深化緊密型縣域醫(yī)共體建設(shè)的調(diào)查與分析

摘要：在推進城鄉(xiāng)醫(yī)療服務(wù)一體化改革的進程中，緊密型縣域醫(yī)共體建設(shè)至關(guān)重要。以定遠縣公立醫(yī)院綜合改革情況為樣本，通過實證調(diào)查以及研讀中央、省市醫(yī)改政策等文獻分析方式進行研究，發(fā)現(xiàn)緊密型縣域醫(yī)共體建設(shè)存在利益導(dǎo)向機制不完善、基層醫(yī)療資源總量較小、基層醫(yī)院就近收治患者困難、醫(yī)共體醫(yī)保資金包干使用流于形式、基層醫(yī)療人才隊伍短缺等問題。據(jù)此，提出完善相關(guān)制度、加強宣傳引導(dǎo)、突出資源均衡布局、管控醫(yī)保基金、創(chuàng)新編制管理等建議。

關(guān)鍵詞：緊密型縣域醫(yī)共體；公立醫(yī)院；醫(yī)療改革

中圖分類號：R197.1文獻標(biāo)識碼：A文章編號：2095-6916（2024）23-0165-04

The Investigation and Analysis of Deepening the Construction of

Compact County Medical Community

— Taking Dingyuan County in Anhui as an Example

Fei Jinyu1Zhu Kai2Zhu Xiaoyue3

（1. Party School of Dingyuan County Committee of the Communist Party of China， Dingyuan 232000;

2. Dingyuan County General Hospital， Dingyuan 232000;

3. Shanghai Sixth People’s Hospital Affiliated to Shanghai Jiao Tong University School of Medicine， Shanghai 200000）

Abstract： In the process of promoting the reform of the integration of urban and rural medical services， the construction of the compact county medical community is very important. Taking the comprehensive reform of public hospitals in Dingyuan County as a sample， through empirical investigation and study of literature analysis methods such as medical reform policies of the Central Committee， provinces and cities， it is found that there are some problems in the construction of compact county medical community， such as the imperfect interest-oriented mechanism， the small total amount of primary medical resources， the difficulty of primary hospitals to treat patients， the use of medical insurance funds in the medical community is a formality， and the shortage of primary medical talents. Accordingly， it is proposed to improve relevant systems， strengthen publicity and guidance， highlight balanced distribution of resources， control medical insurance funds， and innovate preparation and management.

Keywords： compact county medical community; public hospital; medical reform

緊密型縣域醫(yī)共體是將縣域內(nèi)的縣級醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，通過建立一定的管理和運行機制，形成責(zé)任、管理、服務(wù)、利益幾方面的共同體。緊密型縣域醫(yī)共體建設(shè)，是深化醫(yī)療改革的重要探索和制度創(chuàng)新，是促進醫(yī)療衛(wèi)生工作重心下移和資源下沉，提升縣域醫(yī)療服務(wù)體系整體效能的重要舉措。目前國家醫(yī)療改革雖已取得階段性成果，但縣域醫(yī)共體建設(shè)仍在探索階段。《國家衛(wèi)健委對十三屆全國人大五次會議第7232號建議的答復(fù)》指出，要“繼續(xù)推進城市醫(yī)療集團和縣域醫(yī)共體試點……”［1］。近期，國家醫(yī)保局印發(fā)的《關(guān)于進一步推廣三明醫(yī)改經(jīng)驗" 持續(xù)推動醫(yī)保工作創(chuàng)新發(fā)展的通知》［2］以及國務(wù)院辦公廳印發(fā)的《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2024年重點工作任務(wù)》通知［3］，指明了接下來醫(yī)療改革的方向。

目前，緊密型縣域醫(yī)共體建設(shè)還面臨一些難題。我們以安徽省滁州市定遠縣為調(diào)研對象，通過實證分析，發(fā)現(xiàn)定遠縣自緊密型醫(yī)共體建設(shè)工作開展以來，以慢性病管理為突破口，逐步探索出以醫(yī)共體建設(shè)為平臺，以家庭醫(yī)生簽約服務(wù)為抓手，統(tǒng)籌縣鄉(xiāng)村三級醫(yī)療機構(gòu)資源，構(gòu)建起基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動的分級診療模式。本文以此為樣本，結(jié)合當(dāng)前有關(guān)政策的推進情況對緊密型縣域醫(yī)共體建設(shè)進行探討。

一、緊密型縣域醫(yī)共體建設(shè)的成效

緊密型縣域醫(yī)共體建設(shè)自2019年開展試點以來，相關(guān)部門逐步完善醫(yī)共體政策，調(diào)整優(yōu)化醫(yī)療資源布局，縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力持續(xù)提升。在縣域醫(yī)共體醫(yī)保支付方式改革上，一半以上的試點地區(qū)探索實行醫(yī)保基金總額付費、結(jié)余留用，浙江、安徽等地全面推行總額預(yù)算管理，取得了積極成效［4］。從定遠縣有關(guān)情況來看，具體成效主要體現(xiàn)在以下幾個方面。

（一）公益導(dǎo)向機制初步建立

為遏制藥品、耗材價格虛高的問題，定遠縣政府借鑒“三明經(jīng)驗”，從理順醫(yī)療服務(wù)價格體系、加大財政投入、降低運行成本入手，建立共擔(dān)共享長效補償保障機制。醫(yī)共體內(nèi)實施藥品收入零差價后補償?shù)姆绞剑?0%通過調(diào)整醫(yī)療技術(shù)服務(wù)價格進行彌補，30%由政府加大投入進行彌補，10%依靠醫(yī)療單位自身降低成本進行內(nèi)部消化。通過改革，改變了醫(yī)療單位以營利性為目的的行為，實現(xiàn)了“公立醫(yī)院回歸公益性質(zhì)、醫(yī)生回歸看病角色、藥品回歸治病功能”的改革初衷。這一舉措從醫(yī)藥切入，帶動醫(yī)療、醫(yī)保，試圖破題“三醫(yī)聯(lián)動”。

（二）醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)能力提升

表1顯示，定遠縣65歲以上老人、高血壓患者、Ⅱ型糖尿病患者、重性精神疾病患者管理率分別較2018年同期提高1.83%、2.82%、1.13%、3.46%。這意味著醫(yī)療服務(wù)更接地氣，群眾增強了對基層醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的信任度，促進了群眾理性就醫(yī)和有序轉(zhuǎn)診，促進了醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)能力的提升。

表1定遠縣2018年和2022年重點人群健康管理率情況統(tǒng)計

類型2022年2018年比率對比情況老年人84.11%82.28%+1.83%高血壓82.51%79.69%+2.82%Ⅱ型糖尿病86.62%85.49%+1.13%重癥精神障礙患者96.66%93.20%+3.46%（三）縣域外就診率下降

表2顯示，2022年醫(yī)保住院患者縣域外就診率為13.78%，比2018、2019、2020、2021年分別下降3.79、11.82、7.23、2.36個百分點。可見，自2019年緊密型縣域醫(yī)共體建設(shè)開展以來，住院患者縣域外就診率正逐年降低。

表2定遠縣2018—2022年度醫(yī)保住院患者就診情況統(tǒng)計

年度醫(yī)保住院患者

補償總?cè)舜慰h域外人次占比（%）2018年159 00127 94217.572019年163 47341 85725.602020年167 51337 21121.012021年94 21815 20716.142022年119 51616 73313.78注：含門診按病種付費人次。

（四）群眾看病就醫(yī)負擔(dān)減輕

統(tǒng)計局數(shù)據(jù)顯示，定遠縣常住人口基數(shù)為67.1萬人，2022年全縣參保人數(shù)為819 827人，其中城鄉(xiāng)居民參保人數(shù)為761 990人，職工醫(yī)保參保人數(shù)為57 837人，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險征繳參保率為122.1%，超出全省平均水平。2020年縣總醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院實際報銷比分別為68.10%、67.70%，較2019年同期分別增加2.07、1.32個百分點。可見，隨著醫(yī)共體建設(shè)的深入開展，群眾看病就醫(yī)負擔(dān)正逐年減輕。

（五）醫(yī)務(wù)工作人員收入提升

定遠縣簽約村醫(yī)年收入與開展簽約服務(wù)前相比，2022年人均增收1.5萬元左右；鄉(xiāng)鎮(zhèn)全科醫(yī)生年收入與公立醫(yī)院改革前的2018年比，年均增收0.5萬元。這說明縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)村醫(yī)務(wù)人員年人均收入正逐年增加。

二、定遠縣緊密型縣域醫(yī)共體建設(shè)存在的問題

雖然定遠縣在綜合醫(yī)療改革過程中取得了積極成果，但仍然存在基層醫(yī)療資源匱乏等短板。通過對該縣醫(yī)共體改革問題進行剖析，以期破解醫(yī)療改革過程中的共性問題。

（一）利益導(dǎo)向體制機制不夠健全完善

隨著醫(yī)改的深化和投入的增加，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人員工資雖有了基本保障，但績效考核定性定量難、尺度把握難，加之一些地方分配制度改革滯后，績效工資總量難以突破，績效分配比例不合理，導(dǎo)致干多干少一個樣、“鐵飯碗”“大鍋飯”現(xiàn)象抬頭。特別是對高技術(shù)含量、高風(fēng)險的崗位無靈活自主、有效的激勵機制，影響醫(yī)務(wù)人員的工作積極性。調(diào)研發(fā)現(xiàn)，醫(yī)共體各成員單位之間有著各自的利益訴求，牽頭醫(yī)院對人財物的統(tǒng)籌管理權(quán)力有限。如目前收支“兩條線”，醫(yī)院沒有自主支配權(quán)，獎懲機制不完善。有醫(yī)生怕承擔(dān)醫(yī)療風(fēng)險，遇到病情稍重的病人，便轉(zhuǎn)到上級醫(yī)院治療，導(dǎo)致“病人上行”“小病大看”的情況時有發(fā)生，間接增加了病人和醫(yī)保基金負擔(dān)。

（二）基層醫(yī)療資源總量有待增加

目前縣域內(nèi)的醫(yī)療資源建設(shè)速度與群眾對醫(yī)療需求的增長速度不匹配。如在改革過程中，雖然定遠縣門診人次翻了2倍、住院人次翻了3倍，但該縣每千人擁有執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師僅為2.24人，比全國平均水平2.77人少0.53人；每千人擁有注冊執(zhí)業(yè)護士僅為2.80人，比全國平均水平3.18人少0.38人，無法為群眾提供更為優(yōu)質(zhì)、高效的醫(yī)療服務(wù)。

（三）基層醫(yī)院就近收治患者難以落實

醫(yī)共體內(nèi)部整體服務(wù)水平較低以及對村民外出就醫(yī)缺乏有效約束手段，導(dǎo)致基層醫(yī)院就近收治患者難以落實。以定遠縣為例，醫(yī)共體內(nèi)牽頭單位在腫瘤、心腦血管、兒科等專科上患者轉(zhuǎn)診率較高，且下設(shè)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及村衛(wèi)生室的設(shè)備、人才存在短板，難以承接上級醫(yī)院轉(zhuǎn)診患者。另外，農(nóng)村居民外出就醫(yī)隨意性強，缺乏有效約束手段，如鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院收治的病種，不同程度存在被醫(yī)共體牽頭單位收治的情況，雙向轉(zhuǎn)診機制難以奏效。

（四）醫(yī)共體醫(yī)保資金包干使用沒有落實

雖然醫(yī)保資金是分機構(gòu)包干，但包干使用方式未得到落實。以定遠縣為例，市縣醫(yī)保部門為考慮醫(yī)保資金安全，對縣內(nèi)各醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保支付總額分別進行了限定。但是，縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療機構(gòu)近年來業(yè)務(wù)均處于上升期，報銷比例較大，導(dǎo)致鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院每月實際醫(yī)保發(fā)生額超出預(yù)算額1倍左右，限定的總額限制著鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的發(fā)展。醫(yī)共體中心藥房統(tǒng)一縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)藥品目錄后，慢病報銷占用醫(yī)保限額，而鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院本就預(yù)算不足，導(dǎo)致其不愿購進群眾所需的慢病藥品，甚至不愿接受群眾住院就醫(yī)，客觀上導(dǎo)致群眾就醫(yī)不方便，使得分級診療、雙向轉(zhuǎn)診工作難以落實。

（五）基層醫(yī)療人才隊伍建設(shè)亟待加強

截至2020年底，定遠縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院編制871名，實有719名，缺編率為17.45%。特別是偏遠鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，醫(yī)務(wù)人員一般在10人左右，工資待遇低、工作壓力大、招引難度大、留住人才難，醫(yī)務(wù)人員辭職較為普遍，尤其缺乏高職稱、高學(xué)歷、高水平的醫(yī)務(wù)人員。同時，缺乏專業(yè)衛(wèi)生管理人才，縣衛(wèi)健委現(xiàn)有人員基本上沒有醫(yī)學(xué)背景，對醫(yī)療、醫(yī)改規(guī)律認識不到位，在醫(yī)防融合、現(xiàn)代醫(yī)院管理制度建立等方面存在不足。

三、加強緊密型縣域醫(yī)共體建設(shè)的路徑

隨著經(jīng)濟社會的發(fā)展，人民群眾對身體健康更加重視，對優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)的需求更加多元化。只有深入推動縣域醫(yī)療資源縱向整合、上下貫通，解決好群眾看病難、看病遠、看病貴等突出問題，才能讓基層老百姓享有與縣域經(jīng)濟社會發(fā)展同步且更高水平、更加優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。

（一）突出完善制度，建強緊密連接型醫(yī)共體

醫(yī)共體牽頭單位應(yīng)抽調(diào)專人成立專班，針對當(dāng)前醫(yī)共體運行過程中出現(xiàn)的問題進行研究，加強頂層設(shè)計，健全完善各項規(guī)章制度，確保醫(yī)共體成員單位順暢、穩(wěn)定運行。具體而言，應(yīng)完善利益共享共擔(dān)機制，將醫(yī)保基金和公共衛(wèi)生服務(wù)資金打包支付，做到結(jié)余和超支部分合理分擔(dān)（分配）、自主使用。另外，應(yīng)明確縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療機構(gòu)的管理權(quán)限，提高各級醫(yī)療機構(gòu)的積極性，促進醫(yī)共體統(tǒng)一運營和自主發(fā)展。

（二）突出宣傳引導(dǎo)，促進群眾健康和諧生活

黨的二十大報告指出，要“促進優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源擴容和區(qū)域均衡布局，堅持預(yù)防為主……倡導(dǎo)文明健康生活方式”［5］。縣域醫(yī)共體要重視宣傳引導(dǎo)的重要作用，激發(fā)群眾對分級診療的認同感，增強內(nèi)生動力。通過電視、廣播、報紙及“兩微一端一抖”等平臺，采取群眾喜聞樂見的宣傳方式，廣泛宣傳家庭醫(yī)生簽約、分級診療制度等配套政策，引導(dǎo)群眾更新生活觀念，倡導(dǎo)健康生活方式，培養(yǎng)定期體檢身體的習(xí)慣。鼓勵有條件的城鄉(xiāng)居民購買健康商業(yè)保險，提高其風(fēng)險抵御能力。引導(dǎo)群眾自覺形成有序問診就醫(yī)、關(guān)注自身健康的良好習(xí)慣，促進群眾和諧健康生活。

（三）突出均衡布局，引導(dǎo)群眾有序就近就醫(yī)

基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)承擔(dān)著醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)“守門人”和提供基本公共衛(wèi)生健康服務(wù)的職責(zé)。只有提升服務(wù)能力，才能把更多的病人留在基層。首先，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)要提高診療水平，它是吸引群眾有序就醫(yī)的關(guān)鍵。其次，加大宣傳力度，讓群眾了解當(dāng)?shù)蒯t(yī)共體內(nèi)各級醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療水準(zhǔn)和專業(yè)特色，使其愿意到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院看病。最后，加強醫(yī)保報銷等相關(guān)優(yōu)惠政策的宣傳，將有序就醫(yī)、就近就醫(yī)宣傳到位，在群眾中樹立起在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院同樣可以看好病的觀念，從而促進區(qū)域內(nèi)就診率的進一步提升。

（四）突出風(fēng)險管控，維護醫(yī)保基金運行安全

在城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保個人賬戶統(tǒng)籌方面，應(yīng)依據(jù)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2021〕14號），在改進個人賬戶計入辦法的基礎(chǔ)之上，探索逐步降低個人賬戶比例，甚至取消個人賬戶，從而降低基金運行風(fēng)險。應(yīng)嚴格規(guī)范個人賬戶使用范圍，全面推行個人賬戶家庭共濟，提高基金使用效率。出臺參保居民在不同級別醫(yī)療機構(gòu)就診的醫(yī)保報銷政策，應(yīng)適當(dāng)向鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院傾斜。對部分醫(yī)療服務(wù)價格實行動態(tài)調(diào)整，例如將取消藥品耗材造成損失的收入通過醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整進行彌補，理順醫(yī)療服務(wù)比價體系。在農(nóng)村地區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦管理服務(wù)和監(jiān)督管理方面，應(yīng)探索將村級醫(yī)保服務(wù)納入農(nóng)村網(wǎng)格化服務(wù)管理。加強對重點指標(biāo)的考核，圍繞醫(yī)共體內(nèi)就診率、次均費用、可報銷費用占比、實際補償比、單病種付費執(zhí)行率、雙向轉(zhuǎn)診環(huán)節(jié)和群眾滿意度等重點指標(biāo)，制定完善相應(yīng)的考核獎懲制度，確保醫(yī)保基金安全高效。最后還應(yīng)加大對騙保套保等違法違規(guī)行為打擊力度，發(fā)現(xiàn)一例徹查一例，形成強大震懾。

（五）突出人才培養(yǎng)，創(chuàng)新醫(yī)務(wù)人員編制管理

深化公立醫(yī)院編制人事制度改革，在縣級公立醫(yī)院建立能進能出、能上能下的靈活用人機制，擴大醫(yī)院的用人自主權(quán)，有效解決縣級公立醫(yī)院醫(yī)療衛(wèi)生人才引進難、留住難的問題。建議采用先引進、后報批編制的方式，為縣級公立醫(yī)院招聘急需緊缺醫(yī)學(xué)人才開辟綠色通道。同時，強化縣級以上醫(yī)療機構(gòu)對鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村兩級醫(yī)務(wù)人員的培養(yǎng)和技術(shù)指導(dǎo)，尤其在人才的調(diào)配使用和探索組建區(qū)域內(nèi)醫(yī)療聯(lián)合體過程中，要堅決防止虹吸鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療機構(gòu)的骨干人才［6］。

四、結(jié)語

習(xí)近平總書記指出：“要促進優(yōu)質(zhì)資源擴容和區(qū)域均衡布局”“深化以公益性為導(dǎo)向的公立醫(yī)院改革”［7］。現(xiàn)階段緊密型縣域醫(yī)共體建設(shè)雖然取得了一定成效，但客觀問題仍然存在。面對利益導(dǎo)向體制機制不夠健全、基層醫(yī)療資源總量較小、基層醫(yī)院就近收治患者困難、醫(yī)共體醫(yī)保資金包干使用流于形式、人才隊伍短缺等問題，應(yīng)從落實醫(yī)療資源均衡布局入手，提升縣域醫(yī)療服務(wù)體系的整體效能。

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作者簡介：費金玉（1992—），女，漢族，安徽淮南人，單位為中共定遠縣委黨校，研究方向為醫(yī)事法學(xué)。

諸凱（1993—），男，漢族，安徽定遠人，定遠縣總醫(yī)院主治醫(yī)師，研究方向為心內(nèi)科。

朱曉玥（1992—），女，漢族，安徽定遠人，博士研究生，單位為上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第六人民醫(yī)院，研究方向為慢性病流行病學(xué)。

（責(zé)任編輯：馮小衛(wèi)）