《2024年美國胃腸病學院指南：肝局灶性病變》摘譯

摘要：2024年美國胃腸病學院基于現(xiàn)有的最佳循證醫(yī)學證據(jù)對常見的肝局灶性病變的診斷和管理提出建議，包括肝臟實性病變及肝臟囊性病變等，較全面地更新了該協(xié)會2014版肝局灶性病變臨床指南。指南分類陳述了51條關鍵概念并進行了18項詳細建議，對我國的肝臟良性病變診療也有一定借鑒意義。然而，鑒于肝局灶性病變起病隱匿、病情復雜、診斷難度大、高級別循證醫(yī)學證據(jù)不足，故指南所提建議應作為一般指導原則而非機械照搬的準則，并應結合我國國情應用。該指南為制訂高質量肝膽外科循證指南提供了范例，指南列出的低-中級別循證醫(yī)學證據(jù)及爭議問題也為肝局灶性病變相關研究指明了未來重點突破的方向。

關鍵詞：肝疾病；美國；診療準則

An excerpt of American College of Gastroenterology Guidelines：Focal liver lesions（2024）

LIU Yang，ZHAO Teng，F(xiàn)U Xiaohui.（Second Department of Biliary Tract，The Third Affiliated Hospital of Navy Medical University，Eastern Hepatobiliary Surgery Hospital，Shanghai 200438，China）

Corresponding author：FU Xiaohui，danlitfu@163.com（ORCID：0009-0002-4343-1268）

Abstract：In 2024，the American College of Gastroenterology released the recommendations for the diagnosis and management of common focal liver lesions based on the optimal evidence-based medicine evidence，including both solid and cystic liver lesions，making a comprehensive update to the 2014 edition of the guidelines for focal liver lesions.The guidelines introduce 51 key concepts and 18 detailed recommendations and provides a certain reference for the diagnosis and treatment of benign liver lesions in China.However，given the insidious onset and complex conditions of focal liver lesions，the difficulties in diagnosis，and the lack of high-grade evidence-based medicine evidence，the recommendations in the guidelines should serve as general guidelines rather than rigid protocols and should be used with reference to the situation of China.The guidelines set a benchmark for high-quality evidence-based hepatobiliary surgery guidelines，and the moderate-to low-grade evidence-based medicine evidence and controversies listed in the guidelines provide future directions for the research on focal liver lesions.

Key words：Liver Diseases；United States；Practice Guideline

肝局灶性病變（focal liver lesions，F(xiàn)LL）是一種肝臟異常的囊性或實性病變，此次更新用“病變”替代“腫塊”，符合最新的肝臟影像學報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)詞典。美國胃腸病學院（ACG）于2024年4月更新并發(fā)布了FLL臨床診療指南［1］。指南共引用了318篇參考文獻，內容由舊版的16頁擴充為30頁，顯現(xiàn)了本次指南更新的力度。指南嚴格遵循GRADE證據(jù)分級系統(tǒng)，對研究證據(jù)質量和推薦強度分別作了詳細說明，其中推薦意見等級包括強烈推薦、條件性推薦，證據(jù)質量等級包括高、中等、低、極低。指南涵蓋了肝細胞腺瘤、肝局灶性結節(jié)增生、肝血管瘤、單純性肝囊腫、多囊性肝病等廣泛內容，共提出了18條推薦意見。另外，指南還對GRADE評估中未包括的51條關鍵概念進行了陳述。鑒于該指南代表了近年來FLL領域的最新進展及診療理念，筆者擬結合臨床關注的焦點問題，著眼于重點更新的高質量循證醫(yī)學證據(jù)，對指南中的重點圖表、概念和建議進行摘譯。

1 FLL的診斷

關鍵概念：

（1）對于既往沒有肝疾病的無癥狀患者，偶然發(fā)現(xiàn)肝臟病變，需檢查包括詳細的病史（癌癥既往史）、體征（體質量減輕、食欲不振和發(fā)燒）、用藥史（口服避孕藥和類固醇）、慢性肝病的危險因素（病毒性肝炎、輸血史、文身、靜脈注射毒品和過量飲酒）、代謝綜合征的特征（肥胖、血脂異常、胰島素抵抗、高血壓及心血管疾病）、血液檢查（肝酶、腫瘤標志物和病毒性肝炎）和對比增強成像（超聲造影、MRI和CT）。

（2）特征不充分和/或不典型的FLL應進行多學科肝腫瘤委員會審查。

（3）盡管MRI具有許多優(yōu)勢，但多相MRI和CT在FLL的診斷準確性方面統(tǒng)計學上沒有顯著差異。

（4）在沒有相關危險因素的患者中，大多數(shù)實性FLL是良性的，包括血管瘤、腺瘤或局灶性結節(jié)增生（focalnodular hyperplasia，F(xiàn)NH）。

推薦意見：

（1）對于病因不明的FLL患者，建議進行多期對比增強成像，最好用MRI和CT檢查動脈后期、門靜脈期和延遲期（強烈推薦，證據(jù)質量低）。

2肝實性病變

2.1肝細胞腺瘤（hepatocellular adenoma，HCA）關鍵概念：

（5）男性使用合成代謝類固醇、女性和跨性別人群使用外源性激素、肥胖、多囊卵巢綜合征、糖原貯積癥均是發(fā)生HCA的危險因素。

（6）HCA通常是良性的，但可能會有出血和/或惡變的風險。

（7）沒有已知危險因素的患者中偶然發(fā)現(xiàn)實性肝腫塊時，先進行多期造影增強成像（CT或MRI），用來對HCA進行診斷和分型。

（8）對影像學上為非特征性表現(xiàn)或惡變表現(xiàn)的肝腺瘤進行活檢。

（9）MRI檢查特性有利于炎性腺瘤和肝細胞核因子-1a突變腺瘤的亞型分型，但對β-連環(huán)蛋白突變、刺猬索尼克蛋白和未分類腺瘤亞型的分型不具有特異性。

（10）發(fā)生炎性腺瘤的危險因素包括肥胖和/或代謝綜合征的危險因素、酗酒和/或糖原貯積癥。

（11）與其他臨床亞型相比，β-連環(huán)蛋白突變的HCA有更高的惡變風險，無論大小如何都應切除。

（12）男性患者HCA的進展通常是β-連環(huán)蛋白突變，并與惡變的高風險相關。

（13）5 cm以上HCA的女性患者應去除危險因素后接受6～12個月的隨訪，如果病變沒有到5 cm內，則進行切除。

（14）無論病變大小，男性HCA應考慮手術切除，因為惡變風險高。

（15）妊娠期間應定期監(jiān)測HCA，如瘤長至6.5 cm以上或有出血性破裂的高危風險，應予以治療。

（16）任何大小的肝腺瘤，如有影像學表現(xiàn)為惡變，應當作肝細胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC）治療，考慮手術切除、局部治療和/或肝移植。

（17）肝細胞腺瘤病是HCA的一種變體，特征是10個或更多的HCA，多有脂肪變性或糖原貯積癥相關背景。

（18）符合美國器官獲取和移植網絡（OPTN）移植政策的患者應考慮肝移植，特別是糖原貯積癥、不可切除的b-連環(huán)蛋白突變腺瘤、因并發(fā)癥不可切除的出血或惡變HCA患者。

推薦意見：

（2）建議HCA患者停用含激素的口服避孕藥或宮內節(jié)育器（強烈推薦，證據(jù)質量低）。

（3）建議鼓勵超重或肥胖HCA患者減肥（條件性推薦，證據(jù)質量極低）。

（4）建議使用多相肝臟成像（最好是MRI）而不是普通的橫斷面成像方式來準確區(qū)分HCA和其他良性或惡性肝臟病變（條件性推薦，證據(jù)質量極低）。

（5）對于HCAlt;5 cm的女性，建議停用外源性激素，并建議超重或肥胖患者減肥（條件性推薦，證據(jù)質量極低）。

（6）對于HCAlt;5 cm的女性，建議每6個月進行1次對比增強成像監(jiān)測，持續(xù)2年，2年后每年1次（條件性推薦，證據(jù)質量低）。

（7）對于需要治療但無法手術切除的HCA患者，建議栓塞或消融作為替代治療方法（條件性推薦，證據(jù)質量低）。

（8）對于HCA破裂的患者，建議在穩(wěn)定血流動力學后進行栓塞和/或手術切除（條件性推薦，證據(jù)質量極低）。

2.2 FNH

關鍵概念：

（19）在大多數(shù)情況下，先進的成像技術，例如對比度增強多相MRI（肝膽特異性對比）可以準確診斷FNH，而不需要常規(guī)活檢。

（20）影像學證實為FNH的患者，無需進一步隨訪。

（21）如果確診為FNH，那么即使在生長，也不需要切除。如果因為癥狀而考慮切除，那么必須告知患者術后他們的癥狀可能不會改善，因為FNH很少引起癥狀。

（22）如果FNH病變有癥狀，并且由于合并癥或解剖學上的考慮而不能選擇手術，則可以考慮進行經導管動脈栓塞術（transcatheter arterial embolization，TAE）以減小尺寸，并考慮是否使用博來霉素。

（23）與女性相比，患有FNH的男性不需要進行任何的評估、監(jiān)測或治療。

推薦意見：

（9）建議對疑似FNH的FLL患者進行多期MRI結合肝膽特異性對比評估，以區(qū)分FNH和HCA（條件性推薦，證據(jù)質量低）。

（10）不建議診斷為FNH的患者常規(guī)停用口服避孕藥（條件性推薦，證據(jù)質量極低）。

2.3血管瘤

關鍵概念：

（24）①在肝臟正常且無潛在病史或肝臟疾病或惡性腫瘤危險因素的患者中，超聲檢查發(fā)現(xiàn)lt;2 cm、邊界清晰的無血管高回聲病變可診斷為血管瘤。②對于病變不符合上述標準的患者，應進行多期對比增強成像以確認診斷。

（25）如果橫斷面成像中無法確診疑似的血管瘤，那么下一步就是進行監(jiān)測，并在多學科腫瘤委員會上對該病例進行復查。

（26）由于有出血的危險，應盡可能避免對疑似血管瘤進行活檢。

（27）①一旦確診為血管瘤，則無需進一步隨訪，除非患者有肝硬化或其他惡性腫瘤風險，如乙型肝炎。②即使在出現(xiàn)大的海綿狀血管瘤的情況下，孕婦不需要對血管瘤進行監(jiān)測。

（28）即使是無癥狀的大海綿狀血管瘤（一般gt;10 cm），也不建議手術切除，也無需進一步隨訪。

（29）切除血管瘤的指征是與病變相關的并發(fā)癥，如破裂、病灶內出血、消耗性凝血功能障礙或器官或血管受壓。這些并發(fā)癥很罕見。切除可通過開放或腹腔鏡方法進行。（30）如果患者有與病變相關的并發(fā)癥，不能選擇手術，可以考慮其他治療，如消融術（微波或射頻）、放射治療、TAE或肝移植（極少數(shù)情況）。在這些情況下的治療方案應進行多學科腫瘤委員會討論。

推薦意見：

（11）對于疑似血管瘤的肝硬化或慢性乙型肝炎并符合HCC監(jiān)測標準的患者，建議每3～6個月進行一次檢查，并持續(xù)監(jiān)測至少1年（強烈推薦，證據(jù)質量低）。

2.4有惡變可能的實性肝臟病變

關鍵概念：

（31）患有HCC、膽管癌、神經內分泌腫瘤和結腸癌肝轉移且符合肝移植指征的患者，應在病程早期轉診到有經驗的肝移植中心。

（32）對于懷疑轉移到肝臟的病變，建議采用肝膽對比增強和擴散加權成像的MRI作為檢查方式。

（33）如果由于影像學高度懷疑肝上皮樣血管內皮瘤（hepatic epithelioid hemangioendothelioma，HEHE）并計劃切除，則術前不一定需要進行穿刺針活檢。

（34）診斷為HEHE的患者應接受全身CT增強或全身MRI增強成像以確定疾病分期。可以考慮PET-CT或PET-MRI，但HEHE在PET上通常只是輕度或中度攝取。

（35）HEHE應盡可能切除。不可切除的情況下，除外肝外疾病的情況下可考慮肝移植。

（36）在不可切除和不可移植的HEHE情況下，鑒于指導治療選擇的證據(jù)很少，患者應盡可能轉診到專科中心。在小型研究中，消融治療和立體定向放射治療顯示出一定的療效。鑒于患者數(shù)量少，從已發(fā)表的證據(jù)來看，沒有系統(tǒng)性治療可以推薦。

（37）對于纖維層狀肝細胞癌（fibrolamellar hepatocellular carcinoma，F(xiàn)LHCC）患者，手術切除是首選的治療方法。對因肝局限性病變但無法切除的患者，可根據(jù)具體情況考慮肝移植。

（38）除臨床試驗外，不建議對FLHCC進行新輔助或輔助全身治療。

（39）對于FLHCC患者，應進行活檢以明確診斷，但活檢行分子分析對指導全身治療是無益的。

（40）對于原發(fā)性肝血管肉瘤患者，只要可行，就應進行手術切除。

對實性FLL的建議見圖1。

3肝囊性病變

3.1單純性肝囊腫

關鍵概念：

（41）對于無癥狀的復雜肝囊腫患者，無論大小，建議進行多學科腫瘤委員會討論，并在6～12個月內進行影像學監(jiān)測。

推薦意見：

（12）對于無癥狀單純性肝囊腫的患者，無論大小，不需要進行常規(guī)監(jiān)測或干預的保守治療（強烈推薦，證據(jù)質量低）。

（13）對于超聲檢查發(fā)現(xiàn)具有特定的高危特征（如分隔、開窗、鈣化、壁增厚或結節(jié)、異質性和存在子囊腫）的單純性肝囊腫患者，建議進一步行CT或MRI檢查（強烈建議，證據(jù)質量低）。

（14）建議對有癥狀的單純性肝囊腫患者行囊腫開窗手術或抽吸聯(lián)合硬化治療（條件性推薦，證據(jù)質量低）。

3.2多囊性肝病（polycystic liver disease，PCLD）

關鍵概念：

（42）PCLD的治療目標應該是緩解癥狀和維持生活質量。

（43）PCLD的治療方案包括囊腫抽吸聯(lián)合硬化療法、手術囊腫開窗或主要囊腫切除術，應基于囊腫特征、潛在的肝臟儲備功能及醫(yī)療中心專業(yè)水平來確定。

（44）對于因嚴重囊腫負荷而有難治性癥狀的PCLD患者，應考慮將肝移植（同時進行或不同時進行腎移植）作為一種根治性選擇。

推薦意見：

（15）建議患有PCLD的女性停止使用外源性雌激素（條件性推薦，證據(jù)質量極低）。

（16）對于PCLD患者，肝臟中有許多小到中等大小的囊腫，不適合手術切除、囊腫開窗或抽吸硬化治療，或者對于伴有癥狀性常染色體顯性多囊腎病合并PCLD的患者，建議使用生長抑素類似物進行醫(yī)療管理（強烈推薦，證據(jù)質量中等）。

3.3肝臟黏液性囊性腫瘤（mucinous cystic neoplasms of the liver，MCN-L）

關鍵概念：

（45）由于敏感性低，不推薦MCN-L行抽吸囊液或活檢來區(qū)分良惡性。

（46）①具有厚分隔、窗孔、結節(jié)、鈣化或混合實性和囊性成分等影像學特征的低度惡性可能的MCN-L，需要及時評估以進行完整手術切除。②對于不適合手術的患者，應影像學監(jiān)測隨訪，但不推薦特定的間隔時間。如有變化提示惡性變性，應進行多學科腫瘤委員會討論，以考慮治療選擇。

3.4膽道錯構瘤和膽管周圍囊腫

關鍵概念：

（47）膽道錯構瘤和膽管周圍囊腫是良性畸形，不需要影像學監(jiān)測。

（48）膽管導管內乳頭狀瘤是膽管癌前病變，具有惡變的高風險，因此，即使在手術切除后，仍建議繼續(xù)進行影像學監(jiān)測。

3.5膽總管囊腫

關鍵概念：

（49）①膽總管囊腫的管理和治療基于囊腫的類型與惡變的風險。②Ⅰ型或Ⅳ型膽總管囊腫最常與惡性腫瘤相關，盡管不推薦具體的間隔時間，但應接受影像學檢查隨訪。

（50）當Ⅳ型和Ⅴ型膽總管囊腫不可切除時，應考慮肝移植。

3.6棘球蚴/棘球蚴囊腫

關鍵概念：

（51）①對于有癥狀或活動性包蟲病的患者，應在術前或穿刺包蟲病前用抗蟲藥物治療，以防止復發(fā)、二次播散，以及為無法手術的患者降低囊腫壓力。②除非經皮穿刺抽吸或有手術禁忌，否則不建議單獨藥物治療，因為治療無效。

推薦意見：

（17）建議在排除手術禁忌證的情況下，對復雜包蟲病患者（即伴有膽道瘺或與膽道相連的包蟲病、多分隔的包蟲病、破裂或出血、繼發(fā)感染或經皮無法觸及的包蟲病）進行手術治療（條件性推薦，證據(jù)質量極低）。

（18）對于不能選擇手術治療的無并發(fā)癥包蟲囊腫患者，建議經皮穿刺、抽吸、注射殺菌劑、呼吸道輔助抗蟲治療（條件性推薦，證據(jù)質量低）。

對囊性FLL的建議見圖2。

4總結與展望

隨著技術的不斷發(fā)展，F(xiàn)LL檢出率仍持續(xù)上升，F(xiàn)LL的診治仍是較為關注的問題。指南所列高級別證據(jù)對于FLL的診治有重要價值，中等強度以下證據(jù)則是未來研究的重點方向。包括放射診斷在內的許多醫(yī)學領域因為人工智能及深度學習系統(tǒng)和神經網絡的應用，使得FLL檢測和分類的研究工作有希望被人工智能取代。然而，人工智能依舊不能取代專業(yè)醫(yī)療人員，他們可以將影像學特征和患者病史結合起來進行診斷，即便有影像學診斷，患者仍將繼續(xù)依賴他們的醫(yī)生為正在進行的治療提供最佳建議。

利益沖突聲明：本文不存在任何利益沖突。

作者貢獻聲明：劉洋負責文章的翻譯及修訂；趙騰負責圖表制作；傅曉輝負責終審。

參考文獻：

[1]FRENETTE C，MENDIRATTA-LALA M，SALGIA R，et al.ACG Clinical Guideline：Focal Liver Lesions[J].Am J Gastroenterol，2024，119（7）：1235-1271.DOI：10.14309/ajg.0000000000002857.

收稿日期：2024-09-19；錄用日期：2024-10-09

本文編輯：林姣