方法

1.1""一般資料

選取2020年1月至2023年7月九江市第一人民醫院收治的147例T2DM患者作為觀察組，其中男94例，女53例，平均年齡（58.9±12.8）歲。納入標準：①年齡gt;18歲；②T2DM符合《中國2型糖尿病防治指南（2020年版）》[10]診斷標準；③一般臨床資料及實驗室檢查資料完整。排除標準：①合并冠心病、心力衰竭、心臟移植患者；②合并尿路感染、幽門螺桿菌感染、呼吸道感染、糖尿病足伴感染等；③機械通氣患者；④合并惡性腫瘤患者。參考《糖尿病腎臟疾病臨床診療中國指南》[11]的隨機尿微量白蛋白/尿肌酐（urinary"microalbumin-to-"creatinine"ratio，UACR）標準，觀察組中UACRlt;30mg/g的患者納入正常白蛋白尿組（n=101），30mg/g≤UACR≤300mg/g的患者納入微量白蛋白尿組（n=25），UACRgt;300mg/g的患者納入大量白蛋白尿組（n=21）。同期選取性別、年齡相匹配的50名健康體檢者作為對照組，其中男24名，女26名，平均年齡（57.0±11.8）歲。本研究納入者的性別、年齡比較，差異無統計學意義（Pgt;0.05）。本研究經九江市第一人民醫院醫學倫理委員會審批通過（倫理審批號：JJSDYRMYY-YXLL-"2021-260）。

1.2""方法

采集納入者清晨空腹靜脈血，采用新產業全自動化學發光儀（MAGLUMI"X8）測定血清HE4；日立7600型全自動生化分析儀測定堿性磷酸酶（alkaline"phosphatase，ALP）、總蛋白（total"protein，TP）、白蛋白（albumin，ALB）、血糖（glucose，Glu）、血肌酐（serum"creatinine，SCr）、血尿素氮（blood"urea"nitrogen，BUN）、尿酸（uric"acid，UA）、總膽固醇（total"cholesterol，TC）、乳酸脫氫酶（actate"dehydrogenase，LDH）等生化指標；羅氏Cobas"8000全自動免疫分析儀測定血清空腹C肽（C-peptide，C-P）、空腹胰島素（fasting"insulin，FINS）；邁瑞糖化血紅蛋白分析儀（H50）測定糖化血紅蛋白（glycosylated"hemoglobin，HbA1c）；希森美康Sysmex"XN2000-A1全自動血液分析儀流水線檢測白細胞（white"blood"cell，WBC）計數、紅細胞（red"blood"cell，RBC）計數；采集納入者的尿液，日立7600型全自動生化分析儀檢測Ｎ-乙酰-β-葡萄糖苷酶（N-acetyl-β-glucosaminidase，NAG）、尿肌酐（urinary"creatinine，UCr）、尿微量白蛋白（urinary"microalbumin，mALB）、尿β2微球蛋白，UACR計算公式：UACR=mALB/UCr；中國簡化腎臟病膳食改善（Modification"of"Diet"in"Renal"Disease，MDRD）公式計算估算腎小球濾過率（estimated"glomerular"filtration"rate，eGFR），女性：eGFR=175×{[SCr（μmol/L）/"88.4]–1.234}×年齡–0.179×0.79；男性：eGFR=175×"{[SCr（μmol/L）/88.4]–1.234}×年齡–0.179。

1.3""統計學方法

采用SPSS"25.0統計學軟件對數據進行處理分析。采用R語言igraph包繪制生物標志物間的多維相關性網絡圖。符合正態分布的計量資料以均數±標準差（）表示，比較采用t檢驗，不符合正態分布的計量資料以中位數（四分位數間距）[M（Q1，Q3）]表示，比較采用秩和檢驗；組間比較采用單因素方差檢驗或K-W檢驗。計數資料以例數（百分率）[n（%）]表示，比較采用c2檢驗；數據間相關性分析采用斯皮爾曼檢驗；HE4與蛋白尿的關系采用單因素線性回歸分析；HE4與蛋白尿風險的相關性采用邏輯回歸探討。Plt;0.05為差異有統計學意義。

2""結果

2.1""不同蛋白尿分組T2DM患者的臨床資料比較

正常白蛋白尿組、微量白蛋白尿組、大量白蛋白尿組患者的尿β2微球蛋白、NAG、eGFR、TP、ALB、BUN、SCr、UA、RBC比較，差異有統計學意義（Plt;0.05），見表1。

2.2""線性回歸分析T2DM患者HE4與蛋白尿的關系

單因素線性回歸分析顯示，HE4與UACR呈正相關；多因素線性回歸分析校正eGFR、ALB、BUN、SCr、LDH后，HE4仍與UACR呈正相關；模型調整后R2可達0.876，提示本模型可解釋T2DM患者中87.6%的UACR變異。見表2。

2.3""HE4水平在納入者中的表達變化

與對照組的HE4水平[48.5（40.3，57.5）pmol/L]比較，觀察組患者的HE4水平[93.0（56.8，133.3）pmol/L]顯著升高（Plt;0.01），且HE4表達隨尿白蛋白含量的增加有增高趨勢，差異有統計學意義（Plt;0.05）。HE4在各組納入者中的表達見圖1。

2.4""HE4影響蛋白尿發生風險的Logistic回歸分析

以UACRgt;30mg/g發生蛋白尿為因變量，以HE4為自變量，校正協變量為年齡、性別、eGFR、SCr、BUN、LDH、ALB，Logistic回歸分析發現HE4水平升高是蛋白尿發生的危險因素（OR=1.110，95%CI：1.005～1.226），見表3。

2.5""血清中HE4與腎臟疾病相關生物標志物的關系

為探索血清HE4表達與腎臟疾病的關系，繪制HE4和腎臟疾病相關生物標志物的相關性網絡圖，見圖2，結果顯示HE4是連接血液白蛋白、mALB、UACR及腎臟功能生物標志物的一個重要節點，提示HE4可能在腎臟排泄白蛋白的過程中發揮重要作用。

3""討論

T2DM患者長期高血糖狀態導致微血管病變，腎損傷是主要臨床表現之一。研究顯示糖尿病腎病占所有慢性腎臟疾病近1/2，已成為T2DM患者死亡的主要驅動因素[12]。蛋白尿與T2DM患者機體血糖變異、血脂異常密切相關，可反映全身性血管內皮功能障礙，是早期腎臟受損的重要標志物[13-14]。既往研究證實近端腎小管間質纖維化、腎小管細胞萎縮導致的蛋白質重吸收功能受損在T2DM患者蛋白尿的發生、發展中發揮重要作用[15]。HE4在腎小管細胞間質中過表達是成纖維細胞纖維化過程中的中介物，可反映腎小管間質纖維化程度[5-6]。

為探索HE4與蛋白尿的關系，本研究繪制HE4腎臟疾病相關生物標志物的相關性網絡圖，結果發現HE4是連接血液白蛋白、mALB、UACR及腎功能生物標志物的重要節點。進一步分析結果顯示T2DM患者HE4水平顯著升高，單因素和多因素線性回歸均顯示HE4與UACR均呈正相關；HE4在活化的成纖維細胞中表達分泌，通過磷酸化和核易位激活核因子κB（nuclear"factor"kappa-B，NF-κB）轉錄激活基團P65而激活NF-κB通路，上調組織抑制劑金屬蛋白酶1抑制細胞外基質降解，導致組織纖維化加劇，這種HE4/NF-κB信號通路激活可被達格列凈所抑制，以改善造影劑誘導的急性腎損傷[6，16]。動物模型研究結果表明沉默HE4可通過調節補體成分3/基質金屬蛋白酶/蛋白酶軸緩解狼瘡性腎炎腎纖維化[17]。

本研究構建HE4影響蛋白尿發生風險的Logistic回歸模型，結果顯示校正年齡、性別、eGFR、SCr、BUN、LDH、ALB等混雜因素后，HE4水平升高是蛋白尿發生的危險因素。此外，腎小管間質內的微炎癥和細胞外基質的擴張是糖尿病腎病進展的共同途徑，HE4反映上皮細胞的促炎狀態，腫瘤壞死因子-α和白細胞介素-6可通過上調HE4表達和NF-κB介導的信號轉導促進腎臟纖維化，這從另一方面解釋HE4與蛋白尿的密切關系[18]。筆者推測HE4水平升高可加重腎小管間質纖維化，影響腎小管對蛋白質的重吸收，進而導致蛋白尿的發生。這種推測為蛋白尿的發生機制和防治提供新的思路，未來將構建動物模型進一步驗證。

綜上所述，HE4與UACR呈正相關，其水平升高可增大T2DM患者發生蛋白尿的風險。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

[參考文獻]

[1] SUN"H，"SAEEDI"P，"KARURANGA"S，"et"al."IDF"diabetes"atlas："Global，"regional"and"country-level"diabetes"prevalence"estimates"for"2021"and"projections"for"2045[J]."Diabetes"Res"Clin"Pract，"2022，"183："109119.

[2] GENG"M，"LIU"W，"LI"J，"et"al."LncRNA"as"a"regulator"in"the"development"of"diabetic"complications[J]."Front"Endocrinol"（Lausanne），"2024，"15："1324393.

[3] PEREIRA"P"R，"CARRAGETA"D"F，"OLIVEIRA"P"F，""""et"al."Metabolomics"as"a"tool"for"the"early"diagnosis"and"prognosis"of"diabetic"kidney"disease[J]."Med"Res"Rev，"2022，"42（4）："1518–1544.

[4] PETRICA"L，"VLAD"A，"GADALEAN"F，"et"al."Mitochondrial"DNA"changes"in"blood"and"urine"display"a"specific"signature"in"relation"to"inflammation"in"normoalbuminuric"diabetic"kidney"disease"in"type"2"diabetes"mellitus"patients[J]."Int"J"Mol"Sci，"2023，"24（12）："9803.

[5] ZHANG"L"S，"LING"P"Y，"CHEN"Y，"et"al."Progress"in"the"effect"of"human"epididymis"protein"4"on"sperm"maturation[J]."Zhonghua"Yu"Fang"Yi"Xue"Za"Zhi，"2022，"56（8）："1123–1126.

[6] ZHANG"L，"LIU"L，"BAI"M，"et"al."Hypoxia-induced"HE4"in"tubular"epithelial"cells"promotes"extracellular"matrix"accumulation"and"renal"fibrosis"via"NF-kappaB[J]."FASEB"J，"2020，"34（2）："2554–2567.

[7] YAN"S，"LIN"Y，"TIAN"X."Significantly"elevated"serum"human"epididymis"protein-4"in"chronic"kidney"disease"patients"without"ovarian"cancer："A"large-scale"retrospective"study[J]."J"Clin"Lab"Anal，"2023，"37（4）："e24847.

[8] SONG"J，"CHEN"L，"YUAN"Z，"et"al."Elevation"of"serum"human"epididymis"protein"4"（HE4）"and"N-terminal"pro-B-type"natriuretic"peptide"（NT-proBNP）"as"predicting"factors"for"the"occurrence"of"acute"kidney"injury"on"chronic"kidney"disease："A"single-center"retrospective"self-"control"study[J]."Front"Pharmacol，"2023，"14："1269311.

[9] ZHANG"M，"ZHAO"B，"XIE"J，"et"al."Serum"human"epididymis"protein"4"is"associated"with"renal"function"and"diabetic"kidney"disease"in"patients"with"type"2"diabetes"mellitus[J]."Biomed"Res"Int，"2019，"2019："4831459.

[10] 中華醫學會糖尿病學分會."中國2型糖尿病防治指南（2020年版）[J]."中華糖尿病雜志，"2021，"13（4）："95.

[11] 中華醫學會腎臟病學分會專家組."糖尿病腎臟疾病臨床診療中國指南[J]."中華腎臟病雜志，"2021，"37（3）："225–304.

[12] MOHANDES"S，"DOKE"T，"HU"H，"et"al."Molecular"pathways"that"drive"diabetic"kidney"disease[J]."J"Clin"Invest，"2023，"133（4）："e165654.

[13] OKUNO"T，"VANSOMPHONE"A，"ZHANG"E，"et"al."Association"of"both"short-term"and"long-term"glycemic"variability"with"the"development"of"microalbuminuria"in"the"ACCORD"trial[J]."Diabetes，"2023，"72（12）："1864–1869.

[14] ZHANG"X，"CHEN"M，"YAO"Q，"et"al."Correlation"between"microalbuminuria"and"atherosclerotic"intracranial"and"extracranial"arterial"stenosis"in"patients"with"cerebral"infarction[J]."J"Clin"Neurosci，"2022，"101："118–123.

[15] HOU"Y，"TAN"E，"SHI"H，"et"al."Mitochondrial"oxidative"damage"reprograms"lipid"metabolism"of"renal"tubular"epithelial"cells"in"the"diabetic"kidney[J]."Cell"Mol"Life"Sci，"2024，"81（1）："23.

[16] HUANG"X，"GUO"X，"YAN"G，"et"al."Dapagliflozin"attenuates"contrast-induced"acute"kidney"injury"by"regulating"the"HIF-1alpha/HE4/NF-kappaB"pathway[J]."J"Cardiovasc"Pharmacol，"2022，"79（6）："904–913.

[17] LI"Y，"ZHONG"X，"YANG"F."Silencing"HE4"alleviates"the"renal"fibrosis"in"lupus"nephritis"mice"by"regulating"the"C3/MMPs/prss"axis[J]."Naunyn"Schmiedebergs"Arch"Pharmacol，"2023，"397（7）："4823–4831.

[18] YAMAMOTO"M，"HANATANI"S，"ARAKI"S，"et"al."HE4"predicts"progressive"fibrosis"and"cardiovascular"events"in"patients"with"dilated"cardiomyopathy[J]."J"Am"Heart"Assoc，"2021，"10（15）："e021069.

（收稿日期：2024–07–25）

（修回日期：2024–11–07）