SWE在MAFLD早期肝纖維化及腎纖維化中的應用價值

[摘要]"目的"探討剪切波彈性成像（shear"wave"elastography，SWE）在評估代謝相關脂肪性肝?。╩etabolic"associated"fatty"liver"disease，MAFLD）患者早期肝纖維化及腎纖維化中的應用價值。方法"選取2023年7月至2024年5月于溫州醫科大學附屬第二醫院住院治療的MAFLD患者52例作為MAFLD組，同期接受治療的非MAFLD患者40例作為對照組。收集患者的一般資料、實驗室檢查和超聲資料，比較兩組患者各項指標的差異性和相關性，評價SWE彈性值在MAFLD患者肝纖維化和腎纖維化中的應用價值。結果"MAFLD組患者的肝功能指標、尿酸及天冬氨酸轉氨酶與血小板比值指數（aspartate"aminotransferase-to-platelet"ratio"index，APRI）高于對照組（Plt;0.01）；兩組患者的纖維化-4指數、腎小球濾過率估計值、血肌酐和尿素氮之間的差異無統計學意義（Pgt;0.05）；MAFLD組患者的肝臟亮度、肝腎比及肝臟彈性值高于對照組（Plt;0.05）；兩組患者的右腎皮質彈性值比較，差異無統計學意義（Pgt;0.05）。肝臟彈性值與丙氨酸轉氨酶（alanine"aminotransferase，ALT）呈正相關；肝腎比與體質量指數（body"mass"index，BMI）、ALT、天冬氨酸轉氨酶、堿性磷酸酶、γ-谷氨酰轉移酶和APRI呈正相關，右腎皮質彈性值與BMI、腎小球濾過率估計值、血肌酐、血尿素氮和血尿酸之間均無顯著相關性。結論"SWE有助于早期識別MAFLD患者的肝臟硬度的變化；SWE在MAFLD患者早期腎纖維化中的應用價值有待進一步評估。

[關鍵詞]"代謝相關脂肪性肝??；剪切波彈性成像；肝纖維化；腎纖維化

[中圖分類號]"R445.1""""""[文獻標識碼]"A""""[DOI]"10.3969/j.issn.1673-9701.2024.33.005

The"application"value"of"SWE"in"early"hepatic"fibrosis"and"renal"fibrosis"in"MAFLD

QIAN"Mengmeng1，"GUO"Xiaochen2，"WANG"Pengfei2，"CHEN"Xiu2，"WU"Xinyao2，"ZOU"Chunpeng2，"XU"Maosheng2

1.Department"of"Radiology，"the"Second"Affiliated"Hospital"of"Wenzhou"Medical"University，"Wenzhou"325000，"Zhejiang，"China;"2.Department"of"Ultrasound，"the"Second"Affiliated"Hospital"of"Wenzhou"Medical"University，"Wenzhou"325000，"Zhejiang，"China

[Abstract]"Objective"To"explore"the"value"of"shear"wave"elastography"（SWE）"in"the"early"assessment"of"hepatic"and"renal"fibrosis"in"patients"with"metabolic"associated"fatty"liver"disease"（MAFLD）."Methods"A"total"of"52"MAFLD"patients"admitted"to"the"Second"Affiliated"Hospital"of"Wenzhou"Medical"University"from"July"2023"to"May"2024"were"selected"as"MAFLD"group，"and"40"non-MAFLD"patients"treated"during"the"same"period"were"served"as"control"group."General"information，"laboratory"data"and"ultrasound"data"were"collected"and"compared"between"two"groups."The"differences"as"well"as"the"correlation"of"the"indicators"between"two"groups"were"compared."The"value"of"SWE"in"hepatic"fibrosis"and"renal"fibrosis"in"MAFLD"patients"was"assessed."Results"Liver"function"indicators，"uric"acid"and"aspartate"aminotransferase-to-platelet"ratio"index"（APRI）"in"MAFLD"group"were"higher"than"those"in"control"group"（Plt;0.01）;"There"were"no"statistically"significant"differences"between"two"groups"in"fibrosis"4"index，"estimated"glomerular"filtration"rate，"serum"creatinine"and"blood"urea"nitrogen"（Pgt;0.05）."The"brightness"of"the"liver，"liver-kidney"ratio，"and"liver"elasticity"value"were"higher"in"MAFLD"group"than"those"in"control"group"（Plt;0.05）;"There"was"no"significant"difference"in"the"elasticity"value"of"the"right"renal"cortex"between""two"groups"（Pgt;0.05）."Liver"elasticity"values"was"positively"correlated"with"alanine"aminotransferase"（ALT）;"The"liver-kidney"ratio"was"positively"correlated"with"body"mass"index"（BMI），"ALT，"aspartate"aminotransferase，"alkaline"phosphatase，"γ-glutamyl"transferase"and"APRI."No"significant"correlation"was"found"between"the"right"renal"cortex"elasticity"and"BMI，"estimated"glomerular"filtration"rate，"serum"creatinine，"blood"urea"nitrogen，"or"serum"uric"acid."Conclusion"SWE"helps"in"early"identification"of"liver"hardness"in"the"MAFLD"patients."But"the"application"of"SWE"in"early"renal"fibrosis"in"the"MAFLD"patients"needs"further"evaluation.

[Key"words]"Metabolic"associated"fatty"liver"disease;"Shear"wave"elastography;"Hepatic"fibrosis;"Renal"fibrosis

隨著人們物質生活水平的提高及生活方式的改變，與代謝功能障礙密切相關的非酒精性脂肪性肝病（non-alcoholic"fatty"liver"disease，NAFLD）已成為21世紀第一大慢性肝病[1]。2020年，由Eslam和George教授牽頭的國際專家小組提出以代謝相關脂肪性肝?。╩etabolic"associated"fatty"liver"disease，MAFLD）取代NAFLD[2]。肝臟組織學檢查或影像學提示存在脂肪肝并同時合并超重/肥胖、2型糖尿病或代謝功能障礙中的一項即可診斷為MAFLD。MAFLD與肝纖維化和慢性腎臟?。╟hronic"kidney"disease，CKD）關系密切。無論肝纖維化或CKD，臨床結局往往是不可逆的肝腎功能衰竭。因此，對早期MAFLD患者中的肝臟及腎臟異常識別顯得尤為重要。

《亞太地區肝病協會代謝相關脂肪性肝病診斷與處理臨床實踐指南》[3]指出MAFLD患者需評估進展纖維化的風險。肝活檢組織學檢查目前仍作為診斷MAFLD肝纖維化的“金標準”。但肝臟活檢作為一項侵入性檢查，存在潛在的嚴重并發癥及一定的取樣誤差[4]。超聲彈性成像技術近年來在慢性肝病患者中得到廣泛應用。研究證實超聲彈性成像的結果與肝臟活檢的病理結果一致性良好[5-7]。但目前超聲彈性成像技術在MAFLD患者肝纖維化中的應用尚缺少足夠的研究。超聲彈性成像技術目前在腎臟中主要用于無創性評估CKD[8-9]。MAFLD患者的CKD風險明顯增加，而MAFLD患者的腎臟彈性值檢測目前亦缺乏研究。因此，本研究通過評估MAFLD患者中的肝臟彈性值和腎臟彈性值，探索剪切波彈性成像（shear"wave"elastography，SWE）在評估MAFLD患者早期肝纖維化及腎纖維化中的應用價值。

1""資料與方法

1.1""一般資料

選取2023年7月至2024年5月于溫州醫科大學附屬第二醫院住院治療的MAFLD患者及非MAFLD患者共92例，其中男59例，女33例；年齡28～68歲，平均（47.07±10.60）歲。按納入和排除標準，將非MAFLD患者納入對照組（40例），MAFLD患者納入MAFLD組（52例）。本研究經溫州醫科大學附屬第二醫院醫學倫理委員會審批通過[倫理審批號：倫審（2022-K-292-02）]。

MAFLD組納入標準：①參照A"new"definition"for"metabolic"dysfunction-associated"fatty"liver"disease："An"international"expert"consensus"statement關于MAFLD的診斷標準[2]；②年齡18～70歲；③同意接受肝臟及腎臟超聲檢查。對照組納入標準：①非MAFLD患者；②年齡18～70歲；③同意接受肝臟及腎臟超聲檢查。

排除標準：①病毒性肝炎、藥物性肝炎、酒精性肝炎及豆狀核變性等特定疾病導致的肝纖維化；②腎小球腎炎、腎病綜合征、紫癜性腎炎及狼瘡性腎炎等特定疾病導致的慢性腎功能不全；③肝腎腫瘤患者；④既往存在肝腎手術史；⑤處于急性肝腎功能衰竭或慢性肝腎功能不全急性發作期。

1.2""方法

1.2.1""資料收集""收集患者的一般資料及實驗室檢查資料：身高、體質量、體質量指數（body"mass"index，BMI）、血小板（platelet，PLT）、丙氨酸轉氨酶（alanine"aminotransferase，ALT）、天冬氨酸轉氨酶（aspartate"aminotransferase，AST）、堿性磷酸酶（alkaline"phosphatase，ALP）、γ-谷氨酰轉移酶（γ-glutamyl"transferase，GGT）、血清肌酐（serum"creatinine，SCr）、血尿素氮（blood"urea"nitrogen，BUN）及血尿酸（blood"uric"acid，BUA）；計算天冬氨酸轉氨酶與血小板比值指數（aspartate"aminotransferase-to-platelet"ratio"index，APRI）、纖維化-4指數（fibrosis-4"index，Fib-4）和腎小球濾過率估計值（estimated"glomerular"filtration"rate，eGFR）；APRI=[（AST/AST正常值上限）/血小板計數（×109/L）]×100；Fib-4=[年齡（歲）×AST（U/L）]/[血小板計數（×109/L）×ALT（U/L）的平方根]；eGFR[ml/（min·1.73m2）]=175×SCr–1.234×年齡–0.179（若是女性×0.79）[10]。

1.2.2""二維超聲檢查及測量""應用Mindray"Resona"9T彩色多普勒超聲診斷儀，凸陣探頭SC5-1，配置聲觸診彈性成像（sound"touch"elastography，STE）定量分析系統。由一位從事超聲工作gt;5年的超聲科醫生對患者進行肝臟和腎臟常規二維超聲檢測。測量右側腎臟大小和皮質厚度。完成測量后，將探頭置于右肋弓下腋前線水平，獲取肝-右腎矢狀切面圖；然后選擇自動肝腎比測量程序，獲取肝腎比。肝腎比可用于無創性評估肝臟脂肪含量，作為脂肪肝定量評估的指標之一。常規超聲檢查完成后，切換至彈性超聲檢查，選擇STE模式。肝臟彈性超聲測量：肝臟彈性值的測量方法參考《肝病超聲診斷指南》[11]。將探頭置于右側肋間，檢測時感興趣區（area"of"interest，ROI）上緣置于肝右葉包膜下1～5cm，ROI直徑取10～13mm。當檢測圖像質量可靠（ROI彩色填充完整）時重復3次。腎臟彈性超聲測量：患者取左側臥位，將探頭置于右側腎區。檢測時ROI置于中部，ROI直徑取4～5mm，當檢測圖像質量可靠（ROI彩色填充完整）時重復3次，見圖1。

1.3"""統計學方法

采用SPSS"24.0統計學軟件對數據進行處理分析。Kolmogorov-Smirnov"normality"test檢驗計量資料的正態性。符合正態分布的計量資料以均數±標準差（）表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗；不符合正態分布的計量資料以中位數（四分位數間距）[M（Q1，Q3）]表示。計數資料以例數（百分率）[n（%）]表示，兩組間比較采用Mann-Whitney"U檢查。采用Spearman相關分析探討相關性。Plt;0.05為差異有統計學意義。

2""結果

2.1""兩組患者的一般資料比較

兩組患者的性別、年齡、身高比較，差異均無統計學意義（Pgt;0.05）；MAFLD組患者的體質量和BMI高于對照組（Plt;0.01），見表1。

2.2""兩組患者的實驗室檢查指標比較

對照組患者的各項實驗室指標均在正常范圍。MAFLD組部分患者的肝功能指標及尿酸輕度升高。MAFLD組患者的ALT、AST、ALP、GGT、APRI及BUA均高于對照組（Plt;0.01）。兩組患者的其余指標比較差異無統計學意義（Pgt;0.05），見表2。

2.3""兩組患者的超聲指標比較

MAFLD組患者的右腎皮質厚度、右腎體積、肝臟亮度、肝腎比和肝臟彈性值均高于對照組（Plt;0.05），其余指標比較差異無統計學意義（Pgt;0.05），見表3。

2.4""相關性分析

肝臟彈性值與ALT呈正相關，與BMI、AST、ALP、GGT、APRI和Fib-4之間無顯著相關性，見表4。肝腎比與BMI、ALT、AST、ALP、GGT和APRI呈正相關，與Fib-4和肝臟彈性值無顯著相關性，見表5。右腎皮質彈性值與BMI、eGFR、SCr、BUN和BUA之間均無顯著相關性，見表6。

3""討論

MAFLD作為全球最常見的慢性肝病，近些年來備受關注。研究表明MAFLD患者的肝纖維化和CKD進展風險明顯增加[12-14]。MAFLD患者肝纖維化和腎纖維化的無創性評估亟待解決。《亞太地區肝病協會代謝相關脂肪性肝病診斷與處理臨床實踐指南》[3]指出肝臟彈性值可用于排除顯著肝纖維化或進展期纖維化。腎臟彈性值與腎臟穿刺活檢結果的一致性已在臨床研究中得到驗證[15]。

本研究中MAFLD組患者的ALT、AST、ALP、GGT均高于對照組，提示MAFLD患者早期可能存在潛在的肝臟損傷；MAFLD組患者的APRI指數較對照組增高，表明MAFLD組患者的肝纖維化程度較對照組升高；兩組患者的Fib-4比較，差異無統計學意義，歸因于本研究中患者的肝功能絕大多數尚處于正常范圍內；兩組患者的腎功能指標和eGFR比較，差異無統計學意義。既往研究表明MAFLD患者的CKD"3期以上風險增加40%[13]。肝纖維化進展的MAFLD患者的CKD患病率升高1.3倍[16]。本研究結果顯示MAFLD患者的肝臟功能正常時，腎功能受損并不顯著。

既往研究證實肝臟彈性值在預測肝纖維化方面準確性良好[17-19]。本研究MAFLD組患者的肝臟彈性值較對照組明顯增高，提示MAFLD患者的肝臟硬度增加，這可能與肝臟早期的纖維化有關[12]。脂肪肝患者的肝纖維化進展明顯加快，平均每14.3年肝纖維化進展一個階段。脂肪組織的增加和異位脂肪的堆積導致巨噬細胞浸潤和胰島素抵抗，進而造成細胞應激、炎癥小體激活和細胞凋亡，刺激炎癥反應、組織再生和纖維化[20]。MAFLD患者較傳統的NAFLD患者肝纖維化更為明顯[21]。本研究中兩組患者的右腎皮質值、腎功能和eGFR比較，差異無統計學意義，提示SWE在MAFLD早期患者的腎纖維化檢測中價值有限。

肝腎比是脂肪肝定量的無創性指標[22]。本研究結果顯示MAFLD組患者的肝臟脂肪含量高于對照組。肝腎比與肝臟生化指標及APRI指數呈正相關，這表明肝腎比對MAFLD患者的肝損傷預測具有一定價值。但肝腎比與Fib-4及肝臟彈性值相關性不顯著。這可能與本研究患者肝臟受損不明顯有關。

本研究中肝臟彈性值僅與ALT具有一定的相關性，與其他肝臟實驗室指標的相關性不顯著。腎臟彈性值與腎臟實驗室指標和eGFR的相關性亦不顯著，這歸因于本研究納入患者的肝功能及腎功能未見明顯受損。

本研究存在一定的局限性：①納入患者絕大多數肝腎功能尚處于正常范圍，對肝腎功能嚴重受損的MAFLD患者，SWE在評估肝腎纖維化中的應用價值需進一步研究；②納入患者不符合肝臟及腎臟穿刺活檢指征，本研究缺乏病理結果驗證；③樣本量較小。

綜上，肝臟彈性值可反映MAFLD患者早期肝臟硬度的變化，肝腎比有助于早期評估MAFLD患者的肝臟損傷，SWE在評估MAFLD患者早期腎臟受損的應用價值有限。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

[參考文獻]

[1] 施漪雯，"肖倩倩，"范建高."亞太肝臟研究協會代謝相關脂肪性肝病臨床診療指南簡介[J]."中華肝臟病雜志，"2020，"28（11）："915–917.

[2] ESLAM"M，"NEWSOME"P"N，"SARIN"S"K，"et"al."A"new"definition"for"metabolic"dysfunction-associated"fatty"liver"disease："An"international"expert"consensus"statement[J]."J"Hepatol，"2020，"73（1）："202–209.

[3] ESLAM"M，"SARIN"S"K，"WONG"V"W，"et"al."The"Asian"Pacific"Association"for"the"Study"of"the"Liver"clinical"practice"guidelines"for"the"diagnosis"and"management"of"metabolic"associated"fatty"liver"disease[J]."Hepatol"Int，"2020，"14（6）："889–919.

[4] DIETRICH"C"F，"BAMBER"J，"BERZIGOTTI"A，"et"al."EFSUMB"guidelines"and"recommendations"on"the"clinical"use"of"liver"ultrasound"elastography，"update"2017"（Long"Version）[J]."Ultraschall"Med，"2017，"38（4）："e16–e47.

[5] FENG"J"C，"LI"J，"WU"X"W，"et"al."Diagnostic"accuracy"of"supersonic"shear"imaging"for"staging"of"liver"fibrosis："A"Meta-analysis[J].nbsp;J"Ultrasound"Med，"2016，"35（2）："329–339.

[6] SELVARAJ"E"A，"MóZES"F"E，"JAYASWAL"A"N"A，"et"al."Diagnostic"accuracy"of"elastography"and"magnetic"resonance"imaging"in"patients"with"NAFLD："A"systematic"review"and"Meta-analysis[J]."J"Hepatol，"2021，"75（4）："770–785.

[7] 丁藝文，"操煥坤，"宗方，"等."二維超聲剪切波彈性成像和血清學指標評分診斷慢性乙肝患者肝纖維化的價值[J]."浙江醫學，"2023，"45（18）："1937–1942.

[8] S?FTOIU"A，"GILJA"O"H，"SIDHU"P"S，"et"al."The"EFSUMB"guidelines"and"recommendations"for"the"clinical"practice"of"elastography"in"non-hepatic"applications："Update"2018[J]."Ultraschall"Med，"2019，"40（4）："425–453.

[9] 劉可，"劉承玄，"牟霜，"等."平面波超敏感血流顯像聯合剪切波彈性成像診斷慢性腎臟病的臨床價值[J]."臨床超聲醫學雜志，"2024，"26（1）："65–69.

[10] XU"Q，"LI"X，"GAO"B，"et"al."Comparative"performance"of"four"equations"estimating"glomerular"filtration"rate"in"adult"Chinese"diabetics[J]."J"Endocrinol"Invest，"2013，"36（5）："293–297.

[11] 中華醫學會超聲醫學分會，"中國研究型醫院學會腫瘤介入專業委員會，"國家衛生健康委能力建設和繼續教育中心超聲醫學專家委員會，"等."肝病超聲診斷指南[J]."臨床肝膽病雜志，"2021，"37（8）："1700–1785.

[12] POWELL"E"E，"WONG"V"W，"RINELLA"M."Non-alcoholic"fatty"liver"disease[J]."Lancet，"2021，"397（10290）："2212–2224.

[13] MANTOVANI"A，"ZAZA"G，"BYRNE"C"D，"et"al."Nonalcoholic"fatty"liver"disease"increases"risk"of"incident"chronic"kidney"disease："A"systematic"review"and"Meta-analysis[J]."Metabolism，"2018，"79："64–76.

[14] 劉云霄，"孫微，"竇婧，"等."基于Fibrotouch探討代謝相關脂肪性肝病與肝纖維化的相關性[J]."海南醫學院學報，"2023，"29（22）："1710–1717.

[15] CAO"H，"KE"B，"LIN"F，"et"al."Shear"wave"elastography"for"assessment"of"biopsy-proven"renal"fibrosis："A"systematic"review"and"Meta-analysis"[J]."Ultrasound"Med"Biol，"2023，"49（5）："1037–1048.

[16] SUN"D"Q，"JIN"Y，"WANG"T"Y，"et"al."MAFLD"and"risk"of"CKD"[J]."Metabolism，"2021，"115："154433.

[17] PAISANT"A，"LEMOINE"S，"CASSINOTTO"C，"et"al."Reliability"criteria"of"two-dimensional"shear"wave"elastography："Analysis"of"4277"measurements"in"788"patients[J]."Clin"Gastroenterol"Hepatol，"2022，"20（2）："400–408.

[18] CHO"Y，"CHOI"Y"I，"OH"S，"et"al."Point"shear"wave"elastography"predicts"fibrosis"severity"and"steatohepatitis"in"alcohol-related"liver"disease[J]."Hepatol"Int，"2020，nbsp;14（2）："270–280.

[19] 李雪齊，"程廣文，"梁靜，"等."剪切波頻散成像和彈性成像聯合血清學指標的預測模型在肝纖維化分期中的應用價值[J]."中華醫學雜志，"2023，"103（29）："2246–2251.

[20] LEFERE"S，"TACKE"F."Macrophages"in"obesity"and"non-alcoholic"fatty"liver"disease："Crosstalk"with"metabolism[J]."JHEP"Rep，"2019，"1（1）："30–43.

[21] ZHANG"Y"C，"LYU"Z"Y，"MA"B，"et"al."A"new"risk"stratification"strategy"for"fatty"liver"disease"by"incorporating"MAFLD"and"fibrosis"score"in"a"large"US"population[J]."Hepatol"Int，"2022，"16（4）："835–845.

[22] 韓潔，"呂珂，"李玉秀，"等."2型糖尿病患者脂肪肝超聲定量評估與生化指標的相關性[J]."協和醫學雜志，"2014，"5（1）："59–63.

（收稿日期：2024–07–14）

（修回日期：2024–11–05）